PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

DI UNIT RAWAT INAP RUMAH SAKIT JIWA

RUANG RAWAT: TANGGAL DIRAWAT:

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Tn. R (L/P) Tgl. Pengk. : 1 Juli 2021
Umur : 31 Tahun No. RM : 070707
Alamat : Kutablang Pendidikan : SMP
Agama : Islam Pekerjaan : Buruh Di
Pasar
Status : Duda Sumber Data : Sekunder
Marital : Cerai Mati

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Ny. L Pekerjaan : Petani
Umur : 31 Pendidikan : SMA
Alamat : Bireuen Hub dgn klien: Saudara kandung (Kakak)

II. ALASAN MASUK

a. Data Pada saat masuk RS
Pasien datang ke rumah sakit jiwa bersama keluarganya dimna ada adik
dan abangnya, pasien terlihat berantakan dan pasien juga tampak agresif
dan pasien juga tampak tidak peduli dengan keadaan sekitarnya, baik itu
dari segi lingkungan keluarga , lingkungan masyarakat serta pasien tidak
peduli sama dirinya sendiri.
b. Data pada saat dikaji
Ketika mengkaji pasien tampak kotor, badan pasien taanpak berbau,
pakaian yang di pakai tidak sesuai, mulut pasien juga berbau, gigi pasien
kotor dan kuku panjang.
Masalah Keperawatan : DPD ( defisit perawatan diri)
 III. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?
[ ] Ya [ ] Tidak
2. Pengobatan sebelumnya:
[ ] Berhasil [ ] Kurang berhasil [ ] Tidak Berhasil
3. Pelaku Korban Saksi
Aniaya fisik ___ th ___ th ___ th
Aniaya seksual ___ th ___ th ___ th
Penolakan ___ th ___ th ___ th
Kekerasan dalam keluarga ___ th ___ th ___ th
Tindakan criminal ___ th ___ th ___ th
Jelaskan no. 1, 2, 3 :-
Masalah keperawatan :-
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa?
[ ] Ya [ ] Tidak
Hubungan keluarga :-
Gejala :-
Riwayat pengobatan/perawatan :-
Masalah keperawatan :-

5. Adakah pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan?

(perceraian/perpisahan/konflik dsb?)
Pasien Mengalami Musibah Atas Keluarganya , Musibah Tersebut
merupakan ditinggal meninggal sama istrinya yang paling dia sayang.
Pasien merasa tidakikhlas di tinggal pergi sama istrinya tersebut.
Masalah keperawatan :-

IV. PERSEPSI DAN HARAPAN KLIEN

1. PERSEPSI KLIEN ATAS MASALAHNYA
Setelah pasien dirawat dirumah sakit jiwa, harapan pasien itu bisa lebih
perhatian kepada diri sendiri.
 3. HARAPAN KLIEN SEHUBUNGAN DENGAN PEMECAHAN
MASALAH
Pasien bisa mengikuti kegiatan positif di rumah sakit jiwa. Pasien juga
berharap bisa mengikuti peraturan di rumah sakit jiwa untuk kebaikan
diripasien kedepannya.

V. MEKANISME KOPING
Adaptif Maladaptif
[ ] Bicara dengan orang lain [ ] Minum alkohol
[ ] Mampu menyelesaikan masalah [ ] Reaksi lambat/berlebih
[ ] Teknik relokasi [ ] Bekerja berlebihan
[ ] Aktivitas konstruktif [ ] Menghindar
[ ] Olah raga [ ] Mencederai diri
[ ] Lainnya [ ] Lainnya
Jelaskan : _________________________________________

Masalah keperawatan : _________________________________________

VI. PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda vital TD: 130/80mmHg N: 89 S:37ºC P: 20X/I
2. Ukur TB: 168 BB: 51 [ ] Naik [ ] Turun
3. Keluhan fisik [ ] Ya [ ] Tidak

Jelaskan : Pemeriksaan fisik yang dilakukan pada pasien Tn.

R dimulai dari Tanda-tanda vital klien semua terlihat dalam batas normal.
Masalah keperawatan : setelah pemeriksaat fisik dilakukan pasien tidak
mengalami masalah keperawatan.
VII. KELUARGA
1. GENOGRAM (tiga Generasi)

Keterangan :

istri meninggal Laki-Laki

: Suami Atau Pasien Yang Meninggal

: Perempuan

Penjelasan Gambar Genogram : Pasien merupakan anak yang terakhir

atau yang ke 3 dari 3 bersaudara, sedang kan istri pasien sudah meninggal. Istri
pasien merupakan anak satu satunya dari keluarganya. Setelah istri pasien
pasien tinggal bersama ibu dan saudara kandungnya yang lain yaitu kakak dan
abg pasien. Pasien juga memiliki 3 orang anak. 2 laki laki dan 1 perempuan

Masalah Keperawatan : _______________________________

 2. SISTEM KOMUNIKASI
Selama dirumah pasien masih mampu berkomunikasi dengan anggota
keluarga yang ada dirumah.
3. POLA ASUH KELUARGA
Pasien tinggal bersama keluarganya yaitu ibu kandungnya , kakak
berserta anak-anaknya
4. POLA PENGAMBILAN KEPUTUSAN
Setelah istri dari pasien ini meninggal, pengambilan keputusan itu di
ambil alih oleh keluarganya yaitu terutama kepada ibuknya berserta
saudara kandungnya.

IX. PSIKOSOSIAL

1. KONSEP DIRI
a. Citra tubuh : Pasien mengatakan tidak
menyukai bagian tubuhnya seperti
mukanya, hidung, dan matanya.
b. Identitas : Pasien mengatakan dirinya
seorang laki-laki
c. Peran diri : Pasien mengatakan dirinya
seorang ayah
d. Ideal diri : Pasien mengatakan ingin
segera keluar dari RS
e. Harga diri : Pasien mengatakan sering
dikucilkan dan dimarahi orang sekitar
{ masyarakat]
Masalah keperawatan : Harga Diri Rendah (HDR)

2. HUBUNGAN SOSIAL
a. Orang yang berarti : Klien orang yang berarti saat ini adalah
anaknya
 b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat:
Klien mengatakan pernah ikut serta dalam
kegiatan masyarakat seperti gotong royong
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:
Klien mengatakan tidak memiliki masalah
saat berkomunikasi dengan org lain

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah kepawatan

3. PENDIDIKAN DAN PEKERJAAN

Pasien tersebut sebelumnnya kerja sebagai buruh dipasar.
4. GAYA HIDUP
Pasien hidup sederhana seperti masyarakat umumnya
5. BUDAYA
_

6. SPIRITUAL
a. Nilai dan keyakinan
Paseien mengatakan menganut agama Islam

b. Kegiatan ibadah
Pasien mengatakan selama dirawat di rumah sakit jiwa, pasien
berdo’a dan ikut acara keagamaan.
Masalah keperawatan :-

X. STATUS MENTAL
1. Penampilan
[ ] Tidak rapi [ ] Penggunaan pakaian [ ] Cara berpakaian
tidak sesuai tidakseperti biasa
Jelaskan : pasien berpenampilan kotor, pasien juga bau
tubuh yang gak enak serta mulut dan gigi pasien
kotor dan kuku pasien juga kotor.
Masalah keperawatan : defisit perawatan diri

2. Pembicaraan
[ ] Cepat [ ] Keras [ ] Gagap [ ] Inkoheren
[ ] Apatis [ ] Lambat [ ] Membisu [ ] Tidak mampu
memulai pembicaraan
Jelaskan : Pasien merasa acuh tidak acuh
Masalah keperawatan : Gangguan depresi

3. Aktivitas motorik
[ ] Lesu [ ] Tegang [ ] Gelisah [ ] Agitasi
[ ] Tik [ ] Grimasen [ ] Tremor [ ] Kompulsif
Jelaskan : _________________________________________
Masalah keperawatan :
_________________________________________

4. Alam perasaan
[ ] Sedih [ ] Ketakutan [ ] Putus asa
[ ] Khawatir [ ] Gembira berlebihan
Jelaskan : _________________________________________
Masalah keperawatan :
_________________________________________

5. Afek
[ ] Datar [ ] Tumpul [ ] Labil [ ] Tidak sesuai
Jelaskan : _________________________________________
Masalah keperawatan :
_________________________________________

6. Interaksi selama wawancara

[ ] Bermusuhan [ ] Tidak kooperatif [ ] Mudah tersinggung
 [ ] Kontak mata kurang [ ] Defensif [ ] Curiga
Jelaskan : pasien tampak tidak bisa berkonsentrasi
Masalah keperawatan : Gangguan Sensori Persepsi

7. Persepsi
Halusinasi
[ ] Pendengaran [ ] Penglihatan [ ] Perabaan
[ ] Pengecapan [ ] Penghidup
Jelaskan : _________________________________________
Masalah keperawatan :
_________________________________________

8. Proses pikir
[ ] Sirkumstansial [ ] Tangensial [ ] Kehilangan asosiasi
[ ] Flight of ideas [ ] Blocking [ ] Perseverasi
Jelaskan : _________________________________________
Masalah keperawatan :
_________________________________________

9. Isi pikir
[ ] Obsesi [ ] Fobia [ ] Hipokondria
[ ] Depersonalisasi [ ] Ide terkait [ ] Pikiran magis
Waham
[ ] Agama [ ] Somatik [ ] Kebesaran [ ] Curiga
[ ] Nihilistik [ ] Sisip pikir [ ] Siar pikir [ ] Kontrol piker
Jelaskan : _________________________________________
Masalah keperawatan :
_________________________________________

10. Tingkat kesadaran

[ ] Bingung [ ] Sedasi [ ] Stupor
[ ] Disorientasi tmpt [ ] Disorientasi wkt [ ] Disorientasi org
Jelaskan : _________________________________________
Masalah keperawatan :
_________________________________________

11. Memori
 [ ] Gangguan daya ingat jangka [ ] Gangguan daya ingat jangka
panjang pendek
[ ] Gangguan daya ingat saat ini [ ] Konfabulasi
Jelaskan : kondisi dimana pasien lupa apa yang pasien dengar ,
pasien lihat, ataupun yang dilakukan beberapa saat yang lalu.
Masalah keperawatan : Psikososial

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

[ ] Mudah beralih [ ] Tidak mampu [ ] Tidak mampu
berkonsentrasi berhitung sederhana
Jelaskan : _________________________________________
Masalah keperawatan :
_________________________________________

13. Kemampuan penilaian

[ ] Gangguan ringan [ ] Gangguan bermakna
Jelaskan : hal tersebut terjadi dikarnakan pasien tersebut mngalami
depresi yang tidak terlalu berat yang di tandai oleh gejala seperti murung,
tidak bersemangat atau panik.
Masalah keperawatan :
_________________________________________
14. Daya tilik diri
[ ] Mengingkari penyakit yang [ ] Menyalahkan hal-hal diluar
diderita dirinya
Jelaskan : Tidak Menyadari Gejala Penyakit ( Perubahan Fisik,
Emosi ) Pada Dirinya Dan Merasa Tidak Perlu Pertolongan.
Masalah keperawatan :
_________________________________________

XI. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan

Makanan [ ] Ya [ ] Tidak
Keamanan [ ] Ya [ ] Tidak
 Perawatan kesehatan [ ] Ya [ ] Tidak
Pakaian [ ] Ya [ ] Tidak
Transportasi [ ] Ya [ ] Tidak
Tempat tinggal [ ] Ya [ ] Tidak
Keuangan [ ] Ya [ ] Tidak
Jelaskan : observasi kemampuan pasien dalam
menyiapkan dan membersihkan alat makan itu sangat kurang.
Masalah keperawatan : _____________________________

2. Kegiatan hidup sehari-hari

A. Perawatan diri
a. Makan [ ] Bantuan minimal [ ] Bantuan total
b. BAB/BAK [ ] Bantuan minimal [ ] Bantuan total
c. Mandi [ ] Bantuan minimal [ ] Bantuan total
Berpakaian [ ] Bantuan minimal[ ] Bantuan total
Jelaskan : hampir semua yang dilakukan
pasien itu butuh bantuan keluarga ataupun perawat.
Masalah keperawatan : Defisit Perawatan Diri
B. Nutrisi
Apakah anda puas dengan pola makan anda [ ] Ya [ ] Tidak
Apakah anda memisahkan diri saat makan [ ] Ya [ ] Tidak
Frekuensi makan sehari 3x sehari
Nafsu makan :
[ ] meningkat [ ] menurun [ ] berlebihan [ ] sedikit-sedikit
Berat badan : 51kg : [ ] meningkat [ ] menurun
Jelaskan : _____________________________
Masalah keperawatan : _____________________________
C. Tidur
Apakah ada gangguan tidur :
[ ] Sulit untuk tidur [ ] Bangun terlalu pagi [ ] Sonambulisme
 [ ] Terbangun saat tidur [ ] Gelisah saat tidur
Apakah anda merasa segar saat bangun tidur : ________________
Adakah kebiasaan tidur siang : ____________________________
Tidur siang, lama : ____________ s/d __________________
Tidur malam, lama : ____________ s/d __________________
Aktivitas sebelum/sesudah tidur : ___________ s/d _____________
Jelaskan : ___________________________
Masalah keperawatan : ___________________________
3. Kemampuan klien dalam :
Mengantisipasi kebutuhan sendiri [ ] Ya [ ] Tidak
Membuat keputusan berdasaran keinginan sendiri [ ] Ya [ ] Tidak
Mengatur penggunaan obat [ ] Ya [ ] Tidak
Melakuakan pemeriksaan kesehatan [ ] Ya [ ] Tidak
Jelaskan : ___________________________________
Masalah Keperawatan : ___________________________________
4. Aktivitas di dalam rumah
a.Menyajikan makanan [ ] Ya [ ] Tidak
b.Merapihkan rumah [ ] Ya [ ] Tidak
c. Mencuci pakaian [ ] Ya [ ] Tidak
Jelaskan :
______________________________________
Masalah Keperawatan :
______________________________________
5. Aktivitas di luar rumah
a.Belanja keperluan sehari-hari [ ] Ya [ ] Tidak
b.Aktivitas lain diluar rumah [ ] Ya [ ] Tidak
Jelaskan : ___________________________________
Masalah Keperawatan : ___________________________________
6. Klien memiliki sistem pendukung
Keluarga : ya (keluarga dan anak ) tidak_________________
Terapis : ya______________________ tidak _________________
 Teman sejawat : ya________________ tidak_________________
Kelompok social : ya________________ tidak_________________
Jelaskan : keluarga dan anak
Masalah keperawatan : ___________________________________

XII. KURANG PENGETAHUAN TENTANG

[ ] Penyakit jiwa [ ] Sistem pendukung
[ ] Faktor presipitasi [ ] Penyakit fisik
[ ] Koping [ ] Obat-obatan
[ ] Lainnya: __________________________________________________
Jelaskan : ___________________________________
Masalah keperawatan : ___________________________________

XIII. ASPEK MEDIK

Diagnosa Medik : Defisit Perawatan Diri
Terapi Medik : Resperidon 2x1 Dan Depakote 1x1

XIV. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Penurunan kemampuan dan motivasi merawat diri
2. Defisit perawatan diri

XV. ANALISA DATA

No Data Masalah Keperawatan

DS : pasien mengatakan tidak mau
1 Penurunan kemampuan
mengenakan pakaian yang sesuai, tidak dan motivasi merawat
mau membersihkan sisa BAB nya. diri

DO :
1. Klien tidak mau memakai pakaian yang
sudah diberikan RS.
2. Penampilan klien tampak kotor, bau,
 gigi kotor, kuku panjang dan kotor.
3. Tampak feses yang berantakan dicelana
klien
4. Tercium bau yang tidak sedap.
DS : pasien mengatakan tidak mau
2 Defisit perawatan diri
mandi,tidak mau gosok gigi,tidak mau
memotong kuku,tidak mau membaca doa
sebelum atau sesudah makan

DO :
1. badan bau,gigi kotor,pakaian
berantakan,rambut dan kulit kotor,kuku
panjang dan kotor,mulut bau,penampilan
tidak rapih.
2. Klien tidak mencuci tangan sebelum
dan sesudah makan.
XVI. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Penurunan Kemampuan Dan Motivasi Merawat Diri
2. Defisit Perawatan Diri
 PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN
FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Setiap melakukan pengkajian, tulis tempat klien dirawat dan tanggal dirawat.
I. IDENTITAS
1. Perawat yang merawat klien melakukan perkenalan dan kontrak dengan
klien tentang: nama perawat, nama klien, panggilan perawat, panggilan
klien, tujuan, waktu, tempat pertemuan, topik yang akan dibicarakan.
2. Usia dan No. RM  lihat RM.
3. Mahasiswa menuliskan sumber data yang didapat.

II. ALASAN MASUK

Tanyakan kepada klien/keluarga:
1. Apa yang menyebabkan klien/keluarga datang ke rumah sakit saat ini?
2. Apa yang sudah dilakukan oleh keluarga mengatasi masalah ini?
3. Bagaimana hasilnya?

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Tanyakan kepada klien/keluarga apakah klien pernah mengalami
gangguan jiwa di masa lalu, bila ya beri tanda √ pada kotak ya, dan bila
tidak beri tanda √ pada kotak tidak.
2. Apabila pada point 1 ya, maka tanyakan bagaimana hasil pengobatan
sebelumnya, apabila dia dapat beradaptasi di masyarakat maka beri
tanda √ pada kotak berhasil; apabila dia dapat beradaptasi tapi masih
ada gejala-gejala sisa maka beri tanda √ pada kotak kurang berhasil;
apabila tidak ada kemajuan atau gejala-gejala bertambah atau menetap
maka beri tanda √ pada kotak tidak berhasil.
3. Tanyakan pada klien apakah klien pernah melakukan dan atau
mengalami dan atau menyaksikan penganiayaan fisik, seksual,
 penolakan dari lingkungan, kekerasan dalam keluarga dan tindakan
kriminal, isikan usia klien saat kejadian.
a. Beri penjelasan secara singkat dan jelas tentang kejadian yang
dialami klien terkait no, 1, 2, 3.
b. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
4. Tanyakan pada klien/keluarga apakah ada anggota keluarga lainnya
yang mengalami gangguan jiwa; jika ada beri tanda √ pada kotak ya;
dan jika tidak beri tanda √ pada kotak tidak. Apabila ada anggota
keluarga lain yang mengalami gangguan jiwa, maka tanyakan
bagaimana hubungan klien dengan anggota keluarga tersebut. Tanyakan
apa gejala yang dialami serta riwayat pengobatan dan perawatan yang
pernah diberikan pada anggota keluarga tersebut.
5. Tanyakan kepada klien/keluarga tentang pengalaman yang tidak
menyenangkan (kegagalan, kehilangan/perpisahan/kematian, trauma
selama tumbuh kembang) yang pernah dialami klien pada masa lalu.

IV. FAKTOR PRESIPITASI

Kaji faktor pencetus atau kejadian terakhir yang dialami klien sebelum
terjadinya gangguan jiwa atau sebelum kambuhnya penyakit klien

V. PERSEPSI DAN HARAPAN KLIEN/KELUARGA

1. Persepsi klien atas masalahnya
a. Tanyakan bagaimana klien memandang dirinya atas
masalah sehubungan dengan penyakitnya
2. Persepsi keluarga atas masalahnya
Tanyakan apa pendapat keluarga tentang penyakit yang diderita
3. Harapan klien sehubungan dengan pemecahan masalah
a. Tanyakan apa harapan klien terhadap perawatan di rumah
sakit
b. Apa harapan klien kalau sudah kembali ke rumah
4. Harapan keluarga sehubungan dengan pemecahan masalah
 a. Tanyakan apa harapan klg terhadap perawatan klien di rumah sakit
b. Tanyakan juga apa harapan keluarga pada klien seandainya klien
sudah sembuh

VI. MEKANISME KOPING

1. Tanyakan apa yang dilakukan klien ketika menghadapi
suatu masalah, apa yang dilakukan kalau merasa sedih atau marah atau
tersinggung
2. Bagaimana perasaan klien setelah melakukan koping
tersebut

VII. FISIK
Pengkajian fisik difokuskan pada sistem dan fungsi organ:
1. Ukur dan observasi tanda-tanda vital: tekanan darah, nadi, suhu dan
pernapasan klien.
2. Ukur tinggi badan dan berat badan klien.
3. Tanyakan apakah berat badan naik atau turun dan tanda √ sesuai hasil.
4. Tanyakan kepada kilen/keluarga, apakah ada keluhan fisik yang
dirasakan oleh klien; bila ada beri tanda √ pada kotak ya dan bila tidak
beri tanda √ pada kotak tidak.
5. Kaji lebih lanjut sistem dan fungsi organ dan jelaskan sesuai dengan
keluhan yang ada.
6. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data yang ada.

VIII. KELUARGA
1. Genogram
Buatlah genogram minimal tiga generasi yang dapat menggambarkan
klien dengan keluarga.

20
 = Perempuan

= Laki-laki

x x = Meninggal

=Orang yang
tinggal serumah

2 20 = Umur Klien
0

= Orang yang
dekat

= Klien

=Cerai / putus
hubungan

2. Jelaskan masalah yang terkait dengan komunikasi, pengambilan

keputusan dan pola asuh.
3. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data yang ada.

IX. PSIKOSOSIAL
1. Konsep diri
a. Gambaran diri/Citra diri
 Tanyakan persepsi klien tentang tubuhnya, bagian tubuh yang
disukai dan tidak disukai.
b. Identitas diri, tanyakan tentang:
  Status dan posisi klien sebelum dirawat.
 Kepuasan klien terhadap status dan posisinya (sekolah, tempat
kerja, kelompok).
 Kepuasan klien sebagai laki-laki/perempuan.
c. Peran, tanyakan:
 Tugas/peran yang diemban dalam keluarga/kelompok/
masyarakat.
 Kemampuan klien dalam melaksanakan tugas/peran tersebut.
d. Ideal diri, tanyakan:
 Harapan klien terhadap tubuh, posisi, status, tugas/peran.
 Harapan klien terhadap lingkungan (keluarga, sekolah, tempat
kerja, masyarakat)
 Harapan klien terhadap penyakitnya.
e. Harga diri, tanyakan:
 Hubungan klien dengan orang lain sesuai dengan kondisi no.
2a, b, c, d.
 Penilaian/penghargaan orang lain terhadap diri dan
kehidupannya.
f. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

2. Hubungan sosial
a. Tanyakan pada klien siapa orang yang berarti dalam kehidupannya,
tempat mengadu, tempat bicara, minta bantuan atau dukungan.
b. Tanyakan pada klien tentang kelompok apa saja yang diikuti dalam
masyarakat.
c. Tanyakan pada klien sejauh mana ia terlibat dalam kelompok di
masyarakat.
d. Masalah keperawatan ditulis sesuai data.
3. Pendidikan dan pekerjaan
4. Gaya Hidup
 Tanyakan bagaimana kebiasaan hidup klien sebelum dan sesudah sakit

5. Budaya
Tanyakan latar belakang budaya klien, apakah ada konflik dalam
dirinya sehubungan dengan budayanya itu dalam menghadapi masalah
atau tantangan di lingkungannya
6. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan, tanyakan tentang:
 Pandangan dan keyakinan terhadap gangguan jiwa sesuai
dengan norma budaya dan agama yang dianut.
 Pandangan masyarakat setempat tentang gangguan jiwa.
b. Kegiatan ibadah, tanyakan tentang:
 Kegiatan ibadah di rumah secara individu dan kelompok.
 Pandangan klien/keluarga tentang kegiatan ibadah.
c. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

X. STATUS MENTAL
Beri tanda √ pada kotak yang sesuai dengan keadaan klien, boleh lebih dari
satu.
1. Penampilan
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat/keluarga.
a. Penampilan tidak rapih jika dari ujung rambut sampai ujung kaki
ada yang tidak rapih. Misalnya: rambut acak-acakan, kancing baju
tidak tepat, resleting tidak dikunci, baju terbalik, baju tidak diganti-
ganti.
b. Penggunaan pakaian tidak sesuai. Misalnya: pakaian dalam dipakai
diluar baju.
c. Cara berpakaian tidak seperti biasanya, jika penggunaan pakaian
tidak tepat (waktu, tempat, identitas, situasi/kondisi).
d. Jelaskan hal-hal yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak
tercantum.
 e. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
2. Pembicaraan
a. Amati pembicaraan yang ditemukan pada klien, apakah cepat,
keras, gagap, membisu, apatis dan atau lambat.
b. Bila pembicaraan berpindah-pindah dari satu kalimat ke kalimat
lain yang tak ada kaitannya beri tanda √ pada kotak inkoheren.
c. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum.
d. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
3. Aktivitas motorik
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat/keluarga.
a. Lesu, tegang, gelisah sudah jelas.
b. Agitasi = gerakan motorik yang menunjukkan kegelisakan.
c. Tik = gerakan-gerakan kecil pada otot muka yang tidak terkontrol.
d. Grimasen = gerakan otot muka yang berubah-ubah dan tidak dapat
dikontrol oleh klien.
e. Tremor = jari-jari yang tampak gemetar ketika klien menjulurkan
tangan dan merentangkan jari-jari.
f. Kompulsif = kegiatan yang dilakukan berulang-ulang, seperti
berulang kali mencuci tangan, mencuci muka, mandi, mengeringkan
tangan dan sebagainya.
g. Jelaskan aktivitas yang ditampilan klien dan kondisi lain yang tidak
tercantum.
h. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
4. Alam perasaan
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat/keluarga.
a. Sedih, putus asa, gembira yang berlebihan sudah jelas.
b. Ketakutan = objek yang ditakuti sudah jelas.
c. Khawatir = objeknya belum jelas.
d. Jelaskan kondisi klien yang tidak tercantum.
e. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
5. Afek
 Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat dan keluarga.
a. Datar = tidak ada perubahan roman muka pada saat ada stimulus
yang menyenangkan atau menyedihkan.
b. Tumpul = hanya beraksi bila ada stimulus emosi yang kuat.
c. Labil = emosi yang cepat berubah-ubah.
d. Tidak sesuai = emosi yang tidak sesuai atau bertentangan dengan
stimulus yang ada.
e. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum.
f. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
6. Interaksi selama wawancara
Data ini didapatkan melalui hasil wawancara dan observasi perawat dan
keluarga.
a. Bermusuhan, tidak kooperatif, mudah tersinggung sudah jelas.
b. Kontak mata kurang = tidak mau menatap lawan bicara.
c. Defensif = selalu berusaha mempertahankan pendapat dan
kebenaran dirinya.
d. Curiga = menunjukkan sikap/perasaan tidak percaya pada orang
lain.
e. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum.
f. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
7. Persepsi
a. Jenis-jenis halusinasi sudah jelas, kecuali penghidu sama dengan
penciuman.
b. Jelaskan isi halusinasi, frekuensi gejala yang tampak pada saat klien
berhalusinasi.
c. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
8. Proses pikir
Data ini didapatkan melalui observasi pada saat wawancara.
a. Sirkumstansial = pembicaraan yang berbelit-belit tapi sampai pada
tujuan.
 b. Tangensial = pembicaraan yang berbelit-belit tapi tidak sampai pada
tujuan.
c. Kehilangan asosiasi = pembicaraan tak ada hubungan antara satu
kalimat dengan kalimat lainny, dan klien tidak menyadarinya.
d. Flight of ideas = pembicaraan yang meloncat dari satu topik ke
topik lainnya, masih ada hubungan yang tidak logis dan tidak
sampai pada tujuan.
e. Blocking = pembicaraan terhenti tiba-tiba tanpa gangguan eksternal
kemudian dilanjutkan kembali.
f. Perseverasi = pembicaraan yang diulang berkali-kali.
g. Jelaskan yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara.
h. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

9. Isi pikir
Data ini didapatkan melalui wawancara.
a. Obsesi = pikiran yang selalu muncul walaupun klien berusaha
menghilangkannya.
b. Phobia = ketakutan yang patologis/tidak logis terhadap objek/situasi
tertentu.
c. Hipokondria = keyakinan terhadap adanya gangguan organ dalam
tubuh yang sebenarnya tidak ada.
d. Depersonalisasi = perasaan klien yang asing terhadap diri sendiri,
orang lain, atau lingkungan.
e. Ide yang terkait = keyakinan klien terhadap kejadian yang terjadi di
lingkungan yang bermakna dan terkait pada dirinya.
f. Pikiran magis = keyakinan klien tentang kemampuannya melakukan
hal-hal yang mustahil/diluar kemampuannya.
g. Waham
 Agama = keyakinan klien terhadap suatu agama secara
berlebihan dan diucapkan secara berulang tetapi tidak sesuai
dengan kenyataan.
  Somatik = klien mempunyai keyakinan tentang tubuhnya dan
dikatakan secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan.
 Kebesaran = klien mempunyai keyakinan yang berlebihan
terhadap kemampuannya yang disampaikan secara berulang
yang tidak sesuai dengan kenyataan.
 Curiga = klien mempunyai keyakinan bahwa ada seseorang atau
kelompok yang berusaha merugikan atau mencederai dirinya
yang disampaikan secara berulang dan tidak sesuai dengan
kenyataan.
 Nihilistik = klien yakin bahwa dirinya sudah tidak ada di
dunia/meninggal yang dinyatakan secara berulang yang tidak
sesuai dengan kenyataan.
Waham yang bizar
 Sisip pikir = klien yakin ada ide, pikiran orang lain yang
disisipkan di dalam pikiran yang disampaikan secara berulang
dan tidak sesuai dengan kenyataan.
 Siar pikir = klien yakin bahwa orang lain mengetahui apa yang
dia pikirkan walaupun dia tidak menyatakan kepada orang
tersebut yang dinyatakan secara berulang dan tidak sesuai
dengan kenyataan.
 Kontrol pikir = klien yakin pikirannya dikontrol oleh kekuatan
dari luar.
h. Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara.
i. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
10. Tingkat kesadaran
Data tentang bingung dan sedasi diperoleh melalui wawancara dan
observasi; stupor diperoleh melalui observasi; orientasi klien (waktu,
tempat, orang) diperoleh melalui wawancara.
a. Bingung = tampak bingung dan kacau.
b. Sedasi = mengatakan merasa melayang-layang antara sadar/tidak
sadar.
 c. Stupor = gangguan motorik seperti kekakuan, gerakan-gerakan yang
diulang, anggota tubuh klien dapat diletakkan dalam sikap
canggung dan dipertahankan klien, tapi klien mengerti semua yang
terjadi dalam lingkungan.
d. Orientasi waktu, tempat dan orang jelas.
e. Jelaskan data obyektif dan subyektif yang terkait hal-hal di atas.
f. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
g. Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara.
11. Memori
Data diperoleh melalui wawancara.
a. Gangguan daya ingat jangka panjang = tidak dapat mengingat
kejadian lebih dari satu bulan.
b. Gangguan daya ingat jangka pendek = tidak dapat mengingat
kejadian yang terjadi dalam minggu terakhir.
c. Gangguan daya ingat saat ini = tidak dapat mengingat kejadian yang
baru saja terjadi.
d. Konfabulasi = pembicaraan tidak sesuai dengan kenyataan dengan
memasukkan cerita yang tidak benar untuk menutupi gangguan
daya ingatnya.
e. Jelaskan sesuai dengan data terkait.
f. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Data diperoleh melalui wawancara.
a. Mudah dialihkan = perhatian klien mudah berganti dari satu objek
ke objek lain.
b. Tidak mampu berkonsentrasi = klien selalu minta agar pertanyaan
diulang/tidak dapat menjelaskan kembali pembicaraan.
c. Tidak mampu berhitung = tidak dapat melakukan
penambahan/pengurangan pada benda-benda yang nyata.
d. Jelaskan sesuai dengan data terkait.
e. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
 13. Kemampuan penilaian
a. Gangguan kemampuan penilaian ringan = dapat mengambil
keputusan yang sederhana dengan bantuan orang lain. Contoh:
berikan kesempatan pada klien untuk memilih mandi dulu sebelum
makan atau makan dulu sebelum mandi. Jika diberi penjelasan,
klien dapat mengambil keputusan.
b. Gangguan kemampuan penilaian bermakna = tidak mampu
mengambil keputusan walaupun dibantu orang lain. Contoh:
berikan kesempatan pada klien untuk memilih mandi dulu sebelum
makan atau makan dulu sebelum mandi. Jika diberi penjelasan,
klien masih tidak mampu mengambil keputusan.
c. Jelaskan sesuai data terkait.
d. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
14. Daya tilik diri
Data diperoleh melalui wawancara.
a. Mengingkari penyakit yang diderita = tidak menyadari gejala
penyakit (perubahan fisik, emosi) pada dirinya dan merasa tidak
perlu pertolongan.
b. Menyalahkan hal-hal diluar dirinya = menyalahkan orang
lain/lingkungan yang menyebabkan kondisi saat orang
lain/lingkungan yang menyebabkan kondisi saat ini.
c. Jelaskan dengan data terkait.
d. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

XI. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Kemampuan klien dalam memenuhi kebutuhan
Tanyakan kepada klien kemampuan dan cara yang digunakan untuk
memenuhi berbagai kebutuhannya saat ia kembali pulang ke rumah

2. Kegiatan hidup sehari-hari

A.Perawatan Diri
-Makan :
a. Observasi dan tanyakan tentang: frekuensi, jumlah, variasi, macam
suka/tidak suka/pantang dan cara makan.
b. Observasi kemampuan klien dalam menyiapkan dan membersihkan
alat makan.
-BAB/BAK :
Observasi kemampuan klien untuk BAB/BAK.
a. Pergi, menggunakan dan membersihkan WC.
b. Membersihkan diri dan merapikan pakaian.

-Mandi :
a. Observasi dan tanyakan tentang frekuensi, cara mandi, menyikat
gigi, cuci rambut, gunting kuku, cukur (kumis, jenggot dan rambut.
b. Observasi kebersihan tubuh dan bau badan.
-Berpakaian :
a. Observasi kemampuan klien dalam mengambil, memilih dan
mengenakan pakaian dan alas kaki.
b. Observasi penampilan dandanan klien.
c. Tanyakan dan observasi frekuensi ganti pakaian.
d. Nilai kemampuan yang harus dimiliki kilen: mengambil, memilih
dan mengenakan pakaian.
B. Nutrisi
 Tanyakan dan observasi kegitan klien dalam memenuhi
kebutuhan nutrisinya, adakah perubahan pola makan, nafsu
makan dan berat badan klien
C. Istirahat dan tidur
Observasi dan tanyakan tentang:
a. Lama dan waktu tidur siang/malam
b. Persiapan sebelum tidur, seperti: menyikat gigi, cuci kaki dan
berdoa
c. Aktifitas sebelum tidur
 d. Aktivitas sesudah tidur, seperti merapikan tempat tidur, mandi/cuci
muka dan menyikat gigi

3. Kemampuan klien dalam mengantisipasi kebutuhan sendiri

a. Membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri
Berikan pilihan sederhana pada klien agar ia memilih kegiatan
berdasarkan keinginannya, contoh : berikan kesempatan pada klien
untuk memilih mandi dulu sebelum makan atau makan dulu
sebelum mandi
b. Mengatur penggunaan obat
Observasi dan tanyakan kepada klien dan keluarga tentang:
 Penggunaan obat: frekuensi, jenis, dosis, waktu dan cara
pemberian.
 Reaksi obat.
c. Pemeliharaan kesehatan
Tanyakan kepada klien dan keluarga tentang:
 Apa, bagaimana, kapan dan kemana, perawatan lanjut
 Siapa saja sistem pendukung yang dimiliki (keluarga, teman,
institusi dan lembaga pelayanan kesehatan) dan cara
penggunaannya
4. Aktivitas di dalam rumah
Tanyakan kemampuan klien dalam:
a. Merencanakan, mengolah dan menyajikan makanan.
b. Merapikan rumah (kamar tidur, dapur, menyapu, mengepel)
c. Mencuci pakaian sendiri.
d. Mengatur kebutuhan biaya sehari-hari.

5. Aktivitas di luar rumah

Tanyakan kemampuan klien:
a. Belanja untuk keperluan sehari-hari.
 b. Dalam melakukan perjalanan mandiri dengan berjalan kaki,
menggunakan kendaraan pribadi, kendaraan umum.
c. Aktivitas lain yang dilakukan di luar rumah (bayar
listrik/telepon/air/kantor pos dan bank)
d. Jelaskan data terkait.
e. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

XII. PENGETAHUAN
Data didapatkan melalui wawancara pada klien. Pada tiap item yang
dimiliki oleh klien simpulkan dalam masalah.

XIII. ASPEK MEDIK

Tuliskan diagnosa medik klien yang telah dirumuskan oleh dokter yang
merawat. Tuliskan obat-obatan klien saat ini, baik obat fisik, psikofarmaka
dan terapi lain.

XIV. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Tuliskan daftar masalah keperawatan yang ditemukan pada pengkajian
di atas, sertai dengan data pendukung baik data subjektif dan data
objektif.
2. Buat pohon masalah dari data yang telah dirumuskan.

XV. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Rumuskan diagnosis dengan rumusan P dan E berdasarkan pohon
masalah.
2. Urutkan diagnosis keperawatan sesuai dengan prioritas.
3. Pada akhir pengkajian, tulis tempat dan tanggal pengkajian serta tanda
tangan dan nama jelas mahasiswa.
 ANALISA DATA

NO DATA SUBYEKTIF DAN DATA OBYEKTIF MASALAH

PEDOMAN DIAGNOSIS KEPERAWATAN JIWA

Petunjuk:
1. Diagnosis keperawatan adalah pernyataan tunggal problem keperawatan.
2. Untuk merumuskan diagnosis keperawatan maka menggunakan data
mayor dan data minor.
3. Data mayor adalah data yang harus ada untuk merumuskan diagnosa
keperawatan (minimal 1 data).
4. Data minor adalah data yang boleh ada, boleh tidak ada untuk
merumuskan diagnosa keperawatan.

No Diagnosa Deskripsi Data Mayor Data Minor

Keperawatan
1 Perilaku Kemarahan yang Subyektif: Subyektif:
Kekerasan diekspresikan  Menganca  Mengatakan
secara berlebihan m ada yang
dan tidak  Mengumpat mengejek,
terkendali baik  Bicara mengancam
secara verbal keras dan  Mendengar
maupun tindakan kasar suara yang
 dengan menjelekkan
mencederai Obyektif:  Merasa orang
orang lain dan  Agitasi lain
atau merusak  Meninju mengancam
lingkungan  Membanting dirinya

 Melempar
Obyektif:
 Menjauh dari
orang lain
 Katatonia
2 Risiko Perilaku Adanya Subyektif: Subyektif:
Kekerasan kemungkinan  Mengatakan  Mendengar
mencederai pernah suara-suara
orang lain dan melakukan  Merasa orang
merusak tindak lain
lingkungan kekerasan mengancam
akibat  Informasi dari  Menganggap
ketidakmampuan keluarga tindak orang lain
mengendalikan kekerasan yang jahat
marah secara dilakukan oleh
konstruktif pasien Obyektif:
Obyektif:  Tampak
 Ada tegang saat
tanda/jejas bercerita
perilaku  Pembicaraan
kekerasan kasar jika
pada anggota menceritakan
tubuh marahnya
3 Gangguan sensori Gangguan Subyektif: Subyektif:
persepsi: persepsi di mana  Mengatakan  Menyatakan
halusinasi individu mendengar kesal
 merasakan suara  Menyatakan
adanya stimulus bisikan/melihat senang dengan
melalui panca bayangan suara-suara
indera tanpa
adanya rangsang Obyektif: Obyektif:
nyata  Bicara sendiri  Menyendiri
 Tertawa  Melamun
sendiri
Marah tanpa
sebab

4 Isolasi Sosial Ketidakmampuan Subyektif: Subyektif:

untuk membina  Mengatakan  Curiga dengan
hubungan yang malas orang lain
intim, hangat, berinteraksi  Mendengar
terbuka, dan  Mengatakan suara-suara /
interdependen orang lain melihat
dengan orang tidak mau bayangan
lain. menerima  Merasa tak
dirinya berguna
 Merasa orang
lain tidak Obyektif:
selevel Mematung
Mondar-
Obyektif: mandir tanpa
 Menyendiri arah
 Mengurung Tidak
diri berinisiatif
 Tidak mau berhubungan
bercakap- dengan orang
cakap dengan lain
 orang lain

5 Gangguan Ide, pikiran Subyektif: Subyektif:

Konsep perasaan yang  Mengeluh  Mengatakan
Diri:Harga Diri negatif tentang hidup tidak malas
Rendah diri bermakna  Putus asa
 Tidak memiliki  Ingin mati
kelebihan Obyektif:
apapun  Tampak
 Merasa jelek malas-
malasan
Obyektif:  Produktivitas
 Kontak mata menurun
kurang
 Tidak
berinisiatif
berinteraksi
dengan orang
lain

6 Gangguan proses Gangguan proses Subyektif: Subyektif:

pikir: waham pikir yang  Merasa curiga  Merasa orang
ditandai dengan  Merasa cemburu lain menjauh
keyakinan  Merasa diancam  Merasa tidak
tentang diri dan / diguna-guna ada yang mau
lingkungan yang  Merasa sebagai mengerti
menyimpang, orang hebat
dipertahankan  Merasa Obyektif:
secara kuat. memiliki  Marah-marah
kekuatan luar karena alasan
 biasa sepele.
 Merasa sakit /  Menyendiri
rusak organ
tubuh
 Merasa sudah
mati

Obyektif:
 Marah-marah
tanpa sebab
 Banyak kata
(logorrhoe)
 Menyendiri
 Sirkumstansial
 Inkoheren

7 Defisit Perawatan Ketidakmampuan Subyektif: Subyektif:

diri dalam menjaga  Menyatakan  Merasa tak
kesehatan diri, malas mandi berguna
termasuk  Tidak tahu  Merasa tak
menjaga cara makan perlu
kebersihan diri, yang baik mengubah
makan-minum  Tidak tahu penampilan
sehat, berdandan, cara dandan  Merasa tidak
mengatur tidur yang baik ada yang
dan bekerja, dan  Tidak tahu peduli
toileting. cara eliminasi Obyektif:
yang baik  Tidak tersedia
alat
Obyektif: kebersihan
 Badan kotor  Tidak tersedia
  Dandanan alat makan
tidak rapi  Tidak tersedia
 Makan alat toileting
berantakan
 BAB/BAK
sembarang
tempat
8 Risiko bunuh diri Adanya Subyektif: Subyektif:
kemungkinan  Mengatakan  Mengatakan
melakukan hidupnya tak ada yang
tindakan berguna lagi menyuruh
mencederai diri  Ingin mati bunuh diri
untuk tujuan  Menyatakan  Mengatakan
kematian. pernah lebih baik
mencoba mati saja
bunuh diri  Mengatakan
 Mengancam sudah bosan
bunuh diri hidup

Obyektif: Obyektif:
 Ekspresi  Perubahan
murung kebiasaan
 Tak bergairah hidup

 Ada bekas  Perubahan

percobaan perangai
bunuh diri

9 Kerusakan Ketidakmampuan Subyektif: Subyektif:

 komunikasi menyampaikan,  Merasa kesal  Merasa
verbal menerima, tak dimengerti rendah diri
mengolah pesan,  Merasa orang  Merasa
dan memberikan lain tidak bingung
umpan balik peduli
yang sesuai Obyektif:
terhadap pesan Obyektif:  Kata-kata tak
yang diterima  Sirkumstansial bisa
 Tangensial dimengerti
 Inkoherensia  Orang lain
 Blocking merasa tak

 Asosiasi bisa

longgar menangkap

 Neologisme maksud klien

10 Penatalaksanaan Ketidakmampuan Subyektif: Subyektif:

regimen mematuhi  Mengatakan  Tidak yakin
terapeutik tidak program terapi tidak ada obat bisa
efektif yang telah perubahan menyembuhk
ditentukan baik  Mengatakan an
kualitas maupun bosan minum  Mempercayai
kuantitasnya obat Pengobatan
 Mengatakan alternatif
takut
keracunan Obyektif:
 Ada obat
Obyektif: yang
 Membuang seharusnya
obat diminum
 Perilaku tidak  Kemajuan
berubah klien kurang
 Waktu
menunggu efek
obat lama