FORMAT PENILAIAN TINDAKAN PIJAT BAYI PREMATUR

UNIVERSITAS SAINS CUT NYAK DHIEN

Nama Mahasiswa :
Nim :
Prodi :
Semester :
No Aspek keterampilan yang dinilai Nilai

1 2 3 4
A Tahap Pra Interaksi
1 Mengecek data klien sesuai laporan terapi medik
2 Meminta persetujuan (informed consent)
3 Persiapan alat : Baby oil, jam tangan, selimut bayi, alas/perlak
B. Tahap Orientasi
4 Mengucapkan salam terapeutik pada pasien / keluarga pasien
5 Senyum, ramah, dan perhatian selama berinteraksi dengan pasien
6 Memperkenalkan diri pada pasien/keluarga pasien
7 Melakukan evaluasi/validasi dengan pasien/keluarga pasien
8 Menjelaskan tujuan pemeriksaan pada pasien/keluarga
9 Melakukan kontrak dengan pasien a.topik
10 b.waktu
11 c.tempat
12 Menjelaskan langkah-langkah tindakan
C. Tahap Kerja
13 Mencuci tangan dan memakai sarung tangan (jika diperlukan)
14 Membaca Basmallah
15 Memastikan kondisi ruangan/lingkungan tidak terlalu dingin
16 Membawa alat-alat yang telah disiapkan di dekat bayi
17 Memasang alas/perlak dan letakkan bayi di atas alas
18 Membuka pakaian bayi
19 Memposisikan bayi pada tempat yang rata dengan posisi telungkup
20 Menggosokkan kedua telapak tangan
Rangsangan Taktil (selama 5 menit dan setiap gerakan diulang 6x)
21 a. Pijatan kepala
Letakkan telapak tangan pada dahi, lalu usap dari dahi dengan telapak
tangan (tidak dengan ujung jari) sampai pangkal leher dan kembali ke
dahi secara perlahan
22 b. Pijatan Bahu
Menggunakan 2-3 bagian jari tangan kanan dan kiri secara bersamaan.
Lakukan gerakan menyilang pada tengkuk dan turun ke siku kemudian
masing-masing menuju ke arah sebaliknya bersilangan di tengkuk
23 c. Pijatan Punggung
Menggunakan bantalan jari-jari dari kedua tangan secara bersama pijat
secara perlahan kedua sisi tulang belakang dari leher ke pinggang dan
kembali ke leher. Pastikan tidak melakukan penekanan pada tulang
belakang
24 d. Pijatan Kaki Belakang
Menggunakan bantalan jari dari setiap tangan, pijat bagian belakang
kedua kaki pada saat bersamaan dari pangkal paha kepergelangan kaki
dan kembali ke pangkal paha
25 e. Pijatan Lengan
Pijat bagian belakang kedua lengan pada saat yang bersamaan, mulai
dari bahu kemudian turun ke pergelangan tangan dan kembali ke bahu
Rangsangan kinestetik
26 Posisikan bayi dalam keadaan telentang
27 a. Menggerakkan Siku
Letakkan tangan kita di pangkal lengan untuk menahan. Lalu
menggunakan tangan yang satunya secara lembut menggerakkan lengan
bawah kearah bahu secara perlahan kemudian diluruskan kembali.
Lakukan hal yang sama pada lengan yang satunya
 28 b. Pijatan Telapak Tangan
Letakkan tangan di pergelangan tangan bayi. Kemudian menggerakkan
dan memijat telapak tangan bayi dgn lembut kearah jari. Akhiri pijatan
telapak tangan dengan menarik lembut setiap jari tangan bayi
29 c. Menggerakkan Lutut
Memegang tungkai bawah bayi dan menggerakkan sendi lutut secara
lembut ke arah perut dan kembali ke posisi semula
30 d. Mengerakkan Sendi Pinggul
Memegang kedua pergelangan kaki kemudian menggerakkan paha ke
arah perut dengan mendorong perlahan kemudian mengembalikan ke
posisi lurus
31 e. Pijatan Telapak Kaki
Letakkan tangan di pergelangan kaki kemudian menggerakkan dan
memijat telapak kaki bayi dengan lembut
Rangsangan Taktil
32 Memposisikan bayi pada tempat yang rata dengan posisi telungkup
33 a. Pijatan kepala
Letakkan telapak tangan pada dahi, lalu usap dari dahi dengan telapak
tangan (tidak dengan ujung jari) sampai pangkal leher dan kembali ke
dahi secara perlahan
34 b. Pijatan Bahu
Menggunakan 2-3 bagian jari tangan kanan dan kiri secara bersamaan.
Lakukan gerakan menyilang pada tengkuk dan turun ke siku kemudian
masing-masing menuju ke arah sebaliknya bersilangan di tengkuk
35 c. Pijatan Punggung
Menggunakan bantalan jari-jari dari kedua tangan secara bersama pijat
secara perlahan kedua sisi tulang belakang dari leher ke pinggang dan
kembali ke leher. Pastikan tidak melakukan penekanan pada tulang
belakang
36 d. Pijatan Kaki Belakang
Menggunakan bantalan jari dari setiap tangan, pijat bagian belakang
kedua kaki pada saat bersamaan dari pangkal paha kepergelangan kaki
dan kembali ke pangkal paha
37 e. Pijatan Lengan
Pijat bagian belakang kedua lengan pada saat yang bersamaan, mulai
dari bahu kemudian turun ke pergelangan tangan dan kembali ke bahu
38 Memberikan posisi nyaman pada bayi
39 Membaca Hamdalah
40 Merapikan bayi dan alat
41 Mencuci tangan
D Tahap Terminasi
42 Menjelaskan hasil tindakan pada pasien keluarga
43 Mengevaluasi respon pasien/keluarga
44 Membaca doa kesembuhan untuk pasien
45 Melakukan kontrak selanjutnya (rencana tindak lanjut) a.topik
46 b.waktu
47 c.tempat
48 Mengevaluasi kemampuan diri
49 Dokumentasi : Mendokumentasikan tindakan dan hasil
Referensi : IDAI (2013)Modul Pelatihan Pijat Bayi Prematur. UKK Tumbuh Kembang Pediatri
Sosial. Ikatan Dokter Anak Indonesia

Nilai akhir = (Nilai A x 20%) + (Nilai B x 10%) + (Nilai C x 60%) + (Nilai D x 10%) =
Jumlah item A Jumlah item B Jumlah item C Jumlah item D

Mengetahui Langsa………………….2018
Mahasiswa/i Penguji

( ) ( )
Nilai Absolut Nilai Mutu Mutu Arti
80-100 3.20 – 4.00 A Baik Sekali Keterangan :
75 - 79 3.00 – 3.16 B+ Baik
68 - 74 2.72 – 2.96 B Baik 4 = Sangat baik
62-67 2.48 – 2.68 C+ Cukup
56-61 2.24 – 2.44 C Cukup 3 = Baik
41-55 1.64 – 2.20 D Kurang
0 - 40 0.00 – 1.60 E Gagal 2 = Cukup