LEMBAR CHEKLIST KETRAMPILAN

METODE KANGURU

Nama Mahasiswa : …………………………………………

NIM : …………………………………………

Hari/Tanggal : …………………………………………

Waktu : …………………………………………

METODE KANGURU

NILAI
NO BUTIR YANG DINILAI
0 1
A. SIKAP (10%)
1. Menyambut klien dengan sopan dan ramah
2. Memperkenalkan diri kepada klien
3 Merespon terhadap reaksi klien
4 Percaya diri
5 Menjaga Privasi
Nilai A : Jumlah score/5 x 10%
B. CONTENT (80%)
Menjelaskan maksud dan tujuan metode
1.
kanguru
2 Mencuci tangan
3 Menjelaskan manfaat metode kanguru:
Menjelaskan resiko pemakaian baju
4 kanguru yang kurang tepat yaitu bayi
terjatuh
5 Mempersilahkan ibu melepas baju dan BH
Mengajarkan ibu membersihkan daerah
dada dan perut ibu dengan menggunakan
6
air hangat dilanjutkan dengan
mengeringkan.
Mengajarkan ibu memakai baju kanguru
7
sesuai prinsip “skin to skin kontak”
Mengajarkan ibu menyiapkan bayi dengan
8 pemakaian tutup kepala, diapers/popok dan
kaos kaki
Mengajarkan ibu untuk memasukkan bayi
9 ke dalam kantong kanguru dengan hati-hati

10 Mengajarkan ibu untuk memposisikan bayi

 dengan posisi tegak, di tengah payudara dan
kepala miring pada salah satu sisi dengan
kepala sedikit ekstensi*
Mengajarkan ibu untuk memposisikan kaki
11 bayi seperti posisi ”katak” dan tangan
fleksi*
Mengajarkan ibu memonitor bayi
12
(pernafasan, suhu & gerakan)
Menganjurkan ibu tetap menyusui secara on
13
demand
Mengajarkan ibu mengecek ketepatan
14 pemakaian baju kanguru & memastikan
bayi dalam kondisi aman & nyaman
Melakukan evaluasi terhadap penjelasan
15
yang telah diberikan
Nilai B : Jumlah score/15 x 80%
C. TEKNIK (10%)
1 Teruji menanyakan secara sistematis
Teruji menggunakan bahasa yang mudah
2
dimengerti
Teruji memperhatikan keamanan saat
3
pelaksanaan
Memberikan kesempatan kepada klien
untuk mengajukan pertanyaan apa yang
4 belum dimengerti dan segera memberikan
tanggapan dari apa yang menjadi
pertanyaan klien
5 Melakukan dokumentasi
Nilai C : Jumlah score / 5 x 10%
Total Nilai : ∑ ABC

Kriteria nilai :
Nilai 0 : jika tidak dilakukan/dilakukan kurang tepat
Nilai 1 : jika dilakukan dengan benar
Tanggal Ujian : ………

Nama Penguji : ………………………………………..

 LEMBAR CHEKLIST KETRAMPILAN
RESUSITASI BAYI BARU LAHIR

Nama Mahasiswa : …………………………………………

NIM : …………………………………………

Hari/Tanggal : …………………………………………

Waktu : …………………………………………

RESUSITASI BAYI BARU LAHIR

NILAI
NO BUTIR YANG DINILAI
0 1
A SIKAP (10%)
Teruji menjelaskan prosedur yang akan dilaksanakan kepada orang tua
1
bayi
2 Teruji memperhatikan keadaan bayi
3 Teruji percaya diri dan tidak ragu-ragu
4 teruji sabar dan teliti
5 teruji tanggap terhadap reaksi bayi
Total score sikap: (jumlah score/5 x 10)
B Content (80%)
1 Cuci tangan dan memakai sarung tangan DTT
Menilai bayi
 Menangis atau tidak
2
 Cek Tonus otot

3 Menyelimuti bayi kecuali muka dan dada

4 Memposisikan bayi sedikit ekstensi
Membersihkan jalan nafas dengan menghisap mulut lalu hidung tidak
5
terlalu dalam di tenggorokan
Mengeringkan dengan memberikan rangsangan taktil dengan lembut
6
(menggosok punggung bayi)
 NILAI
NO BUTIR YANG DINILAI
0 1
7 Mengatur posisi kembali
Nilai ulang keadaan bayi
8  Evaluasi pernafasan, frekuensi jantung (< 100 x/menit)
 saturasi oksigen
Memasang sungkup pada wajah bayi,menutupi mulut, hidung dan ujung
9
dagu
10 Merapatkan pelekatan sungkup dengan wajah
Cek pelekatan sungkup dengan 2 x ventilasi dan amati pengembangan
11
dada
Lakukan ventilasi 20 kali selama 30 detik, berhenti dan menilai
12
terjadinya nafas spontan
Nilai ulang keadaan bayi
13  Evaluasi pernafasan, frekuensi jantung (< 60 x/menit)
 saturasi oksigen
Berikan VTP dan lakukan kompresi dada
14  Kompresi dan VTP= 3:1
 Melakukan 90 Kompres + 30 ventilasi dalam 1 menit
Nilai ulang keadaan bayi
15  Evaluasi pernafasan, frekuensi jantung (< 60 x/menit)
 saturasi oksigen
Melakukan kolaborasi dalam pemberian epinefrin lewat vena umbilical
16
0,1-0,3 ml/KgBB
17 Nilai ulang keadaan bayi
18 Membereskan alat dan merendam dalam larutan klorin 0,5 %
Melepas sarung tangan dan mencuci dalam larutan klorin 0,5% dan
19
dilepas secara terbalik
20 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir
21 Bereskan alat-alat
22 Memberitahukan hasil tindakan kepada orang tua atau keluarga
Total score content: (jumlah score/22 x 80 )
C TEKNIK (10%)
1 Teruji melaksanakan secara sistematis
2 Teruji menjaga kehangatan bayi
3 Teruji melaksanakan tindakan dengan lembut dan hati-hati
4 Teruji menjaga keselamatan bayi
 NILAI
NO BUTIR YANG DINILAI
0 1
5 Melakukan pendokumentasian hasil tindakan dengan benar
Total score teknik: (jumlah score/5 x 10)

Nilai Akhir = (A+B+C) x 100

Ket : Nilai 0 : tdk / kurang sempurna melakukan tindakan

Nilai 1 : melakukan dengan sempurna

Tanggal Ujian : ………

Nama Penguji : ………………………………………..

 LEMBAR CHEKLIST KETRAMPILAN

ASUHAN PADA BAYI BARU LAHIR DENGAN HIPOTERMI

(INKUBATOR)

Nama Mahasiswa : …………………………………………

NIM : …………………………………………

Hari/Tanggal : …………………………………………

Waktu : …………………………………………

ASUHAN PADA BAYI BARU LAHIR DENGAN HIPOTERMI

(INKUBATOR)

Nilai
No Aspek Penilaian
0 1

A. Sikap (10%)
1 Menyapa dan berkenalan

2 Menjelaskan tujuan tindakan

3 Menjelaskan prosedur tindakan

Nilai Sikap (∑ / 3 x 10)

B. Content (80%)
1 Bersihkan inkubator dengan Desinfektan dan bersihkan
secara keseluruhan setiap minggu atau setiap akan
dipergunakan

2 Tutup matras dengan kain bersih

3 Kosongkan air reservoir, karena dapat tumbuh bakteri yang

berbahaya dalam air dan menyerang bayi dan menganti air
reservoir.

4 Atur suhu sesuai dengan umur dan berat badan bayi. (lihat
table rekomendasi Suhu inkubator)

5 Hangatkan Inkubator sebelum digunakan (Pengaturan

Inkubator sesuai dengan jenis inkubator.
 Nilai
No Aspek Penilaian
0 1

6 Lakukan pengamatan seluruh tubuh bayi , lepaskan semua

pakaian bayi dan segera diberi pakaian kembali setelah
selesai. Tutup incubator secepat mungkin, jaga lubang selalu
tertutup agar incubator tetap hangat.

7. Gunakan satu inkubator untuk satu bayi

8. Periksa suhu inkubator dengan menggunkan thermometer
ruang dan ukur suhu aksila bayi tiap jam dalam 8 jam
pertama, kemudian tiap 3 jam
 Bila suhu aksila <36,5 °C atau >37,5°C, atur suhu
inkubator secepatnya
 Bila suhu inkubator tidak sesuai dengan suhu yang
sudah diatur, maka incubator sampai tercapai suhu
yang kita kehendaki atau gunakan cara lain untuk
menghangatkan Bayi
9. Pindahkan bayi ke ibu secepat mungkin bila bayi sudah
tidak menunjukkan tanda-tanda hipotermi.
Nilai Isi (∑ / 9 x 80)

C. Teknik (10%)

1 Melaksanakan secara berurutan

2 Memperhatikan prinsip steril/antisepsis/dekontaminasi
3 Hati-hati dan teliti
4. Percaya diri dan tidak ragu-ragu
5. Dokumentasi
Nilai Isi (∑ / 5 x 10)

Total Nilai (∑ Nilai Sikap, Isi, dan Teknik)

Tabel suhu inkubator yang direkomendasi menurut berat badan dan umur bayi
Berat Badan 35°C 34°C 33°C 32°C
<1500g 1-10 hari 11 Hari- 3 Minggu 3-5 Minggu >5 Minggu
1500-2000g 1-10 Hari 11 Hari -4 Minggu >4 Minggu
2100-2500g 1-2 Hari 3 Hari-3 Minggu >3 Minggu
>2500g 1-2 Hari >2 Hari

Ket : Nilai 0 : tdk / kurang sempurna melakukan tindakan

Nilai 1 : melakukan dengan sempurna

Tanggal Ujian : ………

Nama Penguji : ………………………………………..

 LEMBAR CHEKLIST KETRAMPILAN

PERDARAHAN TALI PUSAT

Nama Mahasiswa

NIM

Hari/Tanggal

Waktu

PERAWATAN TALI PUSAT

NILAI
NO BUTIR YANG DINILAI
0 1
A. SIKAP (10%)
Menyambut klien dengan sopan dan
1.
ramah
2. Memperkenalkan diri kepada klien
3 Merespon terhadap reaksi klien
4 Percaya diri
5 Menjaga Privasi
Nilai A : Jumlah score/5 x 10
B. CONTENT (80%)
Menjelaskan maksud, tujuan dan
1.
manfaat perawatan tali pusat.
Penangan disesuaikan dengan penyebab
2.
perdaharan tali pusat yang terjadi
Untuk penangan awal, harus dilakukan
3.
pencegahan infeksi pada tali pusat.
Mencuci tangan dengan air bersih dan
4.
mengalir menggunakan sabun
5. Menjaga privasi dan kehangatan
 ruangan.
6. Letakkan bayi di atas perlak
7. Buka pakaian bayi di area pusat
8 Bersihkan tali pusat dengan kapas DTT
9. Keringkan tali pusat dengan kassa steril
Pertahankan sisa tali pusat dalam
keadaan terbuka agar terkena udara dan
tutupi dengan kassa steril secara
10.
longgar. Lipatlah popok dibawah sisa
tali pusat.

Kembalikan bayi ke ibu dan lakukan

11. konseling pasca tindakan

12. Bereskan alat-alat

Nilai B : (Jumlah score/12 x 80)

C. Teknik (10%)
1 Melaksanakan secara berurutan
Memperhatikan prinsip
2
steril/antisepsis/dekontaminasi
3 Hati-hati dan teliti

4 Percaya diri dan tidak ragu-ragu

5 Dokumentasi
Nilai Isi (∑ / 5 x 10)
Total Nilai (∑ Nilai Sikap, Isi, dan
Teknik)
Ket : Nilai 0 : tdk / kurang sempurna melakukan tindakan

Nilai 1 : melakukan dengan sempurna.

Tanggal Ujian : ………

Nama Penguji : ………………………………………..