FORMAT PENILAIAN PRAKTIK KLINIK MAHASISWA PRODI D3 FK UNMUL

MENIMBANG BERAT BAYI/ ANAK

Nama Mahasiswa : ………………………………………. Tingkat : ……………………….

Tempat Praktik : ………………………………………. Tanggal : .........................
Persiapan alat :

1. Timbangan bayi/ anak

2. Kain alat timbangan
3. Alat Tulis

Prosedur tindakan : berikan tanda ( √ ) pada kolom penilaian

Penilaian
No. Tindakan Ya Tidak
Pada Bayi :
1. Cuci tangan
2. Pakai baju khusus (barakskot) dan masker bila perlu
3. Jelaskan kepada keluarga tentang tindakan yang akan dilaksanakan, sesuai tingkat
perkembangan dan kemampuan keluarga dalam berkomunikasi
4. Tutup dengan sampiran
5. Beri alas pada timbangan dan siap untuk dipakai
6. Setel timbangan dengan penunjuk pada angka nol
7. Buka selimut bayi lalu baringkan bayi diatas timbangan, baca berat badan
8. Rapikan bayi ke tempat semula
9. Catat berat badan pada lembar keperawatan
10. Bereskan alat-alat
11. Cuci tangan
Nilai = jumlah ya x 100% = ........................
11
Pada Anak :
1. Setel timbangan dengan penunjuk pada angka nol
2. Mintalah anak untuk berdiri diatas timbangan
3. Catat berat badan pada lembar keperawatan
4. Beri tahu anak bahwa tindakan selesai
5. Rapikan anak
6. Bereskan alat-alat dan kembalikan ke tempat semula
7. Cuci tangan
Nilai = jumlah ya x 100% = ........................
7

Samarinda, .................................. 20.....

Pembimbing,
 FORMAT PENILAIAN PRAKTIK KLINIK MAHASISWA PRODI D3 FK UNMUL

MENGUKUR PANJANG BADAN BAYI DAN TINGGI BADAN

Nama Mahasiswa : ……………………………….. Tingkat : ……………………….

Tempat Praktik : ................................. Tanggal : .........................

Persiapan alat :

1. Ukuran panjang (meteran) yang terbuat dari kayu atau logam

2. Untuk anak lakukan pendekatan dengan menjelaskan tindakan yang akan dilakukan sesuai
tingkat perkembangan dan kemampuan komunikasinya

Prosedur tindakan : berikan tanda ( √ ) pada kolom penilaian

No. Tindakan Penilaian

Ya Tidak
Pada Bayi :

1. Cuci tangan
2. Baringkan bayi telentang tanpa dibedong dengan kedua kaki diluruskan
3. Ukur panjang badan bayi mulai dari ujung kepala sampai ke tumit
4. Rapikan bayi dan atur posisinya sesuai kebutuhan
5. Catat hasilnya pada lembar keperawatan
6. Bereskan alat-alat dan kembalikan ke tempat semula
7. Cuci tangan

Nilai = jumlah ya x 100% = ........................

7
Pada Anak :

1. Siapkan alat pengukur

2. Ukur anak dengan posisi berdiri dan catat hasilnya pada lembar
keperawatan
3. Beri tahu anak bahwa tindakan selesai
4. Rapikan pakaian anak
5. Rapikan alat dan kembalikan ke tempat semula
6. Cuci tangan

Nilai = jumlah ya x 100% = ........................

6

Samarinda, .................................. 20.....

Pembimbing,
 FORMAT PENILAIAN PRAKTIK KLINIK MAHASISWA PRODI D3 FK UNMUL

MENGUKUR SUHU BADAN BAYI / ANAK

Nama Mahasiswa : …………………………………………… Tingkat : ……………………..

Tempat Praktik : …………………………………………… Tanggal : .......................

Persiapan alat :

1. Termometer dalam keadaan siap pakai

2. Larutan sabun, desinfektan dan air bersih pada tempatnya
3. Kasa/ tisu/ lap pengering
4. Sarung tangan
Prosedur tindakan : berikan tanda ( √ ) pada kolom penilaian

No. Tindakan Penilaian

Ya Tidak
1. Cuci tangan

2. Dekatkan alat-alat kepada anak

3. Beri tahukan tindakan yang akan dilakukan sesuai dengan

kemampuan komunikasi anak

4. Keringkan ketiak/ aksila dengan lap/ tissue

5. Periksa thermometer, air raksa masih di reservoir

6. Pasang thermometer tepat pada reservoirnya, jepitkan ditengah-

tengah ketiak dan lengan bawah dilipatkan mengarah badan

7. Setelah 5-10 menit,angkat thermometer, baca langsung, dan catat

hasilnya pada lembar keperawatan

8. Celupkan thermometer ke dalam larutan sabun, kemudian lap dengan

tisu, selanjutnya rendam dalam larutan desinfektan.

9. Bilas/ bersihkan thermometer menggunakan air bersih dan keringkan

dengan tisu atau lap

10. Turunkan kembali air raksa dan letakkan thermometer pada

tempatnya

11. Rapikan anak, bersihkan alat-alat, lalu kembalikan ke tempat semula

12. Cuci tangan

Nilai = jumlah ya x 100% = .................

12
Samarinda, .................................. 20.....
 Pembimbing,

FORMAT PENILAIAN PRAKTIK KLINIK MAHASISWA PRODI D3 FK UNMUL

MENGUKUR DENYUT NADI DAN PERNAPASAN BAYI / ANAK

Nama Mahasiswa : …………………………………………. Tingkat : ………………………..

Tempat Praktik : ………………………………………….. Tanggal : ..........................

Persiapan alat :

Arloji tangan dengan penunjuk detik atau polsteller

Prosedur tindakan : berikan tanda ( √ ) pada kolom penilaian

No. Tindakan Penilaian

Ya Tidak
1. Cuci Tangan dan keringkan

2. Kondisikan bayi/ anak dalam keadaan tenang

3. Raba arteri bayi/ anak (yang ada pada pergelangan tangan bayi/ anak)
dengan jari telunjuk dan jari tengah

4. Hitung denyut nadi selama satu menit

5. Lakukan penghitungan pernapasan dalam satu menit ( sekali bernapas

inspirasi dan ekspirasi disebut 1 kali )

6. Catat hasil pengukuran nadi dan pernapasan pada lembar

keperawatan

7. Bereskan dan rapikan alat-alat, lalu kembalikan ketempat semula

8. Cuci tangan

Nilai = jumlah ya x 100% = .................

8
Samarinda, .................................. 20.....

Pembimbing,