FORMAT PENILAIAN UJIAN PRAKTIK

PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEBIDANAN

Nama Mahasiswa : ……………………………................................

NIM : ……………………………................................
Hari/Tanggal : ……………………………................................
Tingkat / Semester : II (Dua) / IV (Empat)
Mata Kuliah : Kesehatan Perempuan dan Perencanaan Keluarga
Kompetensi : Pemasangan IUD

Petunjuk :
Terdapat Aspek Kreteria Penilaian Pada Kompetensi Pemasangan IUD yang Meliputi Tahap
Pra Interaksi, Orientasi, Interaksi, Kerja dan Terminasi
Peserta ujian di evaluasi kompetensinya secara obyektif, dengan kriteria :
Ya : Bila tindakan dilakukan
Tidak : Bila tindakan tidak dilakukan

No ASPEK YANG DINILAI Ya Tidak

A TAHAP PRA INTERAKSI
1. Identifikasi Kebutuhan pasien yang akan dilakukan tindakan
2. Mengkonfirmasi kesedian pasien (Informed Consent)
3. Bidan mencuci tangan
4. Menyiapkan alat dan mendekatkan ke pasien
o IUD Kit
o Bivalve speculum (spekulum cocor bebek)
o Spenser Klem
o Tenakulum
o Gunting
o Mangkuk untuk larutan antiseptic
o Sarung tangan dan scort
o Duk steril
o Kapas &air DTT
o Cairan anti septik (Bethadine)
o Phantoom
o IUD copper T 380 A
o Meja gynekologi
o Lampu sorot/lampu senter
o Kursi duduk
o Tempat Klorin 0,5 %
o Tempat sampah basah
B TAHAP ORIENTASI
1. Memperkenalkan Diri
2. Menjelaskan Tujuan dan Prosedur Kerja
C TAHAP INTERAKSI
1. Mendekatkan Alat
2. Mencuci Tangan
3. Mengucapkan Basmallah
4. Mengucap Salam
5. Memasang sampiran atau penutup tirai
 6. Mengatur posisi pasien senyaman mungkin
D TAHAP KERJA
1. Pakai perlindungan diri (scort dan sarung tangan steril).
2. Pasang duk steril
3. Periksa genitalia eksterna dan lakukan pemeriksaan panggul dan spekulum
(jika ada infeksi atau hamil sebaiknya tidak dipasang)
4. Lepas sarung tangan dan buang ketempat sampah
5. Masukkan lengan IUD copper T 380 A di dalam kemasan sterilnya
(Lakukan kurang dari 5 menit sebelum AKDR masuk ke dalam uterus,
Tidak perlu sarung tangan)
6. Pakai sarung tangan baru dan steril
7. Jepit servik dengan tenakulum dan masukan sonde uterus (Pastikan
tenakulum pada posisi vertikal di arah jam 10 atau jam 2)
8. Pasang IUD dengan menggunakan teknik menarik (with drawl technique)
9. Masukkan tabung inserter yang berisi IUD ke dalam kanalis servikalis
10. Tarik tabung inserter sampai pangkal pendorong untuk memasukkan IUD
11. Keluarkan pendorong dan dorong kembali tabung inserter sampai terasa
tahanan pada fundus (Pastikan IUD telah terpasang sampai fundus, jangan
memaksa pemasangan jika ada tahanan)

12. Gunting benang IUD ± 3-4 cm, keluarkan tenakulum dan spekulum

13. Rendam alat-alat dalam larutan klorin 0,5 %, lepaskan APD

E TAHAP TERMINASI
1. Mencuci tangan dengan sabun di air mengalir kemudian mengeringkan dengan
handuk bersih
2. Mengucapkan Hamdalah
3. Membereskan Alat
4. Mencuci Tangan
5. Mengajarkan Pasien cara Memeriksa Benang
6. Melakukan dokumentasi

NILAI = Jumlah Skor Nilai x 100

Total Skor Nilai

= x 100

=
Palembang, 20
Penguji,