Nama Mahasiswa : ............................... Nama Px : ........................................Reg.:.....................

NIM : ............................... Alamat : ......................................................................

Tanda tangan : Diagnosa : ........................................Tgl........................

CHEKLIST MENGATUR POSISI PASIEN (LITOTOMI & DORSAL RECUMBENT)

N NILAI KET.
KEGIATAN
O 1 2 3 4
1 Memberikan salam dengan ramah dan memperkenalkan diri.
2 Menutup pintu/ gorden.
3 Mencuci tangan dari lengan, kemudian dikeringkan
Mempersiapkan semua peralatan secara sistematis.

POSISI LITOTOMI
4 Menjelaskan tujuan dari tindakan yang akan dilakukan
5 Pasien dalam keadaan berbaring terlentang, kemuadian angkat
kedua paha dan tarik kearah perut.
6 Tungkai bawah membentuk sudut 90o terhadap paha atau
meletakan bagian lutut/kaki pada tempat tidur khusus untuk posisi
litotomi, pasang selimut.
7 Menanyakan apakah pasien sudah merasa nyaman.
8 Membereskan alat-alat
9 Mencuci tangan dengan sabun dan dikeringkan dengan handuk
10 Mencatat semua data dalam status
POSISI DORSAL RECUMBENT
11 Menjelaskan tujuan dari tindakan yang akan dilakukan
12 Pasien dalam keadaan berbaring terlentang, pakaian bawah
dibuka.
13 Tekuk lutut, renggangkan paha, telapak kaki menghadap ke
tempat tidur dan renggangkan kedua kak, pasang selimut.
14 Menanyakan apakah pasien sudah merasa nyaman.
15 Membereskan alat-alat dan dikembalikan ketempat semula
16 Mencuci tangan dengan sabun dan dikeringkan dengan handuk
17 Mencatat semua data dalam status
....................................
Nilai= x100
TOTAL NILAI

Jember, ...... - ............................. - 20...

Pembimbing Praktek, Pembimbing Akademik,

............................................... .................................................
NIP. NIP.

Petunjuk Penilaian :
1. Tidak dilakukan/dikerjakan
2. Dikerjakan dengan keraguan, langkah belum berurutan, waktu yang digunakan lebih lama
3. Dikerjakan dengan baik sesuai langkah-langkahnya, waktu belum efektif
4. Dikerjakan dengan sangat baik, sesuai langkah-langkahnya, waktu lebih efektif
(*) Langkah kritikal yang tidak boleh salah