DAFTAR TILIK DAN PENILAIAN

PERIKSA PAYUDARA SENDIRI (SADARI)

Penilaian
Beri tanda cek (√) pada kolom
0 = Bila kegiatan tidak dilakukan
1 = Bila kegiatan dilakukan tetapi belum lengkap, belum sempurna atau kegiatan dilakukan sebagian
2 = Bila kegiatan dilakukan dengan lengkap, sempurna atau kegiatan dilakukan secara keseluruhan
NOMOR PUNGGUNG
NO BUTIR YANG DINILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
A SIKAP DAN PERILAKU
Mengucapkan salam dan memperkenalkan diri dengan
1
sopan dan ramah
2 Menjaga privacy pasien
3 Menanyakan keluhan pasien

4 Menjelaskan prosedur tindakan yang akan dilakukan dan

inform consent
5 Teruji tanggap terhadap reaksi pasien
B CONTENT
Persiapan sebelum tindakan
6 Alat-alat
 Panthom Payudara
 Tempat cuci tangan
 Sabun cuci tangan
 Handuk kecil
 Masker
 Handscoen / sarung tangan
7 Memakai masker
8 Mencuci tangan dengan teknik 7 langkah*
9 Amati dengan teliti payudara di muka cermin tanpa berpakaian
dengan kedua tangan diangkat keatas kepala. Perhatikan bila ada
benjolan, perubahan bentuk pada kulit dan putting. Amati
dengan teliti serta payudara secara keseluruhan amati dengan
teliti.
10 Rapatkanlah telapak tangan dengan kuat sehingga payudara
menonjol kedepan dan amati kembali apakah ada benjolan, kulit
mengerut seperti kulit jeruk atau cekungan seperti lesung pipi
 dan putting susu yang tertarik kedalam
11 Petugas memakai sarung tangan terlebih dahulu sebelum
memegang pasien
12 Pencet dan urutkanlah pelan-pelan daerah disekitar putting
sampai kearah ujung putting dan amatilah apakah keluar cairan
yang tidak normal, seperti putih kekuning-kuningan yang
terkadang bercampur darah seperti nanah. Pada wanita menyusui,
bedakan dengan ASI.
13 Posisi berbaring letakkan bantal dibelakang punggung, tangan
kanan diletakan dibelakang kepala dan gunakan tangan kiri untuk
memeriksa payudara sebelah kanan.
14 Rabalah dengan ujung dari tiga jari tengang yang dirapatkan.
Lakukan gerakan memutar dengan tekanan lembut tetapi mantap,
dimulai dari pinggir luar sampai keputing dengan mengikuti arah
putran jarum jam.
15 Lakukan hal yang sama seperti langkah 12 dan 13, tetapi dengan
tangan kiri dibawah kepala, sedangkan tangan kanan meraba
payudara kiri.
16 Membereskan peralatan
17 Melepas masker
18 Mencuci tangan dengan teknik 7 langkah*
19 Melakukan dokumentasi
C. TEKNIK
20 Melakukan tindakan secara sistematis
21 Melakukan tindakan secara aseptik dan antiseptik
22 Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti dan komunikatif
23 Melakukan tindakan dengan percaya diri dan tidak ragu-ragu
SCORE MAKSIMAL = 44
Score x 100
Nilai Akhir : ∑¿
44
Nilai Akhir Mahasiswa Teruji
Pringsewu, ………………. 20
Nilai
No. Nama Mahasiswa Penguji
Akhir
1.
2.
3.
4. ( …………………………. )
5.
6.
7.
8.
9.
10.