DAFTAR TILIK

PEMERIKSAAN FISIK BAYI BARU LAHIR

Nama Mahasiswa :
NIM :

Beri nilai untuk setiap langkah yang telah dilakukan dengan kriteria sebagai berikut :
PENILAIAN

Nilai 1 (satu ) = Perlu Perbaikan, : Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau
dihilangkan.
Nilai 2 ( dua ) = Mampu, : Langkah benar dan berurutan, tetapi kurang tepat atau
pembimbing perlu membantu atau mengingatkan hal kecil
yang tidak terlalu berarti.
Nilai 3 ( tiga ) = Mahir, : Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu-ragu
atau tanpa perlu bantuan dan sesuai urutan.

Beri tanda ceklist () pada kolom penilaian

N LANGKAH SCORE
1 2 3
O
1 Menjelaskan kepada ibu bayi mengenai prosedur yang akan
dilakukan.
Bila ibu mengetahui dengan jelas mengenai prosedur/tindakan
yang akan dilakukan maka ia biasanya lebih mudah diajak untuk
bekerjasama.
2 Menyiapkan alat-alat di dekat bayi
Siapkan alat-alat dan bahan-bahan secara ergonomis
3 Mencuci tangan dengan menggunakan sabun dan air mengalir lalu
mengeringkannya.
Untuk pencegahan infeksi sebelum melaksanakan tindakan
lepaskan semua perhiasan dari lengan dan tangan
4 Mengenakan sarung tangan pada kedua tangan
5 Atur posisi bayi untuk pemeriksaan fisik
Baringkan terlentang di atas alas yang kering dan hangat serta
aman (jauh dari barang-barang yang membahayakan bayi)

N LANGKAH SCORE
1 2 3
O
6 Melepaskan pakaian bayi dan nilai keadaan umum bayi
a) Ukuran keseluruhan
b) Kepala, badan dan ekstremitas
c) Tonus otot dan tingkat aktifitas
d) Warna kulit dan bibir
e) Tangis bayi
7 Melakukan pemeriksaan tanda vital
a) Memeriksa laju nafas dengan melihat tarikan nafas pada dada.
Normalnya adalah 40-60 kali permenit, perhatikan apakah
ada tanda kesulitan nafas.
b) Memeriksa laju jantung dengan menggunakan stetoskop.
Normalnya adalah 120-160 kali permenit
c) Memeriksa suhu badan bayi
Normalnya adalah 36,5 ◦C - 37,2◦ C
8 Melakukan pemeriksaan berat badan bayi
9 Melakukan pemeriksaan tinggi badan bayi
10 Melakukan pemeriksaan kepala bayi, lihat dan periksa dengan
seksama :
a) Ubun-ubun
b) Sutura
c) Penonjolan/ daerah yang mencekung
d) Lingkar kepala (33-35 cm)
11 Melakukan pemeriksaan pada telinga dengan melihat hubungan
letak dengan mata dan kepala serta adanya kelainan
12 Melakukan pemeriksaan pada mata, untuk melihat apakah ada
infeksi
13 Melakukan pemeriksaan pada :
a) Bibir dan langit-langit bibir
b) Periksa akan adanya kemungkinan sumbing
c) Refleks hisap dan refleks rooting

N LANGKAH SCORE
1 2 3
O
14 Melakukan pemeriksaan pada leher bayi
a) Pembengkakan
b) Pembesaran kelenjar
15 Melakukan pemeriksaan pada dada bayi
a) Bentuk dada (LD : 30-33 cm)
b) Puting susu
16 Melakukan pemeriksaan pada bahu, lengan dan tangan bayi :
a) Gerakan bayi apakah normal/tidak
b) Kelengkapan/ jumlah jari-jari dan tangan
17 Melakukan pemeriksaan sistem syaraf bayi : Apakah terdapat
refleks moro atau tidak ?
18 Melakukan pemeriksaan pada daerah perut bayi :
a) Bentuk perut
b) Penonjolan sekitar tali pusat pada saat menangis
c) Perdarahan pada tali pusat
d) Lembek (pada saat tidak menangis)
e) Tonjolan
19 Melakukan pemeriksaan kelamin laki-laki :
a) Testis berada pada skrotum / tidak
b) Penis berlubang dan terletak pada ujung penis/tidak
(PP = 3-4 cm, lebar (1-1,3 cm)
20 Melakukan pemeriksaan kelamin perempuan :
a) Vagina berlubang/tidak
b) Urethra berlubang/tidak
c) Labia mayora menutupi labia minora/tidak
21 Melakukan pemeriksaan pada daerah panggul
Periksa adanya kelainan dan tanda “klik”
22 Melakukan pemeriksaan pada daerah tungkai dan kaki
a) Gerakan normal/tidak
b) Tampak normal/tidak
c) Jumlah jari-jari kaki lengkap/tidak

N LANGKAH SCORE
1 2 3
O
23 Melakukan pemeriksaan pada daerah punggung dan anus
a) Apakah ada pembengkakan atau ada cekungan
b) Apakah terdapat anus/tidak
24 Melakukan pemeriksaan pada kulit bayi
a) Apakah terdapat verniks /tidak
b) Warna kulit dan bibir
 c) Pembengkakan/bercak-bercak hitam
d) Tanda lahir/birth mark
25 Melepaskan sarung tangan dalam keadaan terbalik dan
menempatkan pada larutan chlorine 0,5 %
26 Merapikan kembali alat-alat yang telah dipergunakan
27 Mengenakan kembali pakaian bayi lalu rapihkan
28 Mencuci tangan dengan sabun di air mengalir, lalu
mengeringkannya
29 Menulis di buku catatan mengenai tindakan yang telah dilakukan
dan memberitahukan hal-hal yang perlu diketahui oleh ibu bayi.

SKOR NILAI : Garut, ................. 2020

Penilai
= ∑ NILAI x 100 %
87

(............................................)

DAFTAR TILIK
PEMERIKSAAN BALLARD SCORE

Nama Mahasiswa :
NIM :
Beri nilai untuk setiap langkah yang telah dilakukan dengan kriteria sebagai berikut :
PENILAIAN
Nilai 1 (satu ) = Perlu Perbaikan, : Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau
dihilangkan.
Nilai 2 ( dua ) = Mampu, : Langkah benar dan berurutan, tetapi kurang tepat atau
pembimbing perlu membantu atau mengingatkan hal kecil
yang tidak terlalu berarti.
Nilai 3 ( tiga ) = Mahir, : Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu-ragu
atau tanpa perlu bantuan dan sesuai urutan.
 NO PEMERIKSAAN SCORE
1 2 3
Neuromuscular Maturity
1. Posture
2. Square-window (wrist)
3. Arm recoil
4. Poplitea Angle
5. Scarft Sign
6. Heel to ear
Physical Maturity
7 Skin
8 Lanugo
9 Plantar Surface
10 Breast
11 Eye/ear
12 Genitals (male) /(female)
13 Menentukan usia gestasi bayi baru lahir

SKOR NILAI : Garut, …............. 2020

= ∑ NILAI x 100 % Penilai
39
=

(......................................)

DAFTAR TILIK
PEMASANGAN FOTOTHERAPY

Nama Mahasiswa :
NIM :
Beri nilai untuk setiap langkah yang telah dilakukan dengan kriteria sebagai berikut :
PENILAIAN
Nilai 1 (satu ) = Perlu Perbaikan, : Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau
dihilangkan.
Nilai 2 ( dua ) = Mampu, : Langkah benar dan berurutan, tetapi kurang tepat atau
pembimbing perlu membantu atau mengingatkan hal kecil
yang tidak terlalu berarti.
Nilai 3 ( tiga ) = Mahir, : Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu-ragu
atau tanpa perlu bantuan dan sesuai urutan.

NO PEMERIKSAAN SCORE
1 2 3
PERSIAPAN ALAT
 1. Mesin fototerapi
2. Perlak/kain alas
3. Tutup Mata
4. Tempat tidur bayi/bok
5. Plester
PROSEDUR
1. Cek lama therapy sinar yang diberikan
2. Petugas cuci tangan
3. Ukur suhu dan lihat keadaan umum bayi
4. Pastikan alat foto terapi berfungsi dengan baik
5. Pastikan suhu ruangan dalam keadaan hangat
6. Lakukan verifikasi data (sesuaikan nama, no bayi yang
terpasang dengan status bayi)
7. Buka pakaian bayi kecuali pampers
8. Tutup mata bayi dengan penutup mata khusus, pastikan
lubang hidung bayi tidak tertutup

NO PEMERIKSAAN SCORE
1 2 3
9. Tempatkan bayi dibawah sinar terapi; bila berat bayi 2000
gram atau lebih tempatkan bayi di dalam boks bayi dan bila
lebih kecil tempatkan bayi dalam incubator dengan jarak dari
lampu sinar ke tubuh bayi 35-50 cm
10. Balikkan atau atur posisi tidur bayi tiap 3 jam
11. Berikan ekstra minum/cairan 10 % dari kebutuhan
12. Pantau suhu tiap 3 jam dan lihat keadaan umum bayi selama
pemasangan sinar
13. Petugas cuci tangan

SKOR NILAI : Garut, ….............2020

Penilai
= ∑ NILAI x 100 %
39

(............................................)

KETERANGAN :
Batas lulus = Skor nilai ≥ 75 %
 DAFTAR TILIK
IMUNISASI HB 0 UNIJECT

Nama Mahasiswa :
NIM :
Beri nilai untuk setiap langkah yang telah dilakukan dengan kriteria sebagai berikut :
PENILAIAN

Nilai 1 (satu ) = Perlu Perbaikan : Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau
dihilangkan.
Nilai 2 ( dua ) = Mampu, : Langkah benar dan berurutan, tetapi kurang tepat atau
pembimbing perlu membantu atau mengingatkan hal kecil
yang tidak terlalu berarti.
Nilai 3 ( tiga ) = Mahir, : Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu-ragu
atau tanpa perlu bantuan dan sesuai urutan.

NO PEMERIKSAAN SCORE
1 2 3
PERSIAPAN ALAT
1 Bak instrumen
2 Vaksin HB0 dalam Uniject
3 Tempat sampah medis
4 Kapas Alkohol
PROSEDUR
5 Menyiapkan alat-alat di dekat bayi. Siapkanlah alat-alat dan
bahan-bahan secara ergonomis
6 Menjelaskan prosedur kepada ibu mengenai prosedur yang
akan dilakukan. Bila ibu mengetahui dengan jelas mengenai
prosedur/tindakan yang akan dilakukan maka biasanya lebih
 mudah untuk diajak bekerjasama
7 Mencuci tangan dengan menggunakan sabun dan air yang
mengalir lalu mengeringkannya. Untuk pencegahan infeksi
sebelum melaksanakan tindakan lepaskan semua perhiasan
dari lengan dan tangan
8 Mempersiapkan posisi bayi. Penyuntikan dilakukan di paha
kanan anterolateral IM, kira-kira 1-2 jam setelah pemberian
vitamin K1
NO PEMERIKSAAN SCORE
1 2 3
9 Mengambil uniject dari dalam termos/ lemari pendingin.
Pastikan uniject tidak dalam keadaan kadaluarsa.
10 Membuka kantong aluminium/plastik dan mengeluarkan
uniject
11 Memegang uniject pada leher dan tutup jarum dengan
memegang keduanya diantara jari telunjuk dan jempol
12 Mendorong tutup jarum ke arah lateral dengan tekanan
13 Meneruskan mendorong sampai tidak ada jarak antara tutup
jarum dan leher. Saat uniject diaktifkan akan terasa ada
hambatan dan rasa menembus lapisan.
14 Membuka tutup jarum
15 Memegang uniject pada bagian leher dan memasukkan jarum
pada paha kanan anterolateral IM. Pada imunisasi jenis
uniject tidak diperlukan aspirasi. Sewaktu penyuntikan
usahakan anak berada dalam keadaan tenang.
16 Memijat reservoir dengan kuat untuk memasukkan vaksin,
setelah reservoir kempis cabut uniject dari paha bayi dengan
cepat. Pastikan seluruh uniject masuk ke tubuh bayi.
17 Membuang uniject yang sudah tidak terpakai di tempat benda
tajam
18 Membereskan alat-alat yang telah dipergunakan
19 Mencuci kedua tangan dengan menggunakan sabun di air
mengalir lalu mengeringkannya.

SKOR NILAI : Garut, …...................2018

Penilai
= ∑ NILAI x 100 %
57

(............................................)
 DAFTAR TILIK
APGAR SCORE

Nama Mahasiswa :
NIM :
Beri nilai untuk setiap langkah yang telah dilakukan dengan kriteria sebagai berikut :
PENILAIAN

Nilai 1 (satu ) = Perlu Perbaikan : Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau
dihilangkan.
Nilai 2 ( dua ) = Mampu, : Langkah benar dan berurutan, tetapi kurang tepat atau
pembimbing perlu membantu atau mengingatkan hal kecil
yang tidak terlalu berarti.
Nilai 3 ( tiga ) = Mahir, : Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu-ragu
atau tanpa perlu bantuan dan sesuai urutan.

NO PEMERIKSAAN SCORE
1 2 3
1 Appearance
2 Pulse
3 Grimace
4 Activity
5 Respiration
6 Interpretation APGAR

SKOR NILAI Garut, …...................2020

Penilai
= ∑ NILAI x 100 %
18

(...........................................
.)
 DAFTAR TILIK PEMERIKSAAN KRAMER

Nama Mahasiswa :
NIM :
Beri nilai untuk setiap langkah yang telah dilakukan dengan kriteria sebagai berikut :

PENILAIAN

Nilai 1 (satu ) = Perlu Perbaikan : Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau
dihilangkan.
Nilai 2 ( dua ) = Mampu, : Langkah benar dan berurutan, tetapi kurang tepat atau
pembimbing perlu membantu atau mengingatkan hal
kecil yang tidak terlalu berarti.
Nilai 3 ( tiga ) = Mahir, : Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu
ragu

NO PEMERIKSAAN SCORE
1 2 3
1 I
2 II
3 III
4 IV
5 V

SKOR NILAI Garut, …...................2020

Penilai
= ∑ NILAI x 100 %
15

(............................................)

DAFTAR TILIK PERAWATAN POST CAESARIA

Nama Mahasiswa :
NIM :
Beri nilai untuk setiap langkah yang telah dilakukan dengan kriteria sebagai berikut :

PENILAIAN

Nilai 1 (satu ) = Perlu Perbaikan : Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau
dihilangkan.
Nilai 2 ( dua ) = Mampu, : Langkah benar dan berurutan, tetapi kurang tepat atau
pembimbing perlu membantu atau mengingatkan hal
kecil yang tidak terlalu berarti.
Nilai 3 ( tiga ) = Mahir, : Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu
ragu

NO PEMERIKSAAN SCORE
1 2 3
1
2
3