CHECK LIST

PEMERIKSAAN FISIK BAYI BARU LAHIR

Beri nilai untuk setiap langkah yang telah dilakukan dengan kriteria sebagai berikut :
PENILAIAN

Nilai 1 (satu ) = Perlu Perbaikan, : Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar
atau dihilangkan.
Nilai 2 ( dua ) = Mampu, : Langkah benar dan berurutan, tetapi kurang tepat atau
pembimbing perlu membantu atau mengingatkan hal
kecil yang tidak terlalu berarti.
Nilai 3 ( tiga ) = Mahir, : Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu-
ragu atau tanpa perlu bantuan dan sesuai urutan.

Beri tanda ceklist () pada kolom penilaian

N LANGKAH SCORE
O 1 2 3
1 Menjelaskan kepada ibu bayi mengenai prosedur yang akan
dilakukan.
Bila ibu mengetahui dengan jelas mengenai prosedur/tindakan
yang akan dilakukan maka ia biasanya lebih mudah diajak untuk
bekerjasama.
2 Menyiapkan alat-alat di dekat bayi
Siapkan alat-alat dan bahan-bahan secara ergonomis
3 Mencuci tangan dengan menggunakan sabun dan air mengalir lalu
mengeringkannya.
Untuk pencegahan infeksi sebelum melaksanakan tindakan
lepaskan semua perhiasan dari lengan dan tangan
4 Mengenakan sarung tangan pada kedua tangan
5 Atur posisi bayi untuk pemeriksaan fisik
Baringkan terlentang di atas alas yang kering dan hangat serta
aman (jauh dari barang-barang yang membahayakan bayi)

N LANGKAH SCORE
O 1 2 3
6 Melepaskan pakaian bayi dan nilai keadaan umum bayi
a) Ukuran keseluruhan
b) Kepala, badan dan ekstremitas
c) Tonus otot dan tingkat aktifitas
d) Warna kulit dan bibir
e) Tangis bayi
7 Melakukan pemeriksaan tanda vital
a) Memeriksa laju nafas dengan melihat tarikan nafas pada dada.
Normalnya adalah 40-60 kali permenit, perhatikan apakah
ada tanda kesulitan nafas.
b) Memeriksa laju jantung dengan menggunakan stetoskop.
Normalnya adalah 120-160 kali permenit
c) Memeriksa suhu badan bayi
Normalnya adalah 36,5 ◦C - 37,2◦ C
8 Melakukan pemeriksaan berat badan bayi
9 Melakukan pemeriksaan tinggi badan bayi
10 Melakukan pemeriksaan kepala bayi, lihat dan periksa dengan
seksama :
a) Ubun-ubun
b) Sutura
c) Penonjolan/ daerah yang mencekung
d) Lingkar kepala (33-35 cm)
11 Melakukan pemeriksaan pada telinga dengan melihat hubungan
letak dengan mata dan kepala serta adanya kelainan
12 Melakukan pemeriksaan pada mata, untuk melihat apakah ada
infeksi
13 Melakukan pemeriksaan pada :
a) Bibir dan langit-langit bibir
b) Periksa akan adanya kemungkinan sumbing
c) Refleks hisap dan refleks rooting

N LANGKAH SCORE
O 1 2 3
14 Melakukan pemeriksaan pada leher bayi
a) Pembengkakan
b) Pembesaran kelenjar
15 Melakukan pemeriksaan pada dada bayi
a) Bentuk dada (LD : 30-33 cm)
b) Puting susu
16 Melakukan pemeriksaan pada bahu, lengan dan tangan bayi :
a) Gerakan bayi apakah normal/tidak
b) Kelengkapan/ jumlah jari-jari dan tangan
17 Melakukan pemeriksaan sistem syaraf bayi : Apakah terdapat
refleks moro atau tidak ?
18 Melakukan pemeriksaan pada daerah perut bayi :
a) Bentuk perut
b) Penonjolan sekitar tali pusat pada saat menangis
c) Perdarahan pada tali pusat
d) Lembek (pada saat tidak menangis)
e) Tonjolan
19 Melakukan pemeriksaan kelamin laki-laki :
a) Testis berada pada skrotum / tidak
b) Penis berlubang dan terletak pada ujung penis/tidak
(PP = 3-4 cm, lebar (1-1,3 cm)
20 Melakukan pemeriksaan kelamin perempuan :
a) Vagina berlubang/tidak
b) Urethra berlubang/tidak
c) Labia mayora menutupi labia minora/tidak
21 Melakukan pemeriksaan pada daerah panggul
Periksa adanya kelainan dan tanda “klik”
22 Melakukan pemeriksaan pada daerah tungkai dan kaki
a) Gerakan normal/tidak
b) Tampak normal/tidak
c) Jumlah jari-jari kaki lengkap/tidak

N LANGKAH SCORE
O 1 2 3
23 Melakukan pemeriksaan pada daerah punggung dan anus
a) Apakah ada pembengkakan atau ada cekungan
b) Apakah terdapat anus/tidak
24 Melakukan pemeriksaan pada kulit bayi
a) Apakah terdapat verniks /tidak
b) Warna kulit dan bibir
 c) Pembengkakan/bercak-bercak hitam
d) Tanda lahir/birth mark
25 Melepaskan sarung tangan dalam keadaan terbalik dan
menempatkan pada larutan chlorine 0,5 %
26 Merapikan kembali alat-alat yang telah dipergunakan
27 Mengenakan kembali pakaian bayi lalu rapihkan
28 Mencuci tangan dengan sabun di air mengalir, lalu
mengeringkannya
29 Menulis di buku catatan mengenai tindakan yang telah dilakukan
dan memberitahukan hal-hal yang perlu diketahui oleh ibu bayi.
SKOR NILAI :
Penilai
= ∑ NILAI x 100 %
87

(............................................)