DAFTAR TILIK

MELAKUKAN PALPASI LEOPOLD

Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :

Nilai setiap kinerja langkah yang diamati dengan memberi tanda Ceklist ( √ ) pada
skala dengan kriteria sebagai berikut :
Nilai 1 ( satu ) : Perlu Perbaikan
Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan

Nilai 2 ( dua) : Mampu

Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing perlu
membantu atau mengingatkan.

Langkah 3 ( tiga ) : Mahir

Langkah dikerjakan dengan benar,tepat dan tanpa ragu-ragu serta berurutan sesuai
prosedur.

Beri tanda ceklist (√) pada kolom penilaian

NO LANGKAH NILAI
1 2 3
1 Memberitahu dan menjelaskan pada ibu tentang tindakan yang akan
dilakukan
2 Mempersiapkan peralatan yang akan digunakan
3 Mempersilahkan ibu untuk kencing terlebih dahulu
4 Menjaga privasi ibu dengan memasang sampiran atau penutup tirai
5 Mencuci tangan dibawah air mengalir dengan tehnik 7 langkah
6 Mengatur posisi ibu berbaring ditempat tidur dengan bantal agak
ditinggikan
7 Memasang selimut
8 Mempersilahkan dan membantu ibu untuk membebaskan pakaian
pada daerah perut
9 Menggosok kedua tangan agar hangat dan sesuai suhu ibu
10 Berdiri disebelah kanan dan menghadap ke perut ibu
11 Melakukan palpasi Leopold I dengan cara kedua tangan berada
pada kedua sisi perut ibu dengan menelusuri hingga batas fundus
12 Mengukur TFU menggunakan pita sentimeter dari fundus kepinggir
atas simfisis dan dengan menggunakan jari-jari tangan
13 Meraba bagian fundus untuk menentukan bagian janin yang berada
di fundus, kepala/bokong/kosong
14 Melakukan palpasi Leopold II untuk menentukan bagian-bagian
janin yang mengisi sisi kiri dan kanan perut ibu dengan cara
 menahan perut ibu sebelah kiri dengan tangan kanan, dan meraba
perut sebelah kanan menggunakan tangan kiri begitupun
sebaliknya.
15 Melakukan palpasi Leopold III untuk menentukan bagian terendah
janin dengan cara tangan kiri berada di fundus dan tangan kanan
membentuk mangkuk berada diatas simfisis untuk meraba bagian
terendah janin, kepala/ bokong
16 Melakukan palpasi Leopold IV untuk menentukan apakah bagian
terendah janin sudah masuk PAP, dengan cara kedua tangan
berada di perut ibu bagian bawah sambil menggeser kepinggir atas
simfisi, divergen/konvergen
17 Melakukan auskultrasi DJJ sesuai letak punggung janin
18 Merapikan pasien
19 Membereskan alat
20 Mencuci tangan
21 Memberitahuakn hasil pemeriksaan kepada pasien
22 Melakukan dokumentasi

Nilai Batas Lulus = 75 %

Nilai : Nilai yang dicapai

X 100 %
(jumlah aspek yang dinilai x 3)

Dosen

(……………………)