1

PENILAIAN
PENILAIAN KETERAMPILAN
KETERAMPILAN

PEMERIKSAAN FISIK PADA BAYI BARU LAHIR

1 : Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak sesuai urutan (jika harus
berurutan ) atau tidak dikerjakan
2 : Langkah atau tugas dikerjakan dengan benar dan berurutan (jika harus berurutan) tetapi
kemajuan dalam mengerjakan langkah demi langkah belum dilaksanakan secara efisien
3 : Langkah atau tugas dikerjakan dengan benar sesuai dengan urutan (jika harus berurutan)

LANGKAH/KEGIATAN KASUS
1 2 3 4
1 Mempersiapan Alat :
- Stetoskop
- Meja pemeriksaan
- Jam tangan
- Senter/ lampu sorot
- Thermometer
- Sarung tangan
- Alat tulis & Buku catatan
- Baju bayi
2 Mengucapkan salam
3 Memperkenalkan diri
4 Menjelaskan prosedur pemeriksaan dan minta persetujuan
orang tua
5 Mencuci Tangan dan memakai handscoon
6 Memastikan pencahayaan yang baik dan dalam keadaan hangat
7 Melihat keadaan umum :
Ukuran secara keseluruhan
Jenis kelamin
Menangis kuat
Warna kulit dan bibir
Mengukur suhu badan, pernafasan, nadi
8 Memeriksa kepala
Raba sepanjang garis sutura dan fontanel, lihat molase, raba
fontanel anterior apakah cekung/cembung , periksa adanya trauma
kelahiran seperti capput succedaneum, chepal haemathom,
perhatikan cacat kongenital seperti hidrochepalus, anenchepali,
mikrochepahli .
9 Melihat Wajah
Perhatikan bentuk wajah simetris atau tidak, perhatikan kelainan
wajah seperti sindrown down, lihat apakah ada kelainan akibat
trauma lahir seperti laserasi.
10 Memeriksa Mata
Goyangkan kepala secara perlahan sehingga mata bayi terbuka,
 2

memastikan kedua mata simetris, periksa jumlah, posisi, periksa

adanya strabismus, tanda-tanda infeksi,warna sclera, konjungtiva.
11 Memeriksa Telinga
Melihat posisi telinga dalam hubungannya dengan letak mata,
memeriksa adakah tulang rawan telinga, memastikan adanya lubang
telinga
12 Memeriksa Hidung
Meliputi bentuk dan lebar hidung, lihat pola pernafasan, apakah
melalui hidung atau mulut, apakah ada gerakan cuping hidung saat
bernafas, apakah ada sekret mukopurulent, berdarah, cair,
13 Memeriksa Mulut
Perhatikan mulut bayi, bibir harus simetris, palatum, periksa adanya
palatoschisis, labioscisis, labiopalatoschisis, lihat lidah meliputi
warna,gerak apakah sering keluar masuk.
14 Memeriksa Leher
Leher bayi biasanya pendek, apakah ada keterbatasan pergerakan,
periksa apakah ada trauma lahir, palpasi leher dengan
menggerakkan jari ke sekeliling leher untuk mengidentifikasi adanya
pembengkakan, pembesaran kelenjar tiroid dan vena jugularis.
15 Memeriksa Bahu, Lengan dan Tangan
Raba seluruh klavikula menggunakan jari telunjuk untuk memastikan
keutuhannya, terutama pada bayi yang lahir dengan presentasi
bokong atau distosia bahu
Meluruskan kedua lengan kebawah apakah lengan sama panjang,
memeriksa gerakan lengan apakah bebas bergerak dan ada gerakan
sepontan, hitung jumlah jari apakah ada sindaktil atau polidaktil,
telapak tangan harus dapat terbuka.
16 Memeriksa Dada
Periksa kesimetrisan gerakan dada saat bernafas, memeriksa
payudara meliputi pembesaran, putting susu, areola, pengeluaran
susu atau cairan lain, perhatikan pola pernafasan, auskultasi dengan
stetoskop, frekuensi denyut jantung, bunyi nafas, identifikasi hernia
diagrfragmatika
17 Memeriksa Perut,
Lihat gerakan saat bernafas, bergerak secara bersamaan dengan
gerakan dada. Jika perut cekung kemungkinan terdapat hernia
diaghfragmatika, periksa pakah perut kembung atau tidak, inspeksi
tali pusat, identifikasi perdarahan tali pusat
18 Memeriksa Kelamin Laki-laki,
Panjang penis (normal 3-4 cm, lebar 1-1,3 cm), posisi lubang uretra.
Apakah ada hipospadia atau epispadia, palpasi skrotum perlahan
 3

untuk memastikan terdapat 2 testis

Memeriksa Kelamin perempuan
Lihat apakah labia minora tertutup labia mayora, rentangkan kedua
labia mayora untuk memastikan adanya klitoris, orifisium uretra.
19 Memeriksa Tungkai dan Kaki,
Kaji kesimetrisan, ukuan bentuk dan posturnya. Periksa panjang
kedua kaki dengan meluruskan keduanya dan membandingkannya
Kedua tungkai harus bisa bergerak bebas. Apakah ada kelainan
posisi kaki , apakah ada edema kaki, hitung jumlah jari
20 Memeriksa tulang belakang ,
Posisi bayi tengkurap, satu tangan menyangga kepala bayi, jari
tangan yang lain menelusuri sepanjang tulang belakang untuk
mengkaji kolumna vetebrata, mencari adanya kelainan seperti
skoliosis, meningokel, spina bífida,Secara perlahan buka lipatan
bokong pastikan adanya spingter ani, apakah ada atresia ani, patikan
keluar mekoneum dalam waktu 24 jam.
21 Memeriksa Kulit
Perhatikan kondisi kulit bayi, periksa adanya ruam, bercak, dan tanda
lahir, periksa apakah ada pembengkakan, vernik caseosa, lihat
lanugo.
22 Merapikan kembali pakaian bayi, membereskan alat
23 Mencuci tangan
24 Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada orang tua bayi
25 Mendokumentasikan hasil temuan
JUMLAH SCORE
PENILAIAN: N/(25X3) X 100

Jakarta,
Dosen Penguji

PENUNTUN
PENILAIAN BELAJAR
KETERAMPILAN

PEMERIKSAAN ANTROPOMETRI

Nilailah setiap kinerja yang diamati menggunakan skala sebagai berikut :

1 : Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak sesuai urutan (jika harus
 4

berurutan ) atau tidak dikerjakan

2 : Langkah atau tugas dikerjakan dengan benar dan berurutan (jika harus berurutan) tetapi
kemajuan dalam mengerjakan langkah demi langkah belum dilaksanakan secara efisien
3 : Langkah atau tugas dikerjakan dengan benar sesuai dengan urutan (jika harus berurutan)

LANGKAH / KEGIATAN KASUS

1 2 3 Ket
1 Memberitahukan kepada ibu atau keluarga mengenai prosedur yang
akan dilakukan (informed consent)
2 Menyiapkan alat :
- Timbangan
- Pengukur panjang badan / tinggi badan
- Metlin
- Buku catatan & Ballapoint, KMS
3 Mencuci tangan dengan menggunakan sabun dan air mengalir, lalu
mengeringkan dengan meggunakan tissue
Mengukur Berat Badan
4 Atur skala timbangan pada titik nol
5 Lepas pakaian yang tebal pada bayi dan anak saat pengukuran.
Apabila perlu, cukup pakaian dalam saja
6 Tidurkan bayi pada meja timbangan.
Ketika menimbang berat badan bayi, tempatkan tangan petugas diatas
tubuh bayi (tidak menempel) untuk mencegah bayi jatuh saat
ditimbang. Lihat dan catat hasilnya
Mengukur Tinggi Badan
7 Baringkan anak telentang tanpa bantal, luruskan bagian puncak kepala
dan kaki tegak lurus pada dengan menggunakan papan pengukur /
meja pengukur. Ukur dan catat sesuai dengan skala yang tertera.
Pengukuran lingkar kepala :
8 Lingkarkan pita pengukur pada daerah glabella (frontalis) atau supra
orbita bagian anterior menuju oksiput pada bagian posterior
(occipitofrontalis). Baca hasil pengukuran.
Pengukuran lingkar lengan atas
9 Pengukuran pada lengan bagian kiri (pertengahan pangkal lengan dan
siku). Pemilihan lengan kiri tersebut dengan pertimbangan bahwa
aktivitas lengan kiri lebih pasif dibandingkan dengan lengan kanan
sehingga ukurannya lebih stabil.
Pengukuran lingkar dada :
10 Lingkarkan pita pengukur pada daerah dada sejajar dengan puting
11 Membereskan semua peralatan yang sudah digunakan.
12 Mencuci tangan menggunakan sabun dibawah air mengalir dan
mengeringkan dengan menggunakan tissue.
13 Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu.
14 Melakukan pendokumentasian
JUMLAH SCORE
NILAI AKHIR : N/(14X3) X 100

Jakarta,
 5

Dosen Penguji

PENILAIAN
PENILAIAN KETERAMPILAN
KETERAMPILAN

PROSEDUR PEMERIKSAAN REFLEK PADA BAYI

Nilailah setiap kinerja yang diamati menggunakan skala sebagai berikut

1 : Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak sesuai urutan (jika harus
berurutan ) atau tidak dikerjakan
2 : Langkah atau tugas dikerjakan dengan benar dan berurutan (jika harus berurutan) tetapi
kemajuan dalam mengerjakan langkah demi langkah belum dilaksanakan secara efisien
3 : Langkah atau tugas dikerjakan dengan benar sesuai dengan urutan (jika harus berurutan)

LANGKAH/KEGIATAN KASUS
1 2 3 Ket
1 Ruangan harus dalam keadaan tenang dan hangat
2 Beritahu ibu prosedur dan tujuan pemeriksaan (informed consent)
3 Mencuci tangan menggunakan sabun dibawah air mengalir dan
mengeringkan dengan menggunakan tissue.
4 Letakan bayi pada tempat tidur yang hangat dengan posisi terlentang
5 Reflek Menghisap Dan Membuka Mulut (Rooting Reflek)
- Sentuh bibir, pipi atau sudut mulut bayi dengan putting.
- Bayi akan menoleh kearah stimulus, membuka mulutnya, memasukkan
 6

putting dan menghisap

6 Reflek menelan
- Beri bayi minum
- Menelan biasanya menyertai menghisap dan mendapat cairan
7 Reflek mengenggam / graps refleks
- Tempatkan jari atau pensil pada telapak tangan
- Jari- jari bayi menggenggam jari-jari pemeriksa atau pensil, jari-jari kaki
menekuk ke bawah
8 Reflek glabella
- Ketuk dahi, batang hidung, atau maxilla bayi baru lahir yang matanya
terbuka
- Bayi baru lahir akan mengejapkan mata pada 4 sampai 5 ketukan
pertama
9 Leher tonik atau Fencing
- Pada waktu bayi tertidur atau dalam keadaan tidur, dengan cepat
putar kepala kearah satu sisi
- Jika bayi menghadap ke sisi kiri, lengan dan kaki pada sisi itu akan
lurus, sedangkan lengan dan tungkainya akan berada dalam posisi
fleksi (putar kepala ke arah kanan dan ekstremitas akan mengambil
postur yang berlawanan )
10 Reflek Moro
 Gendong bayi dalam posisi setengah duduk
 biarkan kepala dan badan jatuh ke belakang dengan sudut
sedikitnya 30 derajat
 Tempatkan bayi pada permukaan yang rata, hentakan permukaan
untuk mengejutkan bayi Abduksi dan ektensi simetris lengan ,
 Jari-jari mengembang seperti kipas dan membentuk huruf C
dengan ibu jari dan jari telunjuk, mungkin terlihat sedikit tremor,
lengan teraduksi dalam gerakan memeluk dan kembali dalam
posisi fleksi dan gerakan rileks
 Tungkai dapat mengikuti pola respon yang sama
 Untuk bayi premature, tidak memeluk sempurna, tetapi
sebaliknya lengan jatuh kebelakang karena lemah
11 Reflek melangkah atau berjalan / Walking refleks
 Pegang bayi secara vertical, biarkan salah satu kaki menyentuh
permukaan meja
 Bayi akan melakukan seperti berjalan
 Kaki akan bergantian fleksi dan ekstensi
 Bayi aterm akan berjalan dengan telapak kakinya, dan bayi
premature akan berjalan dengan ujung jari kakinya.
12 Reflek babinsky
 Pada telapak kaki, dimulai pada tumit, gores sisi lateral telapak
kaki kearah atas.
 Gerakkan jari sepanjang telapak kaki
 Semua jari kaki hiperekstensi dengan ibu jari dorsifleksi, dicatat
sebagai tandan positif
13 Pakaikan kembali pakaian bayi
14 Bereskan kembali alat – alat yang telah digunakan
15 Catat hasil pemeriksaan dalam buku asuhan
16 Berikan kembali bayi dan jelaskan hasil pemeriksaan pada ibu
JUMLAH SCORE
 7

NILAI AKHIR : N/(16X3)X100

Jakarta,
Dosen Penguji

PROSEDUR PEMBERIAN IMUNISASI BCG

Nilailah setiap kinerja yang diamati menggunakan skala sebagai berikut :

1 : Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak sesuai urutan (jika harus
berurutan ) atau tidak dikerjakan
2 : Langkah atau tugas dikerjakan dengan benar dan berurutan (jika harus berurutan) tetapi
kemajuan dalam mengerjakan langkah demi langkah belum dilaksanakan secara efisien
3 : Langkah atau tugas dikerjakan dengan benar sesuai dengan urutan (jika harus berurutan)

LANGKAH/KEGIATAN KASUS
1 2 3 Ket
1. Memperkenalkan diri dan menjelaskan kepada ibu bayi mengenai
prosedur yang akan dilakukan (informed consent).
2. Menyiapkan alat :
 Spuit dispossible 5 cc
 Alat suntik ADS
 Vaksin BCG dan pelarutnya dalam termos es
 Kapas DTT dalam tempatnya
 Bengkok
 Handscoon
 Safety Box
 Buku KIA
 Larutan klorin dalam tempatnya
 Tempat sampah
 8

3. Mencuci tangan menggunakan sabun dibawah air mengalir dan

mengeringkan dengan menggunakan tissue.
4. Menggunakan handscoon.
5. Mengamati VVM dan masa kadaluarsa yang tertera pada vial vaksin.
6. Menggoyang vial atau ampul vaksin, memastikan semua bubuk
berada pada dasar vial
7. Membaca label pada botol pelarut, memastikan berasal dari pabrik
yang sama dengan vaksin dan tidak kadaluarsa.
8. Membuka tutup metal pada vaksin dan pelarut dengan
menggunakan pengait jika vaksin berbentuk vial.
9. Menghisap pelarut dengan menggunakan spuit 5 cc. Memastikan
seluruhnya terhisap.
10. Memasukkan pelarut ke dalam vial vaksin BCG lalu dikocok
sehingga campuran menjadi homogen.
11. Memasukkan spuit yang digunakan untuk melarutkan vaksin ke
dalam safety box.
12. Mengambil spuit ADS kemudian menghisap vaksin dari vial
sebanyak 0,05 cc untuk bayi dan 0,1 cc untuk anak
13. Mengatur posisi bayi miring di atas pangkuan ibu dan lepas baju bayi
dari lengan dan bahu. Ibu memegang bayi dekat dengan tubuhnya,
menyangga kepala bayi dan memegang lengan dekat dengan tubuh.
14. Membersihkan area penyuntikan dengan kapas DTT.
15. Memegang lengan bayi dengan tangan kiri dan tangan kanan
memegang syringe dengan lubang jarum menghadap ke depan.
16. Memegang lengan sehingga permukaan kulit mendatar dengan
menggunakan ibu jari kiri dan jari telunjuk, letakkan syringe dan
jarum dengan posisi hampir datar dengan kulit bayi
17. Memasukkan ujung jarum di bawah permukaan kulit, cukup masukan
bevel (lubang di ujung jarum). Untuk memegang jarum dengan posisi
yang tepat, letakkan ibu jari kiri anda pada ujung bawah alat suntik
dekat jarum, tetapi jangan menyentuh jarum.
18. Memegang ujung penyedot antara jari telunjuk dan jari tengah
tangan kanan anda. Tekan penyedot dengan ibu jari tangan anda
Menyuntikan 0,05 ml vaksin dan memastikan semua vaksin sudah
masuk kedalam kulit, Lihat apakah muncul gelembung
19. Mencabut jarum suntik bila vaksin sudah habis.
20. Masukkan alat suntik bekas pakai ke safety box
21. Bereskan semua peralatan yang sudah digunakan.
22. Bersihkan sarung tangan dalam larutan clorin dan lepaskan secara
terbalik.
23. Mencuci tangan menggunakan sabun dibawah air mengalir dan
mengeringkan dengan menggunakan tissue.
24. Menjelaskan reaksi yang timbul setelah penyuntikan dan cara
mengatasi reaksi tersebut
25. Dokumentasikan dan beritahukan hasil pada ibu bayi dan kapan
kunjungan ulang
JUMLAH SCORE
NILAI AKHIR N/(25X3)X100

Jakarta,
Dosen Penguji
 9

NIP.

PENUNTUN
PENILAIAN BELAJAR
KETERAMPILAN

PROSEDUR PEMBERIAN IMUNISASI DPT-HB-HIb

Nilailah setiap kinerja yang diamati menggunakan skala sebagai berikut :

1 : Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak sesuai urutan (jika harus
berurutan ) atau tidak dikerjakan
2 : Langkah atau tugas dikerjakan dengan benar dan berurutan (jika harus berurutan) tetapi
kemajuan dalam mengerjakan langkah demi langkah belum dilaksanakan secara efisien
3 : Langkah atau tugas dikerjakan dengan benar sesuai dengan urutan (jika harus berurutan)

LANGKAH/KEGIATAN KASUS
1 2 3 Ket
1. Memperkenalkan diri dan menjelaskan kepada ibu bayi mengenai prosedur
yang akan dilakukan (informed consent).
2. Menyiapkan alat :
 Handscoon bersih 1 pasang (untuk melindungi petugas)
 Vaksin DPT-HB-Hib
 Kapas DTT
 Bak Injeksi
 Auto Disable Syringe (ADS)
 Bengkok
 Safety Box
 Tempat sampah
 Larutan clorin dalam tempatnya
3. Mencuci tangan menggunakan sabun dibawah air mengalir dan
mengeringkan dengan menggunakan tissue
4. Memakai handscoon.
5. Mengamati Vaksin Vial Monitor (VVM) dan masa kadaluarsa yang tertera
 10

pada vial vaksin.

Jika VVM dalam kondisi C dan D maka jangan digunakan, ambil vaksin yang
VVMnya dalam kondisi A atau B dan belum kadaluarsa.
6. Membuka tutup metal pada vaksin dengan menggunakan pengait.
7. Menghisap vaksin dari vial dengan menggunakan spuit sebanyak 0,5 ml
8. Meminta ibu untuk menggendong bayi diatas pangkuan ibu dengan posisi
menghadap kedepan, seluruh kaki telanjang. Ibu sebaiknya memegang kaki
bayi
9. Bersihkan kulit dengan kapas DTT, tunggu hingga kering
10. Menentukan lokasi penyuntikan yaitu di paha anterolateral, pegang paha
bayi dengan ibu jari dan jari telunjuk, suntikan jarum dengan sudut 90
(intramuskuler), aspirasi, jika tidak ada darah suntikkan pelan-pelan untuk
mengurangi rasa sakit.
11. Mencabut jarum dengan cepat dan tekan bekas suntikan dengan kapas
kering, jangan melakukan pemijatan pada daerah bekas suntikan
12. Masukkan alat suntik kedalam safety box tanpa ditutup kembali (no
recapping)
13. Membereskan semua peralatan yang sudah digunakan.
14. Membersihkan sarung tangan dalam larutan klorin dan lepaskan secara
terbalik.
15. Mencuci tangan menggunakan sabun dibawah air mengalir dan
mengeringkan dengan menggunakan tissue.
16. Memberikan kepada ibu bayi reaksi yang mungkin timbul setelah penyuntikan
(efek samping) dan cara mengatasinya. Serta kapan jadwal imunisasi
selanjutnya
17. Mendokumentasikan (waktu, nama, vaksin, dosis, cara pemberian dan reaksi
pasien) dan memberitahukan kepada ibu bayi waktu kunjungan ulang
imunisasi selanjutnya
JUMLAH SCORE
NILAI AKHIR N/(17X3)X100

Jakarta,
Dosen Penguji

NIP:
 11

PENILAIAN
PENILAIAN KETERAMPILAN
KETERAMPILAN

PROSEDUR PEMBERIAN IMUNISASI CAMPAK

Nilailah setiap kinerja yang diamati menggunakan skala sebagai berikut :

1 : Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak sesuai urutan (jika harus
berurutan ) atau tidak dikerjakan
2 : Langkah atau tugas dikerjakan dengan benar dan berurutan (jika harus berurutan) tetapi
kemajuan dalam mengerjakan langkah demi langkah belum dilaksanakan secara efisien
3 : Langkah atau tugas dikerjakan dengan benar sesuai dengan urutan (jika harus berurutan)

LANGKAH/KEGIATAN KASUS
1 2 3 Ket
1 Memperkenalkan diri dan menjelaskan kepada ibu bayi mengenai
prosedur yang akan dilakukan & Melakukan inform konsent
2 Menyiapkan alat-alat secara ergonomis :
 Sarung tangan bersih 1 pasang (untuk melindungi petugas)
 Vaksin campak dan pelarutnya
 Termos vaksin/ cooler box
 Kapas DTT
 Bak Instrumen
 Gergaji ampul
 Spuit 5 cc
 Auto Disable Syringe (ADS)
 Bengkok
 Safety Box
 Tempat sampah
3 Mencuci tangan menggunakan sabun dibawah air mengalir
4 Menggunakan sarung tangan
5 Membuka tutup metal pada vaksin dengan menggunakan pengait
6 Menghisap pelarut dengan menggunakan spuit 5 cc Pastikan
seluruhnya terhisap
7 Memasukkan pelarut ke dalam vial vaksin campak, kocok hingga
 12

campuran menjadi homogen

8 Masukan semprit dan jarum pencampur ke dalam safety box setelah
dighunakan
9 Menghisap vaksin dari vial dengan menggunakan spuit sebanyak
0,5 ml
10 Mengatur posisi bayi
- Bayi dipangku ibunya di sisi sebelah kiri
- Tangan kanan bayi melingkar ke badan ibu
- Tangan kiri ibu merangkul bayi, menyangga kepala, bahu, dan
memegang sisi luar tangan kiri bayi
- Tangan kanan ibu memegang kaki bayi dengan kuat
11 Menyiapkan bagian yang akan diinjeksi musculus deltoideus (1/3
bagian lateral lengan kiri atas)
12 Membersihkan daerah yang akan diinjeksi dengan kapas DTT dari
tengah ke luar, secara melingkar sekitar 5 cm. Tunggu hingga kering.
13 Mengangkat kulit daerah suntikan dengan ibu jari dan telunjuk
14 Menusukkan jarum ke dalam kulit dengan sudut 45° (injeksi subkutan
dalam)
15 Melakukan aspirasi kemudian mendorong pangkal piston dengan ibu
jari tangan kanan dan memasukkan vaksin secara perlahan
16 Menarik jarum suntik dengan cepat setelah semua vaksin masuk
17 Menekan daerah suntikan dengan kapas DTT
18 Merapikan alat-alat dan membuang spuit ke dalam safety box
19 Mengevaluasi keadaan tubuh bayi dan merapikan pakaian bayi
20 Membersihkan sarung tangan dalam larutan clorin dan lepaskan
secara terbalik, masukan dalam ember berisi larutan klorin
21 Memberikan penjelasan kepada orang tua sehubungan dengan hasil
imunisasi, efek samping dan cara mengantisipasinya serta
memberitahu jadwal imunisasi selanjutnya
22 Mendokumentasikan (waktu, nama, vaksin, dosis, cara pemberian
dan reaksi pasien)
JUMLAH SCORE
NILAI AKHIR N/(22X3)X100

Jakarta,
Dosen Penguji

NIP:
 13

PENILAIAN
PENILAIAN KETERAMPILAN
KETERAMPILAN

PROSEDUR PEMBERIAN IMUNISASI POLIO

Nilailah setiap kinerja yang diamati menggunakan skala sebagai berikut :

1 : Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak sesuai urutan (jika harus
berurutan ) atau tidak dikerjakan
2 : Langkah atau tugas dikerjakan dengan benar dan berurutan (jika harus berurutan) tetapi
kemajuan dalam mengerjakan langkah demi langkah belum dilaksanakan secara efisien
3 : Langkah atau tugas dikerjakan dengan benar sesuai dengan urutan (jika harus berurutan)

LANGKAH/KEGIATAN KASUS
1 2 3 Ket
1. Memperkenalkan diri dan menjelaskan kepada ibu bayi mengenai
prosedur yang akan dilakukan & Melakukan inform konsent
2 Menyiapkan alat-alat secara ergonomis :
 Vaksin Polio dalam termos es / cooler box
 Pipet (dropper)
 Pengait (Pinset atau klem)
 Bengkok
 Sarung tangan
 Buku KIA/KMS
 Tempat sampah
3 Mencuci tangan menggunakan sabun dibawah air mengalir
4 Menggunakan sarung tangan
5 Menggunakan sarung tangan dan membuka tutup metal pada vaksin
dengan pengait dan memasang dropper
6 Mengatur posisi ibu dalam menggendong bayi dengan meminta ibu
untuk memegang bayi dengan kepala disanggah dan ditengadahkan
ke belakang
7 Membuka mulut bayi secara berhati-hati dengan ibu jari pada dagu
(untuk bayi kecil) atau menekan pipi bayi dengan jari-jari anda
8 Meneteskan 2 tetes vaksin dari alat tetes ke dalam lidah jangan
sampai alat tetes (dropper) menyentuh bayi. Cara meneteskan
vaksin dengan menekan dropper bukan menekan vial vaksin
9 Bereskan semua peralatan yang sudah digunakan
10 Mencuci tangan setelah melakukan tindakan
11 Menjelaskan reaksi yang timbul setelah pemberian imunisasi tersebut
dan cara mengatasi reaksi tersebut
12 Dokumentasikan dan beritahukan hasil pada ibu bayi dan kunjungan
ulang
JUMLAH SCORE
NILAI AKHIR N/(12X3)X100
 14

Jakarta,
Dosen Penguji

NIP:

PENILAIAN
PENILAIAN KETERAMPILAN
KETERAMPILAN

PROSEDUR PEMBERIAN IMUNISASI HEPATITIS B 0 / HB 0 (UNIJECT)

Nilailah setiap kinerja yang diamati menggunakan skala sebagai berikut :

1 : Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak sesuai urutan (jika harus
 15

berurutan ) atau tidak dikerjakan

2 : Langkah atau tugas dikerjakan dengan benar dan berurutan (jika harus berurutan) tetapi
kemajuan dalam mengerjakan langkah demi langkah belum dilaksanakan secara efisien
3 : Langkah atau tugas dikerjakan dengan benar sesuai dengan urutan (jika harus berurutan)

LANGKAH/KEGIATAN KASUS
1 2 3 Ket
1 Memperkenalkan diri dan menjelaskan kepada ibu bayi mengenai
prosedur yang akan dilakukan dan Melakukan informed consent
2 Menyiapkan alat, bahan habis pakai dan obat-obatan secara
ergonomis:
 Vaksin Hepatitis B0 (HB0) / Uniject
 Termos vaksin/cooler box
 Bengkok
 Bak instrumen
 Sarung tangan
 Safety Box
 Kapas DTT
 Buku KIA/KMS
 Tempat sampah
 Larutan clorin dalam tempatnya
 Set cuci tangan: sabun cuci tangan dan tisu hand towel
3 Mencuci tangan menggunakan sabun dibawah air mengalir dan
mengeringkannya dengan tisu
4 Menggunakan sarung tangan
5 Mengatur posisi bayi
Bayi dapat di baringkan di atas kasur, atau didudukkan di pangkuan
ibunya kemudian lengan kanan bayi dilipat diketiak, ibu, tangan kiri
ibu menopang kepala bayi, tangan kanan ibu memegang erat tangan
kiri bayi bersamaan dengan kaki kanan bayi
6 Mengambil Uniject dari dalam termos vaksin/cooler box dan periksa:
 Label jenis vaksin untuk memastikan bahwa Uniject tersebut
memang benar berisi vaksin hepatitis B.
 Tanggal kadaluarsa.
 Perubahan warna pada indikator Pemaparan Panas Vaksin (VVM)
yang menempel pada pembungkus vaksin
7 Membuka kantong aluminium/ plastik uniject dari bagian ujung atau
sudut kemudian keluarkan uniject
8 Memegang uniject pada bagian leher dan bagian tutup jarum,
bersamaan dengan itu aktifkan uniject dengan cara mendorong tutup
jarum ke arah leher dengan tekanan dan gerakan cepat (aktivasi)
9 Memastikan uniject telah aktif dan siap digunakan.
10 Membuka tutup jarum dan buang ke dalam tempat yang telah
 16

disediakan, Jarum yang sudah dibuka tidak boleh menyentuh benda

lain, untuk menjaga kesterilannya.
11 Mengambil kapas DTT kemudian melakukan desinfeksi pada lokasi
penyuntikan
12 Memegang uniject pada bagian leher dan menusukkan jarum pada
1/3 paha bayi bagian luar (antero lateral) secara intra muskuler.
Tidak perlu diaspirasi
13 Memijat reservoir dengan kuat untuk menyuntikkan vaksin Hepatitis
B. Saat menyuntikkan vaksin pastikan seluruh isi vaksin tidak ada
yang tersisa di dalam reservoir
14 Membuang uniject yang telah dipakai ke dalam wadah alat suntik
bekas yang tersedia (safety box). Jangan memasang kembali tutup
jarum
15 Merapikan kembali peralatan yang telah digunakan
16 Membersihkan sarung tangan dalam larutan klorin, lepaskan secara
terbalik dan rendam di dalam wadah berisi larutan klorin
17 Mencuci tangan menggunakan sabun dibawah air mengalir dan
mengeringkannya dengan tisu
18 Menjelaskan reaksi yang timbul setelah penyuntikan dan cara
mengatasi reaksi tersebut
19 Memberitahukan waktu untuk kunjungan ulang
20 Melakukan pendokumentasian
JUMLAH SCORE
NILAI AKHIR N/(20X3)X100

Jakarta,
Dosen Penguji

PENILAIAN KETERAMPILAN
9898989898PENILAIAN KETERAMPILAN

PROSEDUR PEMBERIAN INJEKSI VITAMIN K PADA BBL

Nilailah setiap kinerja yang diamati menggunakan skala sebagai berikut :

1 : Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak sesuai urutan (jika harus
berurutan ) atau tidak dikerjakan
2 : Langkah atau tugas dikerjakan dengan benar dan berurutan (jika harus berurutan) tetapi
kemajuan dalam mengerjakan langkah demi langkah belum dilaksanakan secara efisien
3 : Langkah atau tugas dikerjakan dengan benar sesuai dengan urutan (jika harus berurutan)

LANGKAH/KEGIATAN KASUS
1 2 3 Ket
1 Memperkenalkan diri dan menjelaskan kepada ibu bayi mengenai
prosedur yang akan dilakukan & Melakukan inform konsent
 17

2 Menyiapkan alat-alat secara ergonomis :

 Sediaan vitamin K 1 (phitomenadhione) 10 mg/1 ml
 Spuit 1 ml
 Kapas DTT
 Sarung tangan
 Larutan clorin dalam tempatnya
 bengkok
 Safety box
 Buku catatan
3 Mencuci tangan menggunakan sabun dibawah air mengalir
4 Menggunakan sarung tangan
5 Masukkan vitamin K1 1 mg ke dalam semprit sekali pakai steril 1 ml
6 Letakan bayi dengan posisi terlentang dan buka paha sebelah kiri
bayi
7 Lakukan desinfeksi pada bagian tubuh bayi yang akan diberikan
suntikan .
8 pegang bagian otot yang akan disuntik dengan menggunakan ibu
jari dan jari telunjuk
9 Dengan satu gerakan cepat, masukkan jarum tegak lurus melalui
kulit atau dengan disuntikkan secara intramuscular di Muskulus
Kuadriseps pada bagian antero lateral paha di bagian paha kiri bayi
10 Tarik tuas semprit perlahan untuk meyakinkan bahwa ujung jarum
tidak menusuk dalam vena
11 Bila dijumpai darah cabut jarum tanpa menyuntikkan obat
12 Pasang jarum steril yang baru ke semprit pilih tempat penyuntikkan
yang lain, ulangi prosedur diatas
13 Bila tidak dijumpai darah, suntikan obat dengan tekanan kuat dalam
waktu 3-6 detik
14 Bila telah selesai, tarik jarum dengan sekali gerakan halus dan
tekan dengan bola kasa steril kering
15 Buang spuit yang telah dipakai tersebut ke dalam wadah alat suntik
bekas yang telah tersedia (safety box). Jangan memasang kembali
tutup jarum.
16 Bereskan semua peralatan yang sudah digunakan
17 Bersihkan sarung tangan dalam larutan clorin dan lepaskan secara
terbalik, masukan dalam ember berisi larutan klorin
18 Cuci tangan setelah melakukan tindakan
19 Menjelaskan reaksi yang timbul setelah penyuntikan dan cara
mengatasi reaksi tersebut
20 Dokumentasikan dan Catat tempat penyuntikan untuk
memudahkan identifikasi
JUMLAH SCORE
NILAI AKHIR N/(20X3)X100
 18

Jakarta,
Dosen Penguji

NIP: