PRODI D-III KEBIDANAN RS ISLAM JAKARTA - FKK UMJ

Jln. Cempaka PutihTengah 1/I Jakarta 10510

Telp/ Fax (021) 4216417

DAFTAR TILIK
PEMERIKSAAN FISIK BAYI BARU LAHIR

Nilailah setiap kinerja yang diamati menggunakan skala sebagai berikut:

4 Sangat baik : Langkah klinik dilakukan dengan benar dan tepat sesuai dengan
teknik prosedur dalam lingkup kebidanan dan waktu yang efisien
3 Baik : Langkah klinik dilakukan dengan bantuan kurang percaya diri
kadang-kadang tampak cemas dan memerlukan waktu yang dapat
dipertanggungjawabkan
2 Cukup : Langkah klinik dilakukan dengan bantuan kurang terampil atau
kurang cekatan dalam mendemonstrasikan dan waktu yang
diperlukan relative lebih lama menyelesaikan suatu tugas
1 Kurang : Langkah klinik dilakukan tetapi tidak mampu mendemonstrasikan
sesuai prosedur
0 Gagal : Bila langkah kerja tidak dilakukan
LANGKAH / TUGAS PENILAIAN
A. Persiapan Alat
0 1 2 3 4
1. Stetoskop
2. Termometer aksila
3. Timbangan bayi
4. Termometer rektal
5. Senter
6. Meteran (methlyn dan LILA)
7. Peneng
8. Kapas DTT
9. Medikamentosa :
a. Imunisasi Hb0
10. Handscoon
11. Bak instrument sedang
12. Bengkok
13. Matras bayi
14. Alat matras bayi
15. Lampu
16. Baki dan alas
17. Pakaian bayi lengkap
18. Alkohol swab
19. Plester
20. Stempel
B. Persiapan Penolong
1. Baju celemek
2. Masker
3. Handscoon
C. Persiapan Lingkungan
1. Ruangan yang hangat dan bersih
D. Langkah Langkah
1. Beritahukan ibu tindakan yang dilakukan (informed
consent)
2. Siapkan peralatan yang dibutuhkan
3. Mencuci tangan dengan menggunakan sabun dibawah air
mengalir
4. Tempatkan bayi di tempat yang hangat dan bersih
5. Lihat keadaan umum bayi
6. Lakukan pemeriksaan umum bayi
a. Lingkar dada bayi
b. Lingkar lengan bayi
c. Tanda-tanda vital bayi (suhu, nadi dan pernafasan)
7. Lakukan pemeriksaan khusus pada bayi :
Kepala
a. Cek kontur tulang tengkorak
b. Raba sutura dan fontanela
c. Penonjolan darah yang menonjol
d. Ukuran lingkar kepala (rata-rata 35 cm)
e. Cek apakah ada cepal hematoma, hidrochepalus dan
anencephal
Mata
a. Lihat kebersihannya
b. Apakah ada tanda-tanda infeksi atau pus
Hidung dan Mulut
a. Lihat kebersihannya
b. Periksa bibir dan langit-langit
c. Lihat adanya sumbing
d. Periksa refleks hisap
Leher
a. Periksa adanya pembengkakan
b. Periksa adanya benjolan / massa
Dada
a. Bentuk
b. Putting
c. Bunyi nafas
d. Bunyi jantung (laju jantung 120-140 x/menit)
e. Suhu tubuh (suhu normal 36,5 C 37,5 C)
Bahu, lengan atas
a. Gerakan normal
b. Jumlah jari
c. Simetris / tidak
Sistem Syaraf
Adanya refleks moro, lakukan rangsangan dengan suara
keras, yaitu pemeriksaan menepuk tangan
 Perut
a. Bentuk
b. Penonjolan sekitar tali pusat saat menangis
c. Perdarahan tali pusat, tiga pembuluh
d. Tonjolan
Kulit
a. Verniks (tidak perlu dibersihkan karena menjaga
kehangatan tubuh bayi)
b. Warna kulit
c. Pembengkakan dan bercak hitam
d. Tanda lahir
Punggung dan Anus
a. Pembengkakan atau ada cekungan pada punggung
b. Periksa apakah anus berlubang
Alat Genital Laki-Laki
a. Testis berada pada skrotum
b. Penis berlubang
Alat Genital Perempuan
a. Vagina berlubang
b. Uretra berlubang
c. Labia mayora dan labia minora
Tungkai dan Kaki
a. Gerakan normal
b. Tampak normal
c. Jumlah jari
d. Simetris / tidak
E. Post Pemeriksaan Fisik
1. Cuci tangan efektif dengan sabun dibawah air mengalir, lalu
keringkan dengan handuk
2. Informasikan dengan ibu tentang hasil pemeriksaan
3. Catat hasil pemeriksaan di buku pemeriksaan
F. Konseling
1. Jaga kesehatan tubuh bayi
2. Pemberian ASI
3. Perawatan tali pusat
4. Tanda-tanda bahaya :
a. Pemberian ASI sulit (sulit menghisap atau hisapan
lemah)
b. Kesulitan bernafas, yaitu pernafasan cepat >60 x/menit
untuk menggunakan otot nafas buatan
c. Letargi : bayi terus menerus tidur tanpa bangun atau
makan
d. Warna kulit abnormal kulit/bibir biru (sianosis) atau
bayi sangat kuning (ikterus)
e. Suhu terlalu panas (febris) atau terlalu dingin
(hipotermi)
 f. Tangisan atau perilaku abnormal atau tidak biasa
g. Gangguan gastrointestinal, misalnya tidak BAB selama
3 hari pertama setelah lahir, muntah terus menerus,
perut agak bengkak dan tinja berwarna hijau tua atau
berdarah dan berlendir
h. Mata bengkak dan mengeluarkan cairan
G. Hal-hal yang harus diperhatikan
1. Sambil melakukan tindakan perhatikan keadaan bayi
2. Lakukan penanganan yang sesuai jika terjadi penyulit
Keterangan :
Nilai Akhir : Jumlah Nilai (A+B+C+D+E+F+G) x 100%
21
Nilai batas lulus ujian praktik = 3,00 (B)

Jakarta, ............................................20.....

Penguji

(.....................................)
 PRODI D-III KEBIDANAN RS ISLAM JAKARTA - FKK UMJ
Jln. Cempaka PutihTengah 1/I Jakarta 10510
Telp/ Fax (021) 4216417

DAFTAR TILIK
MEMANDIKAN BAYI SETELAH 6 JAM KELAHIRAN

Nilailah setiap kinerja yang diamati menggunakan skala sebagai berikut:

4 Sangat baik : Langkah klinik dilakukan dengan benar dan tepat sesuai dengan
teknik prosedur dalam lingkup kebidanan dan waktu yang efisien
3 Baik : Langkah klinik dilakukan dengan bantuan kurang percaya diri
kadang-kadang tampak cemas dan memerlukan waktu yang dapat
dipertanggungjawabkan
2 Cukup : Langkah klinik dilakukan dengan bantuan kurang terampil atau
kurang cekatan dalam mendemonstrasikan dan waktu yang
diperlukan relative lebih lama menyelesaikan suatu tugas
1 Kurang : Langkah klinik dilakukan tetapi tidak mampu mendemonstrasikan
sesuai prosedur
0 Gagal : Bila langkah kerja tidak dilakukan
LANGKAH / TUGAS PENILAIAN
A. Persiapan Alat
0 1 2 3 4
1. Pakaian bersih
2. Popok
3. Alat perekat
4. Sabun
5. Handuk
6. Selimut
B. Persiapan Penolong
1. Cuci tangan dengan sabun dibawah air mengalir
2. Pastikan ruangan dalam keadaan hangat
3. Siapkan air hangat
C. Langkah Langkah
1. Lepaskan pakaian bayi
2. Bersihkan tinja dari daerah bokong sebelum
memandikan, agar air mandi bayi tetap segar dan
bersih
3. Sanggah kepala bayi sambil mengusapkan air ke
muka, tali pusat dan tubuh bayi
4. Letakkan bayi diatas handuk
5. Letakkan sabun di samping bak mandi, tidak
memberi sabun pada muka, cukup mengusapkan
muka dengan air sampai bersih
6. Jika bayi laki-laki, tarik kulup (prepusium) ke
 belakang dan bersihkan lipatan-lipatan pada penis
7. Bilaslah sabun dengan cepat sambil menyangga
kepala dan punggung bayi. Tidak perlu
menghilangkan verniks, yaitu zat yang berwarna
putih dan lengket pada kulit bayi. Verniks ini
berfungsi memberikan perlindungan dan akan
diserap oleh tubuh dalam waktu singkat
8. Keringkan bayi secara benar, agar tidak hipotermi.
9. Tempatkan bayi pada alas dan popok yang kering
10. Kenakan popok dengan pas, tidak terlalu kencang
11. Jika menggunakan peniti, tusukkan jauh dari perut
untuk menghindari terbuka sendiri
12. Yakinkan bahwa ujung atas popok berada di bawah
sisa tali pusat
13. Kenakan celana plastik jika terdapat ruam atau
gangguan kulit
14. Kenakan pakaian yang bersih dan kering

Keterangan :
Nilai Akhir : Jumlah Nilai (A+B+C) x 100%
23
Nilai batas lulus ujian praktik = 3,00 (B)

Jakarta, ............................................20.....

Penguji

(.....................................)
 PRODI D-III KEBIDANAN RS ISLAM JAKARTA - FKK UMJ
Jln. Cempaka PutihTengah 1/I Jakarta 10510
Telp/ Fax (021) 4216417

DAFTAR TILIK
PEMERIKSAAN BAYI BARU LAHIR

Nilailah setiap kinerja yang diamati menggunakan skala sebagai berikut:

4 Sangat baik : Langkah klinik dilakukan dengan benar dan tepat sesuai dengan
teknik prosedur dalam lingkup kebidanan dan waktu yang efisien
3 Baik : Langkah klinik dilakukan dengan bantuan kurang percaya diri
kadang-kadang tampak cemas dan memerlukan waktu yang dapat
dipertanggungjawabkan
2 Cukup : Langkah klinik dilakukan dengan bantuan kurang terampil atau
kurang cekatan dalam mendemonstrasikan dan waktu yang
diperlukan relative lebih lama menyelesaikan suatu tugas
1 Kurang : Langkah klinik dilakukan tetapi tidak mampu mendemonstrasikan
sesuai prosedur
0 Gagal : Bila langkah kerja tidak dilakukan
LANGKAH / TUGAS PENILAIAN
A. Persiapan Alat
4 3 2 1 0
1. Stetoskop
2. Termometer
3. Metlin
4. Timbangan bayi
5. Pengukur panjang badan bayi
B. Persiapan Penolong
1. Baju celemek
2. Masker
3. Handscoon
C. Langkah-Langkah
1. Tanyakan riwayat persalinan (lamanya, spontan,
KPSW, dan lain-lain) ?
2. Tanyakan riwayat neonatal (mekonium, trauma saat
lahir) ?
3. Lihat keadaan umum
a. Kepala, badan dan bagian ekstremitas
b. Tonus otot dan tingkat aktivitas
c. Warna kulit dan bibir
d. Tangisan bayi
4. Tanda Tanda Vital
a. Laju nafas 40 60 x/menit, periksa kesulitan
 bernafas
b. Laju jantung 120 160 x/menit
c. Suhu normal 36,5 C 37,2 C di ketiak, kulit
terasa hangat jika disentuh
5. Berat dan Panjang Badan
a. Kisaran berat badan normal >2500 gram
b. Kisaran panjang badan normal 48-52 cm
6. Kepala
a. Ubun-ubun
b. Sutura dan molase
c. Penonjolan atau daerah yang mencekung
d. Ukur lingkar kepala, kisaran normalnya 33-35
cm
7. Telinga
Periksa dalam hubungan letak dengan mata dan
kepala
8. Mata
Tanda-tanda infeksi, yakni pus
9. Hidung dan Mulut
a. Bibir dan langit-langit
b. Periksa adanya sumbing
c. Refleks hisap
10. Leher
a. Pembengkakan
b. Gumpalan
11. Dada
a. Bentuk
b. Puting
12. Bahu Lengan dan Tangan
a. Gerakan normal
b. Jumlah jari
13. Sistem Saraf
a. Adanya refleks moro, lakukan rangsangan
dengan suara keras, yaitu pemeriksa bertepuk
tangan
14. Perut
a. Bentuk
b. Penonjolan sekitar tali pusat pada saat menangis
c. Perdarahan tali pusat
d. Lembek (pada saat tidak menangis)
e. Tonjolan
15. Kelamin Laki-Laki
a. Testis berada dalam skrotum
b. Penis berlubang
16. Kelamin Perempuan
a. Vagina berlubang
 b. Uretra berlubang
c. Labia mayor dan minor
17. Tungkai dan Kaki
a. Gerakan normal
b. Tampak normal
c. Jumlah jari
18. Punggung dan Anus
a. Pembengkakan atau ada cekungan
b. Adanya anus dan lubang
19. Kulit
a. Verniks (tidak perlu dibersihkan, karena menjaga
kehangatan tubuh bayi)
b. Warna kulit dan dubur
c. Tanda lahir
20. Konseling
a. Jaga kehangatan bayi
b. Pemberian ASI
c. Perawatan tali pusat
d. Sarankan ibu untuk mengawasi tanda-tanda
bahaya, seperti :
1) Sulit menghisap atau hisapan lemah dan
pemberian ASI sulit
2) Kesulitan bernafas, yaitu pernafasan cepat
>60 x/menit atau menggunakan otot nafas
tambahan
3) Letargi bayi terus menerus tidur tanpa
bangun untuk menyusu
4) Warna abnormal kulit / bibir biru (sianosis)
atau bayi sangat kuning
5) Suhu terlalu panas (febris) atau terlalu
dingin (hipotermi)
6) Tangisan atau perilaku abnormal atau tidak
biasa
7) Gangguan gastrointestinal, misalnya tidak
bertinja selama 3 hari pada hari pertama
setelah lahir, muntah terus menerus, muntah
dan perut bengkak, tinja berwarna hijau tua
atau berdarah / berlendir
8) Mata bengkak atau mengeluarkan cairan
Keterangan :
Nilai Akhir : Jumlah Nilai (A+B+C) x 100%
20
Nilai batas lulus ujian praktik = 3,00 (B)

Jakarta, ............................................20.....
 Penguji

(.....................................)
PRODI D-III KEBIDANAN RS ISLAM JAKARTA - FKK UMJ
Jln. Cempaka PutihTengah 1/I Jakarta 10510
Telp/ Fax (021) 4216417

DAFTAR TILIK
RESUSITASI BAYI BARU LAHIR

Nilailah setiap kinerja yang diamati menggunakan skala sebagai berikut:

4 Sangat baik : Langkah klinik dilakukan dengan benar dan tepat sesuai dengan
teknik prosedur dalam lingkup kebidanan dan waktu yang efisien
3 Baik : Langkah klinik dilakukan dengan bantuan kurang percaya diri
kadang-kadang tampak cemas dan memerlukan waktu yang dapat
dipertanggungjawabkan
2 Cukup : Langkah klinik dilakukan dengan bantuan kurang terampil atau
kurang cekatan dalam mendemonstrasikan dan waktu yang
diperlukan relative lebih lama menyelesaikan suatu tugas
1 Kurang : Langkah klinik dilakukan tetapi tidak mampu mendemonstrasikan
sesuai prosedur
0 Gagal : Bila langkah kerja tidak dilakukan
LANGKAH / TUGAS PENILAIAN
A. Persiapan Alat
4 3 2 1 0
1. 3 kain / bedong untuk mengeringkan, menyelimuti
dan mengganjal bahu bayi
2. Delee
3. Bengkok
4. Balon dan sungkup untuk ventilasi
5. Sarung tangan
6. Jam / pencatat waktu
7. Lampu sorot
B. Persiapan Penolong
1. Pakai celemek
2. Lepaskan semua perhiasan / aksesoris yang
menempel
3. Cuci tangan
4. Pakai sarung tangan
C. Langkah Langkah
1. Penilaian (dalam beberapa detik)
a. Apakah bayi lahir
cukup bulan?
 b. Apakah cairan amnion bening?
c. Apakah bayi bernafas spontan atau langsung
menangis?
d. Apakah tonus otot baik?
e. Apakah kulit kemerahan?
f. Apakah frekuensi jantung > 100x/menit?
g. Apakah reflek baik?
2. Lakukan langkah awal resusitasi
a. Memberi kehangatan
pada bayi :
Letakkan bayi di atas handuk yang ada di
perut ibu
Selimuti dan keringkan bayi dengan handuk
tersebut
Klem tali pusat dengan jarak 3 cm dari pusat,
diurut ke arah maternal, dan klem tali pusat
yang kedua dengan jarak 2 cm dari klem
yang pertama, potong tali pusat (tangan kiri
tetap melindungi perut bayi), ikat tali pusat,
lepaskan klem
Pindahkan bayi ke tempat resusitasi di bawah
lampu sorot
b. Atur posisi bayi
Letakkan bayi dengan kepala sedikit ekstensi
dengan bantuan gulungan kain di bawah bahu
Posisi kepala sedikit miring
c. Bersihkan jalan nafas
Lendir diisap (mulut-hidung) 5cm-3cm
Pada alat penghisap mekanik : tekanan
negatif 100 mmHg (jangan terlalu kuat
atau dalam refleks vagus
bradikardi/apneu
d. Keringkan dan rangsang taktil
Rangsang taktil dengan menepuk/menyentil
telapak kaki, menggosok punggung/ perut/
dada/ ekstermitas
e. Atur posisi kembali dan selimuti bayi dan
selimuti bayi dengan kain alas yang sudah
disiapkan sebelumnya
f. Lakukan Penilaian Kembali
3. Jika bayi sudah bernafas spontan/menangis, lakukan
perawatan pasca resusitasi :
a. Jaga kehangatan bayi
 b. Lakukan pemantauan
c. Konseling
d. Pencatatan/dokumentasi
4. Jika bayi masih megap-megap/tidak bernafas,
lakukan ventilasi
a. Pasang sungkup
menutupi mulut, hidung, dan dagu. Lakukan
ventilasi percobaan sebanyak 2x dengan tekanan
30 cm air
b. Lihat apakah dada bayi
mengembang. Bila dada bayi tidak mengembang
:
Periksa posisi kepala, pastikan posisi benar
Periksa perlekatan sungkup, pastikan tidak
ada kebocoran
Periksa ulang apakah jalan nafas tersumbat
cairan atau lendir
5. Bila dada bayi mengembang, lakukan tahap
berikutnya
6. Lakukan ventilasi sebanyak 20x dalam 30 detik
a. L
akukan dengan tekanan 20 cm air
b. P
astikan udara masuk (dada tetap mengembang)
7. Lakukan penilaian kembali :
a. Apakah pernafasan spontan?
b. Apakah frekuensi jantung > 100 x/menit (hitung
dalam 6 detik, kalikan 10)
c. Apakah warna kulit sudah kemerahan?
8. Bila bayi sudah bernafas normal, hentikan ventilasi
dan pantau bayi, lakukan perawatan pasca resusitasi
9. Bila bayi belum bernafas normal, lanjutkan ventilasi
dengan ketentuan :
a. Lanjutkan ventilasi 20 x dalam waktu 30 detik
selama 2 menit dengan tekanan 20 cm air
b. Evaluasi ventilasi tiap 30 detik
c. Siapkan rujukan sambil tetap melakukan
ventilasi
10. Apabila berhasil, maka lanjutkan dengan perawatan
pasca resusitasi
11. Apabila tidak berhasil (bayi belum bernafas normal),
dan tidak bisa dilakukan rujukan, maka lanjutkan
resusitasi sampai 20 menit. Apabila sampai 20 menit,
bayi belum bernafas normal, maka pertimbangkan
 untuk menghentikan tindakan resusitasi.
12. Berikan konseling dan dukungan moril pada ibu dan
keluarga dan lakukan pencatatan bayi meninggal.
13. Bereskan semua peralatan, cuci tangan di air
mengalir, lakukan pendokumentasian
Keterangan :
Nilai Akhir : Jumlah Nilai (A+B+C) x 100%
13
Nilai batas lulus ujian praktik = 3,00 (B)

Jakarta, ............................................20.....

Penguji

(.........................................)