YAYASAN SIPATOKKONG

INSTITUT SAINS DAN KESEHATAN BONE (ISKB)

PRODI D3 KEBIDANAN
Jl. Dr. Wahidin Sudirohusodo No. 75 Watampone  (0481) 2918034
Email: iskb.sipatokkong@gmail.com Website :https://www.iskb.ac.id/

DAFTAR TILIK

PEMERIKSAAN FISIK IBU HAMIL

Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :
NIM :

Petunjuk Penilaian
Nilai setiap langkah yang diamati dengan menggunakan skala sebagai berikut :

1 Kurang :
Langkah klinik dilakukan tetapi tidak mampu
mendemonstrasikan sesuai prosedur.
2 Cukup : Langkah klinik dilakukan dengan bantuan, kurang
terampil atau kurang cekatan dalam
mendemonstrasikan  dan waktu yang diperlukan relatif
lebih lama menyelesaikan suatu tugas.
3 Baik : Langkah klinik dilakukan dengan bantuan, kurang
percaya diri, kadang-kadang tampak cemas dan
memerlukan waktu yang dapat dipertanggung jawabkan
4 Sangat : Langkah klinik dilakukan dengan benar dan tepat sesuai
Baik/Mahir dengan tekhnik prosedur dalam lingkup kebidanan dan
waktu efisien.
Beri tanda (√) dalam kolom yang tersedia disebelah kiri sesuai dengan tindakan
yang dilakukan oleh Mahasiswa.

NO. KOMPONEN PENILAIAN

0 1 2 3 4
A. PERSIAPAN ALAT
1. Troli  berisi :
Bak instrumen berisi sepasang sarung tangan
Com tertutup berisi kapas DTT (6 buah)
Penlight (senter)
Metlin / pita meter
Laenec / Doppler
Refleks Hammer
  Jam tangan
Perlak dan pengalas
Bengkok
Jangka Panggul
2. Baki beralas berisi :
Tensimeter
Stetoskop
Thermometer axilla
Lila
Botol / gelas berisi air klorin, dan air bersih
3. 1 Tempat sampah medis (kuning), 1 Tempat sampah non
medis/kering (hitam)
4. Timbangan BB dan pengukuran tinggi badan
B. PERSIAPAN PASIEN
Pasien datang disambut dengan ramah
C. LANGKAH-LANGKAH
1. Pasien datang disambut dengan ramah
2. Ucapan salam
3. Persilahkan pasien duduk
4. Perkenalkan (Bidan-Pasien)
5. Informasikan kepada pasien tentang prosedur pemeriksaan
yang akan di jalaninya serta tujuan dilakukan pemeriksaan
tersebut yaitu :
Untuk mengkaji pertumbuhan, ukuran dan kesejahteraan janin
Mendeteksi posisi dan presentasi janin
 Mendeteksi adanya penyimpangan dari keadaan normal
6. Minta persetujuan dari pasien disertai dengan
penandatanganan informed consent
7. Lakukan anamnesa (pengkajian data subyektif)
8. Pasien / Klien  dianjurkan untuk BAK (jika ibu ingin)
9. Menyiapkan alat untuk pemeriksaan kehamilan dan dekatkan
alat ke tempat pemeriksaan
10. Lakukan pemeriksaan TTV ( TD , N,S ,P ) , TB, BB, LILA
11. Siapkan ruangan (jendela, sampiran, dll) dirapikan
12. Cuci tangan 6 langkah
13. Ibu dianjurkan untuk naik ke tempat tidur untuk dilakukan
pemeriksaan head to toe
14. Lakukan pemeriksaan (head to toe)
a.   Kepala
 Keadaan rambut (Rambut hitam, coklat, pirang, ,
mudah rontok)
  Higiene kepala (kulit kepala kotor, berbau, bisa ditemui
lesi seperti vesicula, pustula, crusta karena varicella,
dermatitis, dan jamur
b.   Muka
 Dilihat oedema atau tidak dan terdapat hiperpigmentasi
atau tidak seperti cloashma gravidarum.
c.   Mata
 Sclera, icterus atau tidak
 Konjungtiva , anemis atau tidak
d.  Hidung (pakai senter)
 Diperiksa septum hidung, ditengah atau tidak, ada
benda asing, sekret hidung, perdarahan, peradangan
mukosa, polip.
e.   Telinga
 Simetris atau tidak, bersih atau tidak, pengeluaran
cairan bercerumen atau bernanah.
 Gunakan garfutala jika ada untuk mendeteksi fungsi
telinga
f.    Mulut
 Rongga mulut diperiksa bau mulut, radang mukosa
(stomatitis).
 Gigi-geligi diperiksa adanya, caries,  perdarahan,
abses, benda asing (gigi palsu), keadaan gusi,
meradang/ginggivitis.
 Lidah kotor atau tidak.
g.   Leher
 Lakukan  palpasi
Kelenjar thyiroid inspeksi atas, bentuk dan besarnya. Palpasi
dengan cara satu tangan dari samping atau dua tangan dari
arah belakang, jari-jari meraba permukaan kelenjar dan
pasien diminta menelan, normalnya tidak dirasakan
perbedaan dengan jaringan sekitarnya/
Kelenjar Limfe dan Vena jugularis periksa ada pembesaran
atau tidak
Dada
 Payudara dan fungsi pernapasan
         Periksa payudara dan ketiak
 Lihat dan palpasi payudara : bentuk, kesimetrisan,
benjolan bentuk putting
Ibu diminta berbaring dengan lengan kiri di atas kepala,
kemudian lakukan palpasi payudara kiri. secara sistematis
sampai axilla, catat adanya massa, benjolan yang membesar,
atau retraksi/dimpling. Ulangi prosedur tersebut untuk
payudara kanan.
4.        Perhatikan bagian areola
5.        Apakah ada bagian yang nyeri tekan..
Pijat daerah areola,lihat ada / tidak  pengeluaran colostrum
i.     Abdomen
 Inspeksi bentuk abdomen, membesar sesuai usia
kehamilan /tidak, ada/tidaknya luka operasi bekas SC,
linea alba/linea nigra, striae gravidarum.
  Palpasi
Tentukan TFU dengan cara :Pasien tidur terlentang
dengan kaki di tekuk, Pemeriksa menghadap ke arah
muka pasien
Uterus di ketengahkan dengan 2 tangan, setelah
fundus  uteri di dapat di fiksasi
 Ukur fundus dengan tangan jika UK: < 24 mggu
sedangkan UK : > 24 mggu ukur dengan
menggunakan pita ukur
LEOPOLD I
 LEOPOLD II.
 LEOPOLD III
LEOPOLD IV
 Auskultasi
Menghitung Djj 1 menit penuh, pada kuadaran
kanan/kiri, atas/bawah
Dengan tekhnik :
Pemeriksa menghadap kearah wajah pasien
 Letakkan lenek di bagian kuadran, kemudian kita
meraba nadi ibu kemudian mendengarkan Djj  setelah
kita dapatkan maka hasilnya DJJ lebih cepat dari nadi
Ibu (berarti DJJ tepat).(DJJ : Nadi = 2:1)
 Genitalia, pemeriksaan dengan cara :
 Atur posisi pasien dorsal recumbent
 Siapkan dan dekatkan alat ke dekat pasien
 Cuci tangan dan pasang hand scoen 
 Melakukan inspeksi pada labia, klitoris dan perineum.
 Membersihkan genetalia eksterna dan Vestibulum
 Melakukan palpasi pada labia
 Cuci tangan (pemeriksa mencuci tangannya memakai
sabun dengan air yang mengalir)
Extremitas
 Lakukan pemeriksaan dengan cara inspeksi dan
palpasi kaki untuk mengetahui oedem / tidak., varises
f.  Pasien di anjurkan duduk di pinggir tempat tidur dengan kaki
terjuntai kemudian dilakukan pemeriksaan refleks patella
kanan dan kiri. Normalnya +/+
Lakukan Pemeriksaan panggul dengan menggunakan jangka
panggul
 Distansia spinarum; adalah jarak antara spina iliaka
anterior superior (SIAS) kanan dengan kiri. Ukuran
normalnya 23 – 26 cm.

 Distansia cristarum; adalah jarak terjauh antara crista

iliaka kanan dengan kiri. Ukuran normalnya 26 – 29
cm.
 Conjugata externa (boudelougue); adalah jarak antara
pinggir atas simfisis ke prosessus spinosus ruas lumbal
ke 5. Ukuran normalnya 18 – 20 cm.

 Ukuran lingkar panggul; adalah ukuran lingkaran dari

pinggir atas simfisis melingkar ke pertengahan antara
SIAS dengan trochanter mayor dan melingkar melalui
daerah yang sama pada pihak yang berlawanan.
15. Pemberian Konseling sesuai dengan hasil pemeriksaan

SKOR NILAI
TANGGAL

PARAF PENGUJI
(________________________)
 YAYASAN SIPATOKKONG
INSTITUT SAINS DAN KESEHATAN BONE (ISKB)
PRODI D3 KEBIDANAN
Jl. Dr. Wahidin Sudirohusodo No. 75 Watampone  (0481) 2918034
Email: iskb.sipatokkong@gmail.com Website :https://www.iskb.ac.id/

DAFTAR TILIK

PEMERIKSAAN HEMOGLOBIN DENGAN METODE SAHLI

Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :
NIM :

Petunjuk Penilaian
Nilai setiap langkah yang diamati dengan menggunakan skala sebagai berikut :

1 : Perlu Perbaikan
Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau berurutan.
2 : Mampu
Langkah dikerjakan dengan benar dan berutan tetapi kurang tepat,
pembimbing perlu membantu atau mengingatkan.
3 : Mahir
Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu-ragu sesuai
prosedur serta sesuai prosedur.

Beri tanda (√) dalam kolom yang tersedia disebelah kiri sesuai dengan tindakan
yang dilakukan oleh Mahasiswa.

NILAI
No. LANGKAH
1 2 3
I. PERSIAPAN ALAT DAN PASIEN
1. Tempat
a. Tempat duduk untuk pasien
b. Bersih
c. Tenang
2. Alat :
a. Kapas alcohol
b. Tabung haemometer
c. Larutan HCL 0,1 %
d. Jarum
e. Pipet sahli
 f. Aquadest
3. Pasien :
a. Memberitahu pasien tentang tindakan yang akan
dilakukan
b. Pasien duduk dengan santai
4. Pemeriksa :
a. Mencuci tangan
b. Berdiri di samping kanan pasien
II. PROSEDUR KERJA
1 Memakai sarung tangan
2 Bersihkan ujung jari tangan pasien dengan kapas
alcohol, lalu biarkan kering
3 Isi tabung haemometer dengan HCL 0,1% sampai tanda
angka 2
4 Tusuk jari yang sudah dibersihkan tadi dengan jarum.
Darah pertama yang keluar dibersihkan dengan kapas
kering dan bersih, lalu Pijat ujung jari hingga darah
cukup untuk dihisap.
5 Hisap darah secara teliti dan perlahan ke dalam pipet
sahli sampai tepat pada tanda 20 mm. perhatikan agar
waktu menghisap darah ke pipet sahli tidak terdapat
udara.
6 Segera darah dikeluarkan dalam pipet dengan hati-hati
ke dalam larutan HCL yang sudah berada dalam tabung
haemometer tanpa menimbulkan gelembung udara.
7 Sebelum dikeluarkan, pipet dibilas dulu dengan HCL
yang ada dalam tabung, dan haemometer bagian luar
pipet di bilas dengan tetes aquades.
8 Tunggu beberapa saat, larutan diencerkan dengan
aquades setetes demi setetes sambil diaduk sampai
berwarna sama dengan warna standar.
9 Permukaan larutan dibaca menghadap tempat terang /
jendela dan hasilnya dinyatakan dalam gram %
11 Perhatikan yang dibaca adalah dasar permukaan larutan
bagian tengah.

SKOR NILAI
TANGGAL

PARAF PENGUJI (________________________)

 YAYASAN SIPATOKKONG
INSTITUT SAINS DAN KESEHATAN BONE (ISKB)
PRODI D3 KEBIDANAN
Jl. Dr. Wahidin Sudirohusodo No. 75 Watampone  (0481) 2918034
Email: iskb.sipatokkong@gmail.com Website :https://www.iskb.ac.id/

DAFTAR TILIK

PEMERIKSAAN PROTEIN URIN

Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :
NIM :

Petunjuk Penilaian
Nilai setiap langkah yang diamati dengan menggunakan skala sebagai berikut :

1 : Perlu Perbaikan
Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau berurutan.
2 : Mampu
Langkah dikerjakan dengan benar dan berutan tetapi kurang tepat,
pembimbing perlu membantu atau mengingatkan.
3 : Mahir
Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu-ragu sesuai
prosedur serta sesuai prosedur.

Beri tanda (√) dalam kolom yang tersedia disebelah kiri sesuai dengan tindakan
yang dilakukan oleh Mahasiswa.

NILAI
No. LANGKAH
1 2 3
1. Menyiapkan alat-alat di dekat klien secara ergonomic
2. Memberitahu ibu mengenai tindakan dan prosedur yang
akan dilakukan
3. Mencuci tangan dengan menggunakan sabun cair dan
air mengalir lalu mengeringkannya
4. Memakai sarung tangan DTT atau steril
5. Mengisi tabung reaksi dengan urine 2-3 cc
6. Memanaskan urine di atas lampu spiritus (bunser
burner) berjarak 2-3 cm dari ujung lampu sampai
mendidih
7. Bila urine keruh, tambahkan 4 tetes asam asetat 5 %
kalau kekeruhan menghilang setelah ditambah asam
 asetat, ini menunjukkan adanya HR dan tidak signifikan
untuk protein.
8. Bila urine tetap keruh panaskan sekali lagi
9. Bila urine masih tetap keruh, berarti ada protein dalam
urine dan baca hasilnya
10. Membereskan alat-alat yang telah digunakan
11. Mencuci tangan dan mengeringkannya
12. Mencatat hasil pemeriksaan pada buku catatan atau
status ibu
13. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu

SKOR NILAI
TANGGAL

PARAF PENGUJI
(________________________)