UNIVERSITAS AUFA ROYHAN

KOTA PADANGSIDIMPUAN
Berdasarkan SK Menristekdikti RI Nomor: 461/KPT/I/2019, Juni 2019
Jl. Raja Inal Siregar Kel. Batunadua Julu, Kota Padangsidimpuan 22733.
Telp.(0634) 7366507 Fax. (0634) 22684
e -mail: aufa.royhan@yahoo.com http//: stikes-aufa.ac.id

FORMAT PENILAIAN ANTE NATAL CARE

Nilailah setiap kinerja langkah yang diamati dengan menggunakan skala sebagai
berikut :
 Point 0 : Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau dihilangkan
 Point 1 : Langkah benar dan beurutan, tetapi kurang tepat
 Point 2 : Langkah dikerjakan dengan benar, tepat tanpa ragu – ragu atau
tanpa perlu bantuan dan sesuai dengan urutan

NAMA :
NIM :
HARI/TANGGAL :

NO KOMPONEN NILAI
0 1 2
I. PERSIAPAN ALAT
1. Baki dengan alasnya
2. Tensi meter dan stetoskop
3. Lenec/monoaural
4. Termometer
5. Botor berisi clorin 0,5% dan air DTT
6. Hammer/Reflek patella
7. Bengkok (2 buah untuk menaruh urine & tsampah)
8. Botol urine
9. Kapas kering & kom steril tertutup
10. Kom steril berisi air DTT tertutup
11. Kom terbuka (untuk menaruh tissue)
12. Perlak & alasnya
13. Baju Hamil & sarung
14. Bak instrument steril (untuk handscoun)
15. Hand scoun steril (2 pasang)
16. Tempat sampah (2 buah)
17. Jam Tangan
18. Tissue
19. Timbangan berat badan & pengukur tinggi
20. Larutan klorin 0,5%
Nilai
II. PERSIAPAN PASIEN
Pasien datang disambut dengan ramah
III. LANGKAH – LANGKAH
1. Pasien datang disambut dengan ramah
2. Ucapkan salam
3. Persilahkan pasien duduk
4. Perkenalkan (Pasien – mahasiswa & penguji – pasien)
5. Informasikan kepada pasien tentang prosedur pemeriksaan
yang akan dilakukan serta tujuan dilakukan pemeriksaan
tersebut
6. Minta persetujuan dari pasien disertai dengan
penandatanganan informed consent
7. Lakukan anamnesis (pengkajian data subjektif)
a. Riwayat kehamilan
 Riwayat menstruasi
 Tanda – tanda kehamilan
 Pergerakan janin
 Keluhan yang dirasakan selama kehamilan
 Pola makan
 Pola eliminasi
 Pola aktifitas sehari – hari
 Imunisasi
 Kontrasepsi yang pernah digunakan
b. Riwayat kehamilan, persalinan & nifas yang lalu
 Riwayat jumlah kehamilan
 Jumlah anak hidup
 Jumlah kelahiran premature
 Jumlah keguguran
 Jenis persalinan & penolong persalinan
 Komplikasi kehamilan, persalinan & nifas
yang lalu
c. Riwayat kesehatan
 Riwayat kesehatan
 Riwayat kesehatan keluarga
 Prilaku kesehatan
d. Riwayat social
 Status perkawinan
 Respon ibu & keluarga terhadap kehamilan
 Dukungan keluarga
 Keluarga yang tinggal serumah
Kebudayaan & adat istiadat yang mempengaruhi
kehamilan
8. Pasien dianjurkan ganti baju untuk dilakukan pemeriksaan
fisik & memberikan botol urine, bengkok, tissue dengan
 memberikan penjelasan (cara menaruh urine di botol &
cebok yang bersih)
9.
Sementara pasien ganti baju, pemeriksa menyiapkan alat
untuk pemeriksaan kehamilan & dekatkan alat ke tempat
pemeriksaan
10. Cuci tangan
11. Pasien kembali dari ganti baju, ambil botol urine & beri
label nama pasien
12. Lakukan pemeriksaan TB, BB, dan Tekanan Darah
13. Lakukan pemeriksaan suhu, nadi, pernafasan & LILA
14. Pasien dianjurkan untuk naik ke tempat tidur untuk
dilakukan pemeriksaan
15. Siapkan ruangan (jendela, sampiran dll) dirapikan
16. Lakukan pemeriksaan (head to toe)
a. Kepala
 Kulit kepala
 Distribusi rambut
 Kebersihan kepala
b. Muka
 Oedema
 Pucat
 Cloasma Gravidarum
c. Mata
 Simetris
 Konjungtiva
 Seklera
 Kelopak mata
 Pupil (dilakukan jika diperlukan dengan
menggunakan senter)
d. Hidung (senter)
 Polip
 Secret
e. Telinga
 Simetris
 Kebersihan
 Pengeluaran cairan
f. Mulut
 Tonsil
 Kebersihan
 Caries
g. Leher
Lakukan inspeksi & palpasi
 Kelenjar Thyroid : Lakukan palpasi dengan
cara pemeriksa melakukan palapasi pada leher
pasie dengan menggunakan jari telunjuk dan
jari tengah sambil klien disuruh menelan
  Kelenjar getah bening : lakukan palpasi dengan
cara pemeriksa melakukan palpasi
menggunakan jari telunjuk & jari tengah pada
daerah dibelakang telingan bagian bawah
h. Dada
 Payudara : Pemeriksa inspeksi dan palapasi
pada daerah mamae dengan meraba bagian
dalam smapai pangkal payudara dan daerah
ketiak untuk mengetahui adanya massa/tidak

i. Abdomen
 Inspeksi bentuk abdomen, ada/tidaknya luka
operasi bekas SC, linea dan striae
PALPASI
 LEOPOLD I
Untuk menentukan TFU dengan metlin dan menentukan
bagian apa yang terdapat di fundus uteri
Dengan tehnik :
Jika umur kehamilan pasien <20 mgg
- Pemeriksa menghadap ke arah muka psien
- Pasien tidur terlentang dengan kaki di tekuk
- Uterus dibawa ketengah dengan 2 tangan, setelah
fundus uteri dapat difiksasi
- Ukur fundus uteri dengan tangan & tentukan usia
kehamilan
- Tentukan bagian janin yang terdapat di fundus
Jika usia kehamilan pasien > 20 mgg
- Pemeriksa menghadap ke arah muka pasien
- Pasien tidur terlentang dengan kaki diluruskan (Mc
Donals)
- Ukur fundus uteri dengan pita ukur
- Baca hasilnya
- Pasien tidur terlentang dengan kaki ditekuk
- Uterus dibawa ketengah dengan 2 tangan, setelah
fundus dapat difiksasi
- Tentukan bagian janin yang terdapat di fundus
 LEOPOLD II
Untuk menentukan bagian apa yang terdapat di samping
kanan & kiri uterus ibu
Dengan tehnik :
- Posisi pasien sama dengan Leopold I
- Salah satu tangan pemeriksa menahan salah satu
bagian sisi perut ibu, dan tangan yang satunya
meraba bagian apa yang terdapat pada sisi yang lain
 LEOPOLD III
Untuk menentukan bagian apa yang terdapat pada bagian
bawah uterus dan apakah bagian bawah janin sudah masuk
PAP/belum
 Dengan tehnik :
- Posisi pasien sama dengan Leopold III
- Satu tangan pemeriksa di fundus uteri dan satu
tangan lagi di pinggir atas sympisis dengan ibu jari
pada bagian kanan dan 4 jari yang lainnya di sebelah
kiri kemudian digoyangkan
 LEOPOLD IV
Untuk menentukan sampai seberapa jauh bagian bawah
janin masuk PAP
Dengan tehnik :
(Dilakukan jika perlu yaitu pemeriksaan ini dilakukan bila
kepala sudah masuk PAP)
- Posisi pemeriksa menghadap kaki pasien
- Kedua tangan diletakkan di pinggir atas sympisis dan
ditentukan seberapa jauh bagian masuk PAP
DJJ : tentukan punctum maksimum, Hitung DJJ dalam 1
menit penuh
j. Ekstremitas
Lakukan pemeriksaan dengan cara inspeksi dan palpasi kaki
pada daerah pretibia dan punggung kaki/metatarsalia untuk
mengetahui oedem/tidak
k. Anogenital, pemeriksaan dengan cara :
 Siapkan dan dekatkan alat ke pasien
 Atur posisi pasien
 Pasangkan perlak & alasnya di tempat tidur
 Cuci tangan dan pasang handscoun
 Anogenital dibersilkan dengan kapas – air DTT
bagian vestibulum
 Labia mayora diregangkan dengan ibu jari dan
telunjuk sebelah kiri & tangan kanan menekan –
nekan labia mayora kanan & kiri kemudian kelenjar
bartolini
 Pasien dianjarkan miring ke kiri dengan posisi SIM
kemudian daerah anus diregangkan untuk melihat
haemorroid sambil melihat varices dan oedem di
daerah tungkai
 Pasien disuruh terlentang kembali
 Alat – alat dirapikan (alat yang sudah dipakai
dimasukkan ke klorin)
 Pasien dirapikan kembali
 Cuci tangan (pemeriksa mencuci tangannya
memakai sabun dengan air mengalir)

17. Pasien disuruh duduk bersila ditempat tidur

18. Lakukan pemeriksaan ginjal dengan cara mengetuk/perkusi
pada daerah lumbal kiri dan kanan
19. Pasien dianjurkan duduk di pinggir tempat tidur dengan kaki
terjuntai kemudian dilakukan pemeriksaan refleks patella
 kanan dan kiri
20. Pasien disuruh ganti baju dan pemeriksa membereskan
tempat tidur
21. Pemeriksa menyiapkan alat untuk pemeriksaan laboratorium
: HB, urine reduksi, dan protein
22. Pasien kemudian duduk dihadapan pemeriksa untuk
dilakukan pengambilan sample darah
23. Pasien dipersilahkan duduk menunggu di tempat duduk
semula sambil menunggu pemeriksa
24. Pemeriksa melakukan pemeriksaan HB, urine reduksi &
protein
25. Catat hasil pemeriksaan
26. Jelaskan hasil pemeriksaan dan lakukan konseling sesuai
hasil pemeriksaan yang dilakukan
27. Berika obat, jelaskan cara peakaian obat (jika ada)
28. Ucapkan terima kasih (kepada pasien)
JUMLAH NILAI

Keterangan
Nilai Batas Lulus : 75

Total Nilai : Jumlah nilai x100 Padangsidimpuan, 2021

62 Penguji

( )