Jl.Kranggan No.

30 Desa Puspasari
AKADEMI KEBIDANAN Citeureup-Bogor 16810
Telp (021) 83715935

ANNISA JAYA akbid.annisajaya@gmail.com

LEMBAR PENILAIAN
ANTE NATAL CARE (ANC)

HARI/ TANGGAL : .................................... KELOMPOK

NO. NAMA MAHASISWA
1.
2.
3.
4.
5.
6.

PENILAIAN
Nilai 1 (Satu) : Tidak dilakukan.
Langkah atau tugas tidak dikerjakan.

Nilai 2 (Dua) : Perbaikan

Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan.

Nilai 3 (Tiga) : Mampu

Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing perlu
membantu dan mengingatkan.

Nilai 4 (Empat) : Mahir

Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu-ragu serta berurutan sesuai prosedur.

Beri tanda ceklist ( v ) pada kolom penilaian

MAHASISWA
NO LANGKAH-LANGKAH
1 2 3 4 5 6
1. Persiapan Alat :
Meja troli dan alas/baki dengan alas :
a. Tensimeter dan stetoskop
b. Pen light
c. Leanec monoaural
d. Termometer
e. Metline
f. Botol berisi air chlorine dan air bersih
g. Reflek patella
h. Nierbekken (2 buah untuk menaruh urine dan
sampah)
i. Botol urine
j. Kapas DTT dalam kom steril
k. Perlak dan alasnya
l. Handscoen steril dalam bak instrument steril 1 pasang
m. Larutan chlorin 0,5% dalam waskom
n. Tempat sampah
o. Jam tangan
p. Tissue dalam tempatnya
q. Pengukur lila
r. Timbangan berat badan dan pengukur tinggi badan
s. Sampiran/schrem
t. Baju ibu hamil
u. Label untuk nama pasien
v. Buku catatan dan pulpen
2. Pasien datang disambut dengan ramah.
3. Ucapkan salam.
4. Mempersilahkan pasien duduk.
5. Perkenalkan diri (bidan-pasien, pasien-bidan).
6. Informasikan kepada pasien tentang prosedur pemeriksaan
 yang akan dijalaninya serta tujuan dilakukan pemeriksaan
tersebut.
Minta persetujuan pasien disertai dengan penandatanganan
7.
informed consent.
Lakukan anamnesa
a. Riwayat kehamilan
- Riwayat menstruasi
- Tanda-tanda kehamilan
- Pergerakan janin
8. - Pergerakan yang dirasakan selama kehamilan
- Pola makan
- Pola eliminasi
- Pola aktifitas sehari-hari
- Imunisasi
- Kontrasepsi yang pernah digunakan
b. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
- Riwayat jumlah kehamilan
- Jumlah anak hidup
- Jumlah kelahiran premature
9.
- Jumlah keguguran
- Jenis persalinan dan penolong persalinan
- Komplikasi kehamilan, persalinan dan nifas yang
lalu
c. Riwayat kesehatan
- Riwayat kesehatan pasien
10.
- Riwayat kesehatan keluarga
- Perilaku kesehatan
d. Riwayat social
- Status perkawinan
- Jenis kelamin yang diharapkan
- Respon ibu dan keluarga terhadap kehamilan
11.
- Dukungan keluarga
- Keluarga yang tinggal serumah
- Kebudayaan dan adat istiadat yang mempengaruhi
kehamilan
12. Cuci tangan.
Pasien kembali dari ganti pakaian, ambil botol urine dan
13.
beri label nama pasien.
14. Lakukan pemeriksaan BB, TB.
15. Lakukan pemeriksaan TD, suhu, nadi dan pernafasan.
Pasien dianjurkan untuk naik ke tempat tidur untuk
16.
dilakukan pemeriksaan.
17. Siapkan ruangan (jendela, sampiran, dan lain-lain dirapikan).
Kemudian lakukan pemeriksaan mulai dari:
Kepala
18. - Kulit kepala
- Distribusi kepala
- Kebersihan kepala
Muka
- Oedema
19.
- Pucat
- Closma gravidarum
Mata
- Konjungtiva
20.
- Skelera
- Palpebra
Hidung
21. - Polip
- Secret
Telinga
22. - Kebersihan
- Pengeluaran cairan
23. Mulut
- Bibir
- Gigi
 - Lidah
Leher
Lakukan inspeksi dan palpasi
- Kelenjar thyroid, lakukan palpasi dengan cara
24.
pemerika melakukan palpasi pada leher pasien
dengan menggunakan jari telunjuk dan jari tengah
pada daerah dibelakang telinga bagian bawah.
Dada/payudara
- Pembesaran
- Puting susu
- Simetris
25.
- Benjolan/tumor
- Pengeluaran
- Rasa nyeri
- Lain-lain
Abdomen
- Bekas luka operasi.
- Mengukur tinggi pundus uteri menggunakan jari
tangan (kalau >13 minggu atau pita ukuran (kalau >
26.
22 minggu).
- Melakukan palpasi pada abdomen untuk
mengetahui letak, presentasi, possi dan penurunan
kepala janin ( kalau > 36 minggu).
AUSKULTASI
27.
- Hitung DJJ dalam 1 menit penuh.
Ekstremitas
- Lakukan pemeriksaan apakah tangan dan kaki
28. odem atau tidak.
- Memeriksa dan meraba kaki untuk mengetahui
adanya varises atau tidak.
Anogenital
- Membantu klien mengambil posisi untuk
29. pemeriksaan.
- Kemudian pasang perlak di bawah bokong ibu.
- kemudian menutupi tubuh pasien.
Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir serta
30.
mengeringkannya dengan handuk bersih.
Memakai sarung tangan baru atau yang sudah di desinfeksi
31.
tanpa kontaminasi.
Menjelaskan tindakan yang dilakukan kepada pasien sambil
32.
terus melakukan pemeriksaan.
Melakukan pemeriksaan labia mayora dan labia minora,
kemudian memeriksa klitoris, lubang uterus dan introitus
vagina untuk melihat adanya:
33.
a. Luka
b. Varices
c. Cairan (warna, dan bau)
Membuka uretra dan pembuluh skene untuk mengeluarkan
34.
cairan nanah dan darah.
Melakukan palpasi pada kelenjar bartholini untuk
mengetahui adanya:
35. - Pembengkakan
- Massa dan kista
- Cairan
Selalu mengamati wajah ibu selama melakukan pemeriksaan
36. untuk mengetahui apakah ibu merasakan sakit atau nyeri
karena pemeriksaan ini.
Pasien diajarkan miring ke kiri dengan posisi sims kemudian
37. daerah anus ditegangkan untuk melihat haemorhoid sambil
melihat varises dan odema di daerah tungkai.
38. Anjurkan pasien telentang kembali.
Alat-alat dirapikan (alat yang udah dipakai dimasukkan ke
39.
dalam waskom klorin.
40. Pasien dirapikan kembali.
41. Kemudian Melepaskan sarung tangan dan memasukkannya
 ke dalam larutan dekontaminasi (klorin 0,5%).
42. Anjurkan pasien untuk duduk bersila di atas tempat tidur.
Lakukan pemeriksaan ginjal dengan cara perkusi pada
43.
daerah lumbal III kiri dan kanan.
Pasien dianjurkan untuk duduk di pinggir tempat tidur
44. dengan kaki terjuntai kemudian lakukan pemeriksaan
refleks patella kanan dan kiri.
Pemeriksa menyiapkan alat untuk pemeriksaan
45.
laboratorium.
Pasien datang kemudian duduk di hadapan pemeriksa untuk
46.
dilakukan pengambilan sample darah.
Pasien dipersilahkan duduk menunggu di tempat duduk
47.
semula sambil menunggu pemeriksa.
MELAKUKAN PEMERIKSAAN HB
Persiapan Alat
a. 1 Set Haemometer Sahli
b. Lanset secukupnya
c. Kapas alcohol dalam tempatnya
d. Handschoen dalam tempatnya
e. Hcl 0,1% dalam tempatnya
48.
f. Aquadest dalam tempatnya
g. Tissue dalam tempatnya
h. Buku catatan dan pulpen
i. 2 buah pipet
j. Bengkok
k. Larutan clorin
49. Memakai sarung tangan.
50. Isi tabung haemometer dengan HCL sampai angka 2.
Bersihkan dengan kapas kering ujung jari manis tangan kiri
51.
atau tangan kanan pasien.
Tusuk ujung jari yang sudah dibersihkan dengan jarum
52.
(jangan menusuk pada jari telunjuk atau ibu jari).
53. Tetesan darah pertama dihapus dengan kapas.
Isap darah dengan pipet haemoglobin sampai garis angka 20
54.
mm.
Masukkan pipet yang berisi darah kedalam tabung
55. haemoglobin dan keluarkan darah tersebut ketabung yang
berisi HCL.
Bilas pipet dengan cara menghisap asam HCL yang jernih
56.
dari tabung tersebut 2-3 kali.
Aduk asam HCL dan darah agar bersenyawa dengan alat
57.
pengaduk.
Setelah tercampur selama 5 menit baca hasilnya (dalam gram
58. %) dengan caradidepan cahaya yang terang (jangan
membelakangi cahaya).
1. Urine 5 cc
2. Asam asetat 5% (1 cc)
3. Lampu spiritus 1 buah
4. Tabung reaksi 2 buah
5. Sarung tangan 1 pasang
59.
6. Spuit 2-3 cc
7. Pipet
8. Korek api
9. Bengkok atau ember dengan larutan chlorine 0,5
%
60. Memakai sarung tangan.
61. Panaskan tabung reaksi sampai mendidih.
Bandingkan dengan tabung yang lain dan lihat
perbedaan warnanya.Bila urin keruh, tambahkan 2 tetes
62. asam acetat, bila urin menjadi jernih maka ini
menandakan adanya HR dan ini tidak signifikan untuk
protein.
63. Apabila urin tetap keruh panaskan sekali lagi.
 Nilai protein urin yang terdapat pada urin tersebut
64.
sesuai dengan derajat kekeruhan.
MELAKUKAN PEMERIKSAAN GLUKOSA
Persiapan Alat
1. Urine
2. Botol tempat trine
3. Lampu spiritus
4. Pipet untuk benedict reagens
65. 5. Benedict
6. Tabung kimia 2 buah
7. Handschoen 1 pasang dalam bak instrument
8. Spuit 3 cc
9. Korek api
10. Rak tabung reaksi
66. Memakai sarung tangan.
Isilah dua tabung reaksi dengan reagen benedict masing-
67.
masing 5 ml.
68. Tetesi tabung yang akan diperiksa sebanyak 5-8 tetes urin.
Panaskan tabung reaksi yang sudah di beri urin hingga
69.
mendidih.
Bandingkan dengan tabung yang lain dan lihat perbedaan
70.
warnanya.
71. Catat hasil pemeriksaan.
72. Jelaskan keadaan pasien tentang hasil pemeriksaan.
Memberikan tambahan zat besi/folat dan menjelaskan
73. bagaimana mengkonsumsinya serta kemungkinan efek
samping yang terjadi.
Melakukan konseling sesuai usia kehamilan dan hasil
74.
pemeriksaan.
Menjadwalkan kunjungan ulang berikutnya sesuai dengan
75.
usia kehamilan.
76. Ucapkan terima kasih kepada pasien.
77. Merapikan alat.
78. Cuci tangan.
79. Mendokumentasikan seluruh hasil temuan dalam SOAP.
Jumlah Nilai

Jumlah Nilai = =
Nilai :
79

Bogor, 20

Penguji,
Keterangan :
A = 3,5-4
B = 3,00-3,49
C =2,50-2,99
D = 0-2,49
Batas nilai kelulusan : 3,00 ( )