JURUSAN KEBIDANAN POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK

DAFTAR TILIK PEMERIKSAAN BAYI BARU LAHIR NORMAL

Nama Mahasiswa : Tempat Ujian :

NIM : Tanggal :

Beri nilai untuk setiap langkah klinik dengan ketentuan sebagai berikut :
1 = Lalai : Langkah klinik tidak dilakukan
2 = Kurang : Pelaksanaan langkah klinik masih dengan keraguan dan hasil pekerjaannya.
kurang baik, urutan langkah belum berurutan an waktu yang dipergunakan
lebih lama dari yang diharapkan.
3 = Cukup : Langkah klinik sudah dilakukan dengan benar tetapi hasilnya belum baik atau
waktunya lebih lama dari yang diharapkan.
4 = Baik : Langkah klinik dilakukan dengan benar dan baik, sesuai dengan urutannya
dan waktu yang dipergunakan.

DAFTAR TILIK PEMERIKSAAN BBL NORMAL

NILAI
NO KEGIATAN
1 2 3 4
I PERSIAPAN ALAT & BAHAN
 Alat yang digunakan :
a. Baby tafel / meja pemeriksaan bayi
b. Lampu sorot : 1 buah
c. Alat perlindungan diri :
• Schort : 1 buah
• Googles : 1 buah
• Masker : 1 buah
• Sepatu boots : 1 buah
• Nurse cap : 1 buah
d. Lampin : 3 buah
e. Nierbekken : 1 buah
f. Metline : 1 buah
g. Buku KIA : 1 buah
h. Bantalan cap : 1 buah
i. Kom bertutup : 1 buah
j. Bak instrument : 1 buah
k. Baju bayi lengkap : 1 set
1 l. Steteskope : 1 buah
m. Termometer : 1 buah
n. Penggaris : 1 buah
o. Timbangan badan bayi : 1 buah
p. Pengukur panjang badan bayi : 1 buah
q. Tempat sampah : 1 buah
r. Safety Box : 1 buah
s. Ember tertutup : 1 buah
 Bahan yang digunakan :
a. Spuit 1 cc : 1 buah
b. Alkohol Pad : 1 buah
c. Salep mata : 1 buah
d. Needle No. 24 : 1 buah
e. Handscoon : 1 pasang
f. Kasa kering secukupnya
g. Vitamin K (1mg) : 1 Ampul
h. Gelang identitas sesuai jenis kelamin : 1 buah
i. Informed consent : 1 buah
II PELAKSANAAN
Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Pontianak Pemeriksaan Fisik BBL Normal 1
 Menjelaskan prosedur yang akan dilakukan dan meminta persetujuan
2
pasien dengan penandatanganan informed consent
3 Mengggunakan alat perlindungan diri
4 Mencuci tangan dan memasang handscoon
5 Mempertahankan bayi dalam keadan hangat dan kering
Memeriksa tanda-tanda vital bayi
• Denyut jantung,
6
• Pernafasan
• Suhu
Melakukan penilaian antropometri
• Menimbang berat badan bayi
7 • Mengukur panjang badan bayi
• Mengukur lingkar kepala bayi
• Mengukur lingkar dada bayi
Melakukan pemeriksaan fisik bayi secara sistematis :
a. Kepala :
8 • Sutura dan moulage
• Ubun-ubun besar dan kecil
• Pembengkakan / daerah yang cekung
9 b. Telinga : periksa hubungan letak mata dan kepala (simetris/tidak)
c. Mata :
• Simetris / tidak
10 • Tanda-tanda infeksi (terdapat pus)
• Strabismus
• Katarak kongenital
d. Hidung dan mulut :
• Tidak ada pernafasan cuping hidung
11
• Bibir dan langit-langit (periksa adanya sumbing)
• Refleks sucking
e. Leher
12 • Pembengkakan
• Benjolan
f. Dada
• Bentuk dada (simetris / tidak)
13 • Puting susu (simetris / tidak)
• Bunyi nafas bayi
• Bunyi jantung bayi
g. Bahu, lengan dan tangan
14 • Gerak normal
• Jumlah jari
h. Perut
• Penonjolan sekitar tali pusat saat menangis
15 • Perdarahan tali pusat
• Lembek (saat tidak menangis)
• Benjolan
16 Membungkus tali pusat dengan kasa steril dan kering
i. Kelamin :
• Laki-laki (Dua testis berada dalam skrotum, penis berlubang dan
17 terletak pada ujung)
• Perempuan (Vagina berlubang, uretra berlubang, dan labia
mayora sudah menutupi labia minora)
j. Tungkai dan kaki
• Gerakan normal
18
• Tampak normal
• Jumlah jari
19 k. Punggung dan anus
Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Pontianak Pemeriksaan Fisik BBL Normal 2
 • Pembengkakan / cekungan pada punggung
• Lubang anus
l. Kulit
• Verniks
20 • Warna
• Tanda lahir
• Pembengkakan / bercak-bercak hitam
m. Sistem saraf
• Refleks Moro
21 • Refleks Rooting
• Tonick Neck Refleks
• Refleks Graps
• Refleks Babinski
22 Memberikan salep mata pada kedua mata bayi dari pangkal ke ujung
Memberikan suntikan vitamin K 1 mg secara IM pada 1/3 paha kiri
23
anterolateral
24 Memberi tanda pengenal / identitas / cap kaki
25 Memasang pakaian bayi lengkap dan kemudian membedongnya
Memperlihatkan bayi pada ibu, menjelaskan hasil pemeriksaan &
26
menganjurkan ibu untuk melanjutkan menyusui bayinya
27 Membersihkan dan mendekontaminasi alat yang telah digunakan
28 Buang bahan-bahan yang telah terkontaminasi pada tempat sampah
29 Melepaskan APD dan mencuci tangan dengan 6 langkah
30 Mendokumentasikan hasil kegiatan dan temuan yang didapatkan
JUMLAH NILAI

Nilai: Mahasiswa :
Nama
Tanda tangan/tanggal

𝑆𝑆𝑆𝑆𝑆𝑆𝑆𝑆
x 100 Penguji :
120 Nama
Tanda tangan/tanggal

Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Pontianak Pemeriksaan Fisik BBL Normal 3