DAFTAR TILIK

KUNJUNGAN IBU HAMIL (ANTE NATAL CARE) PERTAMA

Nama Mahasiswa :.............................................

NIM :.............................................
Nama Penguji :.............................................
Tanggal pengujian :....................................

Petunjuk penilaian
Tunjukkan tingkat keterampilan mahasiswa dengan memberi tanda (V) pada kolom yang telah
diobservasi
1. Perlu perbaikan : Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau ada yang
dihilangkan
2. Mampu : Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan , tetapi kurang
tepat dan atau pelatih perlu membantu / mengingatkan hal – hal yang tidak terlalu berarti
3. Mahir : Langkah dikerjakan dengan benar sesuai dengan urutan, tepat tanpa ragu
– ragu atau tidak perlu bantuan
SKOR
No KEGIATAN
1 2 3
A. PERSIAPAN ALAT
1. Alat dan bahan Pemeriksaan b. Timbangan Berat Badan
Fisik: c. Pengukur Tinggi Badan
a. Troli berisi d. 1 Tempat Sampah
1. Baki dengan alas kering, 1 Tempat
2. Tensimeter Sampah basah
3. Stetoskop
4. Thermometer axila Alat dan Bahan Pemeriksaan
5. Monoaural / Fetoskop Laboratorium:
6. Metlin 1. Baki dan Alas
7. Pengukur LILA 2. Bak instrumen sedang
8. Reflek patella 3. Sarung tangan (1 Psg)
9. Senter Penlight 4. Tabung reaksi (4 bh)
10. 3 Botol/ gelas berisi air 5. Penjepit Tabung
bersih, air sabun, air klorin 6. Rak tabung reaksi
11. Tissue 7. Autoklik
12. 1 Buah Kom tutup berisi 8. Lancet
kapas DTT 9. Tissue
13. 1 Buah Kom tutup berisi 10. Pipet (2 bh)
kassa 11. Set Pemeriksaan HB sahli (1 bh)
14. 1 Buah Bak instrument 12. Larutan HCL 1%
sedang berisi 2 pasang 13. Larutan Asam Asetat 5%
handscoon 14. Larutan Benedict
15. 1 Buah nierbekken 15. Aquabides
(bengkok) 16. Tempat urine
17. Spuit 5cc (2 bh)

Revisi Januari 2019 1

 16. Jangka Panggul 18. Lampu spritus
17. Jam tangan 19. Bengkok
18. Buku Catatan 20. Penampung urine
19. Handuk PI
20. 1 Buah Waskom
berisi larutan klorin
0,5 %
B. Anamnesa
2. Menyambut ibu dan seseorang yang menemani ibu
3. Memperkenalkan diri dan mempersilahkan ibu duduk
4. Menanyakan alasan datang
5. Menanyakan keluhan yang dirasakan oleh pasien
6. Mengumpulkan Biodata pasien dan suaminya
7. Menanyakan tentang Riwayat Menstruasi
• Menarche,
• Lamanya haid
• Banyaknya ganti pembalut/hari
• HPHT
8. Menanyakan Riwayat kehamilan sekarang
• Gerakan janin
• Tanda – tanda bahaya atau penyulit
• Keluhan umum dan kekhawatiran khusus
• Obat yang dikonsumsi termasuk jamu
• Pengetahuan ibu tentang kehamilan
9. Menanyakan Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu (jika kehamilan
sekarang bukan kehamilan yang pertama)
• Jumlah kehamilan
• Jumlah anak yang hidup
• Jumlah kelahiran prematur
• Jumlah keguguran
• Persalinan dengan tindakan (operasi sesar, forseps, vakum)
• Riwayat perdarahan pada persalinan/ paska persalinan
• Kehammilan dengan tekanan darah tinggi
• Berat bayi < 2,5 kg atau > 4 kg
• Masalah lain
10. Menanyakan riwayat kesehatan pasien (penyakit yg diderita sekarang & dulu)
dan Riwayat keturunan kembar
• Masalah kariovaskuler
• Hipertensi
• Diabetes
• Malaria
• Penyakit kelamin/ HIV/ AIDS
• Penyakit ginjal
• Imunisasi TT
• Riwayat keturunan kembar
• Lainnya

Revisi Januari 2019 2

 11. Menanyakan riwayat sosial ekonomi
• Status perkawinan dan lamanya menikah baik ibu
maupun suaminya
• Respon ibu dan keluarga terhadap kehamilan ini
• Dukungan keluarga
• Pengambilan keputusan dalam keluarga
• Gizi yang dikonsumsi dan kebiasaan makan
• Vitamin A
• Kebiasaan hidup sehat, merokok, minum-minuman
keras, dan mengkonsumsi obat-obatan terlarang
12. Menanyakan riwayat penggunaan alat kontrasepsi
• Jenis kontrasepsi yang pernah digunakan
• Lama pemakaian
• Keluhan yang dirasakan
• Alasan berhenti

13. Menanyakan pola kebiasaan sehari-hari pasien

• Pola makan dan minum (frekuensi, menu, pantangan)
• Pola eliminsai (Frekuensi, warna, konsistensi)
• Pola istirahat dan tidur (waktu dan lamanya tidur
malam/siang)
• Personal higiene (frekuensi mandi, keramas, ganti baju
dan pkaian dalam)
• Aktifitas/ beban kerja/ ibu sehari-hari
• Pola hubungan seksual (frrekuensi, keluhan)
14. Mengkaji persiapan persalinan yang telah dilakukan
• Tempat dan petugas kesehatan yang diinginkan untuk
membantu persalinan
• Dimana rencana tempat melahirkan
• Peralatan yang dibutuhkan oleh ibu dan bayi
• Persiapan akhir
C. Pemeriksaan Fisik
15. Menyarankan ibu untuk mengosongkan kandung kemih dan menampungnya
dalam gelas penampungan (urine mead stream)
16. Menjelaskan seluruh prosedur sambil melakukan pemeriksaan
17. Mengajukan pertanyaan lebih lanjut untuk klarifikasi sambil melakukan
pemeriksaan sesuai dengan kebutuhan dan kelayakan
18. Menyiapkan alat dan bahan secara ergonomis
19. Cuci tangan 7 langkah, lalu keringkan
20. Menilai keadaan umum ibu, kesadaran dan keadaan emosional ibu selama
melakukan pemeriksaan
21. Melakukan Pemeriksaan antropometri (BB, TB, LILA)
22. Mengatur posisi pasien yaitu berbaring ataupun duduk, sesuaikan dengan
kondisi ibu
23. Menjaga privasi klien selama pemeriksaan berlangsung dengan menutup
sampiran

Revisi Januari 2019 3

D. Mengukur Tanda-Tanda Vital
24. Mengukur tekanan darah, nadi, respirasi dan suhu
E. Memeniksa Kepala dan Leher
25. Mengamati keadaan kulit kepala dan rambut (simetris, kebersihan rambut,
rontok)
26. Memeriksa muka adakah oedema, chloasma gravidarum, sembab
27. Memeriksa mata
a. Sklera apakah kuning
b. Conjunctiva apakah pucat
c. Kelopak dan palvebra apakah oedema
28. Mengamati keadaan serta fungsi hidung (adakah polip dan pengeluaran lendir)
29. Mengamati keadaan rongga mulut dan gigi (bibir dan lidah pucat, kebersihan,
caries, stomatitis, tonsil)
30. Memeriksa telinga (Amati keadaan dan fungsi pendengaran)
31. Memeriksa leher
a. Pembesaran kelenjar tiroid
b. Pembesaran pembuluh limpe
c. Pelebaran vena jugularis
F. Dada dan Payudara
32. Memeriksa dada
• Amati pernafasan/paru-paru, bunyi jantung
33. Meminta klien untuk melepaskan pakaian bagian atas dan menawarkan kain
linen untuk menutupi tubuhnya
34. Dengan posisi tangan klien di samping, inspeksi payudara :
a. Bentuk, ukuran dan simetris atau tidak
b. Puting payudara menonjol atau masuk kedalam
35. Pada saat klien mengangkat tangan ke atas kepala, memeriksa payudara untuk
mengetahui adanya retraksi atau dimpling
36. Klien berbaring dengan tangan kiri di atas lakukan palpasi secara sistematis
pada payudara sebelah kiri dari arah payudara, axilla dan puting susu kalau-
kalau terdapat
a. Adanya benjolan/noduler
b. Adanya nyeri tekan
c. Pembesaran Pembuluh limfe
d. Adanya kolostrum atau cairan lain
Lakukan pada payudara yang lainnya
G. Abdomen
37. Melakukan Inspeksi luka bekas operasi dan keadaan kulit abdomen
38. Mengukur tiggi fundus uteri (posisi kaki dorsal recumben), meggunakan
tangan kalau >12 minggu, atau pita ukuran kalau >22 minggu), hitung TBBA
39. Melakukan palpasi pada abdomen untuk mengetahui letak, posisi dan
penurunan kepala janin (Melakukan pemeriksaan leopold)
a. Leopold I : Tentukan TFU dengan menggunakan tangan dan menentukan
bagian janin dalam fundus uteri
Dengan cara :

Revisi Januari 2019 4

 • Kaki klien dibengkokan pada lutut dan lipat paha
• Pemeriksa berdiri di sebelah kanan klien, dan menghangatkan tangan
dengan cara di gosokkan
• Rahim di bawa ke tengah
• Tinggi fundus uteri ditentukan
• Menentukan bagian apa yanga ada di fundus
40. b. Leopold II : Tentukan apa yang ada di bagian kiri dan
kanan ibu
Dengan cara :
• Kedua tangan pindah ke samping
• Tentukan apa yang ada di samping kiri kanan ibu

41. c. Leopold III :Tentukan bagian terbawah janin, sudah masuk panggul
atau belum
Dengan cara :
• Tangan kiri menahan fundus uteri
• Bagian bawah ditentukan oleh tangan kanan antara ibu jari dan
jari lainnya
• Goyangkan bagian bawah
42. d. Laopold IV : Tentukan seberapa jauh janin sudah masuk PAP
(dilakukan jika kepala sudah masuk PAP)
Dengan cara :
• Pemeriksa berubah sikap (melihat ke arah kaki klien)

e. Dengan kedua tangan tentukan berapa masuknya bagian bawah ke

dalam rongga panggul dengan merapatkan kedua tangan
43.Dengarkan suara denyut jantung janin dengan menggunakan leanec (kalau >
18 minggu) dan periksa apakah ada kontraksi
H. Ekstermitas atas dan bawah
44. Memeriksa apakah tangan dan kaki oedema
45. Memeriksa apakah tangan dan kaki pucat pada kuku tangan dan kaki
46. Memeriksa dan meraba kaki untuk mengetahui adanya varises

47. Memeriksa refleks pattela untuk melihat apakah terjadi gerakan hypokalsemia
atau hyperkalsemia
I. Pemeriksaan genital luar (bila ada keluhan dan ibu mau diperiksa)
48. Membantu klien mengambil posisi untuk pemeriksaan panggul dan menutup
tubuh untuk menjaga privasi
49. Melepaskan perhiasan di jari dan di lengan
50. Mencuci tangan dengan sabun dan air serta mengeringkannya dengan
menggunakan kain bersih (atau udara terbuka/kering)
51. Pakai sarung tangan DTT/ steril
52. Menjelaskan tindakan yang dilakukan sambil terus melakukan pemeriksaan

Revisi Januari 2019 5

 53. Memisahkan labia mayora dan memeriksa labia minora, kemudian klitoris ,
lubang uretra dan introitus vagina untuk melihat adanya :
a. Tukak atau luka
b. Varises
c. Cairan (Warna, konsistensi, jumlah, bau)
54. Mengurut uretra dan pembuluh skene untuk mengeluarkan cairan nanah dan
darah
55. Melakukan palpasi pada kelenjar Bartholini untuk mengetahui adanya:
a. Pembengkakan
b. Massa atau kista
c. Cairan
56. Periksa anus apakah terdapat haemorroid atau tidak
57. Sambil melakukan pemeriksaan selalu mengamati wajah ibu untuk mengetahui
apakah ibu merasa sakit atau nyeri karena prosedur ini
J. Pemeriksaan inspekulo (bila ada indikasi)
58. Memperlihatkan speculum kepada ibu hamil menjelaskan bahwa benda tersebut
akan dimasukan ke dalam vagina ibu dan bagaimana hal ini akan terasa oleh ibu
59. Menjelaskan ibu bagaimana caranya agar rileks selama dilakukan pemeriksaan
(misalnya : bernafas melalui perut atau dada atau lemaskan badan sambil kedua
kaki tetap direnggangkan)
60. Meminta ibu untuk mengatakan jika apa yang dilakukan menyebabkan ibu
merasa tidak nyaman
61. Basahi speculum dengan air (yang hangat jika memungkinkan) atau lumuri
dengan jelly (jika tidak ada spesimen yang diambil)
62. Memegang speculum dengan miring memisahkan bagian labia dengan tangan
yang lain dan masukan speculum dengan hati-hati hindari menyentuh urethra
dan klitoris
63. Memutar speculum dan membuka (Blade) nya untuk melihat serviks

64. Periksa serviks dan dinding vagina adakah cairan/darah, dan luka, serta adakah
pembukaan serviks
65. Menutup dan mengeluarkan speculum secara hati-hati dengan posisi miring
66. Meletakkan speculum yang sudah digunakan dalam sebuah tempat untuk
didekontaminasi
K. Pemeriksaan bimanual (Bila ada Indikasi)
67. Menjelaskan kepada ibu bahwa pemeriksaan dilakukan berkesinambungan dan
apa yang akan ibu rasakan
68. Meminta ibu untuk mengatakan kalau ibu merasa tidak nyaman karena
pemeriksaan yang dilakukan.
69. Memasukan dua jari ke dalam vagina meregangkan kedua jari tersebut dan
menekan ke bawah
70. Mencari letak serviks dan merasakan untuk mengetahui :
a. Pembukaan (Dilatasi)
b. Rasa nyeri pada serviks karena gerakan
71. Menggunakan 2 tangan (satu tangan di atas abdomen, 2 jari di dalam vagina)
untuk pemeriksaan uterus (hanya pada trimester pertama saja)
a. Ukuran, bentuk dan posisi
b. Mobilitas

Revisi Januari 2019 6

 c. Kelunakan (amati wajah Ibu)
d. Massa
L. Pemeriksaan anus
72. Memeriksa apakah terdapat haemorroid atau tidak
73. Mencelupkan tangan ke dalam larutan klorin, kemudian melepaskan sarung
tangan dan memasukannya ke dalam larutan Chlorine 0,5%
74. Mencuci tangan dengan sabun lalu mengeringkannya dengan handuk bersih
75. Membantu ibu meninggalkan meja/tempat tidur/tikar pemeriksa
76. Mengucapkan terima kasih atas kerjasama ibu dan meminta ibu untuk
mengenakan pakaiannya
M. Pemeriksaan panggul luar (Bila ada Indikasi)
77. Jika ada indikasi, lakukan pemeriksaan panggul
a. Pengukuran Distantia Spinarum
b. Pengukuran Distantia cristarum
c. Pengukuran Conjungata exsterna (Boudeloque)
d. Pengukuran lingkar panggul
N. Pemeriksaan Laboratorium
78. Pakai sarung tangan
Pemeriksaan kadar Hb
79. Isi tabung sahli dengan HCl 1% sampai angka 2
80. Jelaskan kepada ibu tindakan yang akan dilakukan
81. Lakukan tindakan asepsis pada daerah yang akan ditusuk, lalu tusuk ujung jari
dengan jarum steril dan bersihkan darah yang pertama kali keluar dengan kapas
kering
82. Hisap darah dengan pipet mencapai garis biru pada tabung (angka 20mm)
(dengan metode gravitasi)
83. Memasukan darah ke dalam tabung sahli sampai semua darah keluar dari pipet
84. Aduk HCl dengan darah sampai benar-benar tercampur diamkan selama 5
menit, lalu tambahkan aquabides tetes demi tetes ke dalam tabung tabung sahli
dan aduk sampai warnanya sama dengan warna standar
85. Lihat di ujung paling atas dan baca di ujung tersebut itulah kadar Hbnya
Pemeriksaan urin reduksi
86. Masukkan 2,5 ml larutan benedict ke dalam tabung reaksi dan tambahkan 4
tetes urin dengan menggunakan pipet tetes
87. Panaskan sampai mendidih
88. Angkat dan amati warna yang terjadi
Pemeriksaan protein urin
89. Mengisi 2 buah tabung reaksi (tabung A dan B) dengan urine 2-3 cc
90. Panaskan urin pada tabung A di atas lampu spirtus sampai mendidih
91. Kalau urin keruh tambahkan asam asetat 5%
Bila urine berubah jadi jernih ini menunjukkan adanya kalsium glukonas,
bukan protein urine
92. Kalau urine tetap keruh setelah penambahan asam asetat, panaskan sekali lagi
Jika setelah dipanaskan urine tetap keruh, berarti ada protein dalam urine
93. Bereskan dan bersihkan bahan dan peralatan yang telah digunakan
94. Lepaskan sarung tangan dan rendam dalam larutan klorin 0,5%
95. Cuci tangan dan keringkan

Revisi Januari 2019 7

O. Pasca Tindakan
96. Membuat diagnosa kehamilan, masalah potensial, dan kebutuhan
97. Memberitahukan kepada ibu hasil temuan dalam pemeriksaan
98. Mengajari ibu mengenai ketidaknyamanan yang mungkin akan dialami ibu
99. Sesuai dengan usia kehamilan ajari ibu mengenai :
a. Nutrisi
b. Olah raga
c. Istirahat
d. Kebersihan
e. Pemberian ASI
f. KB Pasca salin
g. Tanda-tanda bahaya
h. Aktifitas seks
i. Kegiatan sehari-hari dan pekerjaan
j. Obat-obatan dan merokok
k. Body mekanik
l. Pakaian/Sepatu
m. Ketdaknyamanan yang umum terjadi
100. Memberikan imunisasi TT sesuai prosedur bila perlu
101. Memberikan zat besi/ asam folat dan vitamin serta menjelaskan bagaimana
mengkonsumsinya serta kemungkinan efek samping
102. Memulai membicarakan mengenai persiapan kelahiran
a. Siapa yang akan membantu
pada waktu kelahiran
b. Tempat melahirkan
c. Sediaan yang dibutuhkan
oleh ibu dan bayi
d. Persiapan akhir
103. Mengawali membicarakan mengenai persiapan kegawatdaruratan
a. Sarana transportasi
b. Persiapan biaya
c. Pembuat keputusan dalam keluarga
d. Pendonor
104. Menjadwalkan kunjungan berikutnya
105. Mencatat hasil-hasil kunjungan pada catatan SOAP
NILAI :

CATATAN :
❖ Beri chek list pada setiap kolom nilai sesuai kompetensi yang telah dilakukan.
❖ Nilai Akhir : ∑ Nilai Akhir yang dicapai X 100
Nilai Maksimal

❖ Batas Kelulusan : 70

Revisi Januari 2019 8