FORMULIR MUTU

POLTEKKES KEMENKES DENPASAR

Daftar Penilaian : MELAKUKAN PEMERIKSAAN FISIK

PADA BAYI

Nomor : Tanggal : Revisi : Hal :

Poltekkes Denpasar- 30-08-2018 01 1-5
0000-00-00-00

NAMA :
NIM :
TANGGAL :

A. PENGETAHUAN (bobot 20%, Nilai Batas Lulus 60)

Berikan nilai antara 0-100

N INDIKATOR NILAI
O
1 Apakah tujuan pemeriksaan fisik pada anak
2 Apakah prinsip pemeriksaan fisik pada anak
3 Kapan mulai dilakukan pemeriksaan fisik lengkap
Total Total nilai A
Total nilai A
NILAI PENGETAHUAN = --------------------- x 100 = ---------------------- X 100
3 X 100 300

= ……………………….

B. KETERAMPILAN (Bobot 60%, Nilai Batas Lulus 100)

Berikan penilaian tentang kinerja psikomotorik atau keterampilan yang diperagakan oleh
peserta pada saat melaksanakan statu kegiatan atau prosedur, dengan ketentuan seperti yang
diuraikan dibawah ini:
0 Bila langkah tidak dikerjakan
1 Bila langkah dikerjakan salah dan atau tidak berurutan (jika harus berurutan)
2 Bila Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan (jika harus berurutan)
T Tidak diamati, bila kondisi tidak muncul pada kasus dan langkah tersebut tidak
D diperhitungkan dalam penilaian

N Langkah/Tugas Ni
 O lai
. 0 1 2 TD

1 Menyiapkan alat dan bahan

2 Mendekatkan alat dan menyalakan lampu penghangat

3 Mencuci tangan 7 langkah

4 Menggunakan sarung tangan bersih

5 Melakukan pemeriksaan fisik umum (keadaan umum, menilai warna kulit,

menilai kesadaran, mengecek tanda vital seperti suhu, pernafasan, dan
denyut jantung)

6 Melakukan pengukuran antropometri (menimbang berat badan, mengukur

panjang badan, mengukur lingkar kepala)

7 Menidurkan bayi telentang dan menjaga kehangatannya

8 Memeriksa kepala :

a. Bentuk kepala simetris/asimetris

b. Adanya caput succedaneum

c. Adanya cephal haematoom

d. Tanda Moulding

e. Memeriksa muka

f. Memeriksa ubun-ubun

g. Kelainan kongenital
9 Memeriksa mata :

a. Bentuk mata

b. Konjungtiva

c. Edema/cekung/normal

d. Sclera

e. Kelainan kongenital (Katarak congenital,Strabismus, Perdarahan

konjungtiva)

f. Pus (tandagonoblenorrhoe)

10 Mememeriksa hidung :

a. Pemeriksaan cuping hidung

 b. Pengeluaran pada hidung

c. Kelainan kongenital (Epikantus, Septumnasi)

11 Memeriksa mulut :

a. Memeriksa mukosa mulut (lembab/kering/luka/kotor

b. Memeriksa lidah

c. Memeriksa gigi neonatal

d. Kelainan kongenital (labiopalatoskizis)

12 Memeriksa telinga :

a. Inspeksi bentuk telinga

b. Posisi telinga dengan menarik garis khayal dari bagian luar sudut mata
secara horizontal ke arah ujung atas daun telinga

13 Memeriksa leher :

Melakukan palpasi pada leher dengan menggerakkan jari ke sekeliling leher

(menilai pembesaran limfe, pembesaran kelenjar tiroid, bendungan vena
jugularis, kelainan kongenital)

14 Memeriksa klavikula :

Menggunakan jari telunjuk, meraba seluruh klavikula untuk memastikan

adanya fraktur

15 Memeriksa dada dan aksila :

a. Memeriksa suara nafas

b. Melihat adanya retraksi interkostal

c. Menilai adanya pengeluaran pada payudara

d. Pembesaran kelenjar limfe aksila

e. Memeriksa kelainan

16 Memeriksa abdomen :

a. Bentuk perut
b. Peristaltic usus
c. Distensi
d. Tali pusat
e. Kelainan
17 Memeriksa anus dan
genetalia :

a. Bayi Laki-laki :

1) Melakukan palpasi skrotum, apakah testis sudah masuk dalam

skrotum

2) Memastikan adanya lubang uretra

3) Memeriksa adanya tanda fimosis

4) Menilai warna skrotum dan lipatan skrotum

b. Bayi perempuan :
1) Apakah labia mayora sudah menutupi labia minora
2) Memeriksa vulva dengan cara membuka labia secara perlahan untuk
memastikan adanya orifisium uretra dan lubang vagina.
3) Apakah ada pengeluaran pervagina
c. Memeriksa lubang anus

18 Memeriksa ekstremitas

Memeriksa tangan :

a. Memeriksa kedua tangan dan membandingkan

b. Memeriksa adanya sindaktili dan polidaktili

c. Menilai kuku tangan

d. Ada oedema atau tidak

Memeriksa tungkai :

a. Memeriksa kesimetrisan kedua tungkai dengan cara meluruskan

kemudian membandingkan.

b. Menilai kuku kaki

c. Ada oedema atau tidak

d. Memeriksa adanya fraktur dengan melakukan tes ortolani :

1) Membuka pakaian bayi

2) Memeriksa panggul dengan cara memegang masing-masing kaki,

letakkan ibu jari pada bagian dalam femur, sedang jari tangan dan
telunjuk di atas trokanter mayor.

3) Menekuk lutut 90 derajat dan abduksikan kedua tungkai secara perlahan

 (ada tanda “klek” pada femur yang mengalami dislokasi asetabulum)

19 Memeriksa punggung bayi :

Menelungkupkan bayi, cari tanda abnormalitas, seperti spina bifida

20 Memeriksa reflex primitive bayi baru lahir :

a. Reflex glabella
b. Refleks morrow
c. Reflex tonic neck

d. Refleks rooting

e. Refleks sucking dan swallowing

f. Reflex graps

g. Refleks Babinski

h. Reflex stapping

i. Refleks gallant

21 Membereskan alat

22 Mencuci tangan

23 Mendokumentasi hasil pemeriksaan

Total nilai
NILAI KETERAMPILAN = Total nilai x 100 = X 100
23X2 46

=
……………………….
C. SIKAP (Bobot 20%, nilai batas lulus 68)

Nilai: 5=selalu, 4= sering, 3= jarang, 2 kadang-kadang, 1=tidak pernah

NO INDIKATOR NILAI
1 Berkomunikasi dengan keluarga, pendekatan sesuai kondisi pasien
2 Menghargai privacy
3 Ramah dantegas
4 Memperhatikan kenyaman dan keamanan pasien selama bekerja
5 Menerapkanprinsip PI
TOTAL NILAI C
Total Nilai C …………….
NILAI SIKAP = --------------------- x 100 ---------------------- X 100
5X5 25

= ……………………….
 (Nilai Ax2)+(Nilai Bx6)+(Nilai Cx2) (…..x2)+(……x6)+(……x2) ……..
NILAI AKHIR= ---------------------------------------------- = --------------------------------- = --------
10 10 10

= ……..

Komentar/Ringkasan:

Rekomendasi:

Tanggal……………………..
Penilai