FORMULIR MUTU

POLTEKKES KEMENKES DENPASAR

DAFTAR PENILAIAN KOMPETENSI PEMERIKSAAN FISIK PADA IBU HAMIL

Nomor : Tanggal : Revisi : Hal :

Poltekkes Kemenkes 00-00-0000 00 0-0
Denpasar

NAMA :

NIM :

TANGGAL :

A. PENGETAHUAN (bobot 20%, nilai batas lulus 60)

Berikan nilai antara 0-100

INDIKATOR NILAI
1. Hal-hal yang perlu diamati pada daerah kepala dan muka, leher, dada, perut,
genitalia dan anus, serta ekstrimitas
2. Waktu, tujuan dan analisis pengukuran tinggi fundus uteri dengan pita ukur
3. Waktu, tujuan dan analisis, pemeriksaan palpasi abdominal
4. Waktu, tujuan dan analisis pemeriksaan DJJ
5. Analisis hasil pemeriksaan auskultasi
6. Tujuan dan analisis pemeriksaan lingkar lengan atas
7. Tujuan dan analisis pemeriksaan perkusi reflex patela
8. Waktu, tujuan dan analisis pemeriksaan hemoglobin (Hb)
9. Waktu, tujuan dan analisis pemeriksaan protein uri dan glukosa
10.Tujuan dan kebutuhan KIE, konseling sesuai usia kehamilan dan kondisi Ibu
hamil
TOTAL NILAI

total nilai …………………………

NILAI PENGETAHUAN = x 100 = x 100
10 ………………………….

= ...................................

B. KETERAMPILAN (bobot 60%, nilai batas lulus 100)

Berikan penilaian tentang kinerja psikomotorik atau keterampilan yang diperagakan oleh
peserta pada saat melaksanakan suatu kegiatan atau prosedur dengan ketentuan seperti yang
diuraikan dibawah ini.
0 Bila langkah tidak dikerjakan
1 Bila langkah dikerjakan salah atau tidak berurutan (jika harus berurutan)
2 Bila langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan (jika harus berurutan)
T Langkah tidak diamati (penilai menganggap langkah tidak perlu dikerjakan)
D
KEGIATAN NILAI
0 1 2
1. Menyiapkan alat dan bahan untuk melakukan pemeriksaan fisik
ibu hamil
2. Menyediakan tempat melakukan pemeriksaan fisik
3. Mencuci tangan (6 langkah)
4. Memberitahu ibu tindakan yang akan dilakukan
5. Menawarkan ibu untuk BAK, melonggarkan pakaian
bawah/menawarkan kain pengganti
6. Menimbang BB
7. Mengukur tinggi badan
8. Mengukur tekanan darah
9. Mengukur suhu
10. Menghitung nadi dan respirasi
11. Melakukan pemeriksaan pada kepala dan leher
12. Melakukan pemeriksaan payudara dan aksila
13. Melakukan pemeriksaan abdomen inspeksi
14. Mengukur tinggi fundus uteri degan menggunakan pita ukur
15. Melakukan pemeriksaan palpasi abdominal Leopold I
16. Melakukan pemeriksaan palpasi abdominal Leopold II
17. Melakukan pemeriksaan palpasi abdominal Leopold III
18. Melakukan pemeriksaan palpasi abdominal Leopold IV
19. Mendengar denyut jantung janin
20. Melakukan pemeriksaan ekstermitas atas
21. Melakukan pemeriksaan ekstermitas bawah
22. Melakukan pemeriksaan genitalia dan anus
23. Melakukan pemeriksaan refleks patella
24. Melakukan pengukuran lingkar lengan atas
25. Memberitahukan kepada ibu bahwa pemeriksaan telah selesai dan
meminta ibu merapikan diri
26. Merapikan alat
27. Melakukan Hand hygiene
28. Mencatat hasil pemeriksaan

TOTAL NILAI
total nilai ………………………….
NILAI KETERAMPILAN = x 100= x 100
36 x 2 ………………………….
 C. SIKAP (bobot 20%, nilai batas lulus 68)
Nilai 5 = selalu, 4 = sering, 3 = jarang, 2 = kadang-kadang, 1 = tidak pernah

INDIKATOR NILAI
1. Berkomunikasi dengan pendekatan sesuai kondisi klien
2. Menghargai privacy dan budaya klien
3. Ramah dan tegas
4. Memperhatikan kenyamanan dan keamanan klien
5. Menerapkan prinsip PI
TOTAL NILAI
total nilai ………………………….
NILAI SIKAP = x 100= x 100
5 x5 25

=.................................

( nilai A x 2 ) + ( nilai B x 6 ) +( nilai C x 2) (¿ x 2)+(¿ x 6)+(¿ x 2)

NILAI AKHIR = =
10 10

=................................

Komentar/Ringkasan:

Rekomendasi:

Tanggal....................

Pembimbing

(...............................................)