FORMULIR MUTU

POLTEKKES KEMENKES DENPASAR

Daftar Penilaian Vulva Hygiene

Nomor : Tanggal : Revisi : Hal :

Poltekkes Kemenkes- 30-08-2018 01 1-3
0000-00-00-00

NAMA MAHASISWA : …………………………………………………………

NIM : …………………………………………………………
Tanggal : …………………………………………………………

A. PENGETAHUAN (bobot 40%, nilai batas lulus 60%)

Berikan nilai antara 0-100

INDIKATOR NILAI
1. Tujuan vulva hygiene
2. Pengertian vulva hygiene
3. Teknik vulva hygiene
TOTAL NILAI

Nilai Pengetahuan = Total Nilai x 100 = __________________ x 100

3 x 100 300
= …………….

B. KETERAMPILAN (bobot 60%, nilai batas lulus 100%)

Berikan penilaian tentang kinerja psikomotorik atau keterampilan yang diperagakan oleh
peserta pada saat melaksanakan suatu kegiatan atau prosedur, dengan kebutuhan seperti
diuraikan di bawah ini
0 Bila langkah tidak dikerjakan
1 Bila langkah dikerjakan salah atau tidak berurutan (jika harus berurutan)
2 Bila langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan (jika harus berurutan)

KEGIATAN NILAI
0 1 2
A. Vulva Hygiene
1. Lepas perhiasan dan jam tangan.
2. Cuci tangan

1
3. Pakai celemek
4. Pakai sarung tangan
5. Dekatkan peralatan dekat pasien
6. Siapkan pasien dalam posisi dosal recumbent
7. Pasang selimut mandi dengan pososi dikaitkan pada kaki

8. Lepaskan pakaian bawah pasien

9. Pasang perlak bawah, pengalas dan pot
10 Guyur vulva dengan air hangat yang bersih
11 Bersihkan dengan kapas DTT dengan satu kali usapan dari atas
ke bawah kemudian ganti sampai bersih dan kapas kita buang
dalam plastic disposibel pada bagian:
a. Bagian sekitar genetalia
b. Labia mayora
c. Labia minora
d. Bestibulum
e. Perineum
f. Anus
12 Keringkan daerah sekitar dengan tissue atau kassa kapas
13 Kenakan pembalut bersama pakaian dalam klien
14 Rapikan pasien dana tur posisi yang aman dan nyaman
15 Bereskan alat dan lepaskan sarung tangan
16 Cuci tangan

Nilai = total nilai x 100

25 x 2
NILAI AKHIR = (nilai A x 4) + (nilai B x 6)= (...x 4) + (... x 6)
10 10
= …………….

Komentar/Ringkasan :

2
Rekomendasi :

Mengetahui Denpasar, ……………………20

Pembimbing Lapangan Penguji,

……………………………….
………………………………………

Menyetujui,
Pembimbing Institusi,

……………………………………..