FORMULIR MUTU

POLTEKKES KEMENKES DENPASAR

Daftar Penilaian Pemberian Obat Melalui

Intramuskular

Nomor : Tanggal : Revisi : Hal :

Poltekkes Kemenkes- 30-08-2018 01 1-3
0000-00-00-00

NAMA MAHASISWA :
NIM :
Tanggal :

A. PENGETAHUAN (bobot 20%, nilai batas lulus 60%)

Berikan nilai antara 0-100

INDIKATOR NILAI
1. Tujuan injeksi intramuscular
2. Indikasi injeksi intramuscular
3. Teknik injeksi intramuscular
TOTAL NILAI

Nilai Pengetahuan = Total Nilai x 100 = __________________ x 100

3 x 100 300
= …………….
B. KETERAMPILAN (bobot 60%, nilai batas lulus 100%)

Berikan penilaian tentang kinerja psikomotorik atau keterampilan yang

diperagakan oleh peserta pada saat melaksanakan suatu kegiatan atau prosedur,
dengan kebutuhan seperti diuraikan di bawah ini
0 Bila langkah tidak dikerjakan
1 Bila langkah dikerjakan salah atau tidak berurutan (jika harus berurutan)
2 Bila langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan (jika harus berurutan)

KEGIATAN NILAI
0 1 2
1. Menyiapkan alat dan bahan
2. Menyiapkan lingkungan yang sesuai kenyamanan pasien
dan menjaga privasi pasien
3. Mengingormasikan tindakan yang akan dilakukan
4. Mencuci tangan dengan standar PI
5. Menggunakan sarung tangan
6. Menyiapkan obat sesuai kebutuhan pasien dan dengan
prinsip 10 benar dan persiapan pemberian obat
7. Mengatur posisi pasien dan membebaskan area yang akan
disuntik dari pakaian atau kain yang menutupi.
8. Menentukan are penyuntikan
9. Mendesinfeksi area penyuntikan
10. Menyuntikan spuit dengan sudut kemiringan 900
11. Melakukan aspirasi
12. Mencabut spuit dari area penyuntikan sambil melakukan
penekanan perlahan pada daerah suntikan jika terdapat
darah yang keluar.
13. Merapikan pasien dan alat yang telah digunakan
14. Melepaskan sarung tangan
15. Mencuci tangan
16. Mengkaji reaksi pasien
17. Mendokumentasikan tindakan yang dilakukan
TOTAL NILAI

Total Nilai ………………………

NILAI KETERAMPILAN = --------------------- x 100 = ---------------------- x 100
17 X 2 34

= ……………………….
C. SIKAP (bobot 60%, nilai batas lulus 100%)
Nilai : 5 selalu, 4= sering, 3 = jarang, 2 = kadang-kadang, 1= tidak pernah

INDIKATOR NILAI
1. Berkomunikasi dengan pendekatan sesuai kondisi klien
2. Menghargai privasi dan budaya klien
3. Ramah dan tegas
4. Memperhatikan kenyamanan dan keamanan klien
5. Penerapan prinsip PI
TOTAL NILAI

Nilai Pengetahuan = Total Nilai x 100 = __________________ x 100

5x5 25
= …………….

NILAI AKHIR = (nilai A x 2) + (nilai B x 6) + (nilai C x 2) = (...x 2) + (... x 6) + (...x 2)

10 10

= …………….

Komentar :

Pembimbing Lapangan Penilai

……………………………… ………………………

Pembimbing Institusi

……………………………………………..