FORMULIR MUTU

POLTEKKES KEMENKES DENPASAR

DAFTAR PENILAIAN
PEMERIKSAAN INSPEKSI VISUAL ASAM ASETAT (IVA)
Nomor : Tanggal : Revisi : Hal :
Poltekkes Kemenkes- 30-08-2018 01 1-3
00000-00-00-00

NAMA MAHASISWA :

NIM :

PETUNJUK :

A. PENGETAHUAN(bobot 20%, Nilai Batas Lulus 60)

Berikan nilai antara 0-100

No Indikator Nilai (0-100)

1. Apakah yang dimaksud dengan pemeriksaan IVA?

2. Kapan waktu yang tepat untuk dilakukan pemeriksaan IVA?

3. Apakah indikasi dari pemeriksaan IVA?

4. Apakah kontra indikasi dilakukan pemeriksaan IVA?

5. Jelaskan teknik pemeriksaan IVA!

Total Nilai

Total Nilai …………….

NILAI PENGETAHUAN = -------------------- x 100 = ---------------------- X 100

5 X 100 500

= ……………………..

B. KETERAMPILAN (Bobot 60%, Nilai Batas Lulus 100)

Page 1
 Berikan penilaian tentang kinerja psikomotorik atau keterampilan yang diperagakan
oleh peserta pada saat melaksanakan statu kegiatan atau prosedur, dengan ketentuan
seperti yang diuraikan dibawah ini:
0 Bila langkah tidak dikerjakan
1 Bila langkah dikerjakan salah dan atau tidak berurutan (jika harus berurutan)
2 Bila Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan (jika harus berurutan)
TD Langkah tidak diamati (penilai menganggap langkah tertentu tidak perlu
diperagakan)

NO KEGIATAN NILAI
0 1 2
1. Menyiapkan alat
2. Menyapa klien dengan sopan
3. Memperkenalkan diri
4. Melakukan informed consent
5. Menciptakan suasana nyaman
6. Menyiapkan pasien (pasien membuka celana dan mengganti
dengan sarung)
7. Menggunakan Apron dan masker
8. Menyiapkan pasien berbaring pada meja ginekologi dalam posisi
litotomi dan nyalakan lampu sorot
9. Mencuci tangan, keringkan
10. Menggunakan sarung tangan
11. Melakukan inspeksi pada pelipatan paha dan vulva
12. Membersihkan duh tubuh pada vulva dengan kapas DTT (bilaada)
13. Memasang spekulum sesuai ukuran, bila serviks telah ditemukan,
kunci spekulum
14. Menyelupkan lidi kapas ke dalam asam asetat 3-5%
15. Memasukkan lidi kapas ke vagina ibu sampai menyentuh portio.
Mengoleskan secara memutar 360 derajat searah jarum jam.
16. Membuang lidi kapas pada tempat sampah medis
17. Melihat perubahan warna yang terjadi pada portio. (perhatikan
munculnya acetowhite).
18. Memberitahu ibu bahwa pemeriksaan telah selesai
19. Membuka spekulum, rendam di air klorin 0,5% selama 10 menit
20. Pasien disuruh turun dari bed ginekologi
21. Membuka sarung tangan, buang di tempat sampah medis
22. Mematikan lampu dan bereskan alat
23. Mencuci tangan dengan air mengalir
24. Memberitahu hasil pemeriksaan kepada ibu.
TOTAL NILAI
Total Nilai
…………….
NILAI KETERAMPILAN = --------------------- x 100 = ---------------------- X 100
24 X 2 48

Page 2
 = ……………………….

C. SIKAP(Bobot 20%, nilai batas lulus 68)

Nilai: 5=selalu, 4= sering, 3= jarang, 2 kadang-kadang, 1=tidak pernah

No Penilaian Sikap Kerja Nilai (1-5)

1. Berkomunikasi dengan pendekatan sesuai kondisi klien

2. Menghargai privacy dan budaya klien

3. Ramah dantegas

4. Memperhatikan kenyaman dan keamanan klien

5. Menerapkan prinsip PI

TOTAL NILAI

Total Nilai …………….

NILAI SIKAP = --------------------- x 100 = ---------------------- X 100

5X5 25

= ……………………….

(Nilai Ax2)+(Nilai Bx6)+(Nilai Cx2) (…..x2)+(……x6)+(……x2)

NILAI AKHIR= ------------------------------------------------ ------------------------------
10 10

= ……………………………….

Page 3
 Komentar/Ringkasan:

Rekomendasi:

Tanggal……………………..
Penilai

…………………..

Page 4