KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR
Jalan Kurnia Makmur No.64 RT.24 Kelurahan Harapan Baru Kecamatan Loa Janan Ilir
Samarinda Kalimantan Timur Telp (0541) 738153, Faksimile (0541) 768523
Laman:http//www.poltekkes-kaltim.ac.id Surat Elektronik:poltekkes_smd2007@yahoo.co.id

INSTRUMEN PENILAIAN PENDOKUMENTASIAN LAPORAN

Nama mahasiswa:
NIM:
Skor
Komponen yang dinilai penilaian
1 2 3 4
L Laporan Akhir Praktek Profesi (15%)
A Pathway (5 %)
1. Kesesuaian sistematika penulisan
2. Kebenaran rumusan pathway
3. Kelengkapan diagnosa keperawatan
4. Ketepatan rumusan tujuan dan kriteria hasil
5. Ketepatan rumusan tindakan keperawatan dan rasionalnya
6. Rujukan
= daftar pustaka mutakhir
9. Ketepatan rumusanTotalfokus
skor intervensi dan rasionalnya
10. Ketepatan pendokumentasian catatan keperawatan
Total
11. Ketepatan skor respon perkembangan
analisa
Nilai x 100=
12. Merumuskan rencana tindak lanjut
24
Total skor
B Laporan resume kasus (5 %)
Nilai: Total
1. Kesesuaian skor x 100
sistematika =
penulisan
48
2. Ketepatan & kelengkapan data fokus
3. Ketepatan analisis data
4. Ketepatan dan kesesuaian rumusan
Paraf diagnosa
dan nama kep dengan kasus
penilai
5. Ketepatan rumusan fokus intervensi rasionalnya
6. Ketepatan pendokumentasian catatan keperawatan
7. Ketepatan
= analisa respon perkembangan
Total skor

Total skor
Nilai x 100=
28

C Laporan askep kasus kelolaan (5 %)

1. Kesesuaian sistematika penulisan
2. Kelengkapan pengkajian data dasar
3. Ketepatan identifikasi data fokus
4. Ketepatan analisis data
5. Ketepatan rumusan pathway
6. Ketepatan dan kesesuaian rumusan diagnosa kep dengan kasus
7. Ketepatan penentuan prioritas diagnosa keperawatan
8. Ketepatan rumusan tujuan dan kriteria hasil
Keterangan :
1 = Kurang
2 = Cukup
3 = Baik
4 = Sangat Baik

(A x 5 %) + (B x 5 %) + (C x 5 %)
Nilai akhir= =
100
....................................., ........................20..
Preseptor,

(...................................................................)
NIP.

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR
Jalan Kurnia Makmur No.64 RT.24 Kelurahan Harapan Baru Kecamatan Loa Janan Ilir
Samarinda Kalimantan Timur Telp (0541) 738153, Faksimile (0541) 768523
Laman:http//www.poltekkes-kaltim.ac.id Surat Elektronik:poltekkes_smd2007@yahoo.co.id

FORMAT PENILAIAN PRE DAN POST CONFERENCE

Nama Preceptee : ……………………………………………………................................

NIM : ........................................................................................................

No. Komponen yang dinilai Skor

1 2 3 4
A. Persiapan

1. Membuat pathway dan laporan asuhan

2. Mengidentifikasi masalah atau mengemukakan
isu atau ide
3. Menguasai pathway dan kasus yang dikelola

B. Partisipasi dalam kegiatan

 1. Memberikan perhatian dan aktif dalam
kegiatan pre dan post Conference
2. Memberikan ide selama proses diskusi pre dan
post conference
3. Mensintesa pengetahuan dan mengungkapkan
pendekatan berfikir kritis terhadap masalah
yang dibahas di dalam kelompok
4. Menerima ide-ide orang lain
5. Mengontrol diri sendiri

Total skor
Nilai = x 100=
28
Nilai akhir =

Keterangan:
1. Kurang
2. Cukup
3. Baik
4. Baik sekali

....................................., ........................20..
Preseptor,

(...................................................................)
NIP.

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR
Jalan Kurnia Makmur No.64 RT.24 Kelurahan Harapan Baru Kecamatan Loa Janan Ilir
Samarinda Kalimantan Timur Telp (0541) 738153, Faksimile (0541) 768523
Laman:http//www.poltekkes-kaltim.ac.id Surat Elektronik:poltekkes_smd2007@yahoo.co.id

PENILAIAN MINI CEX SUMATIF

Nama Preceptee : ……………………………………………………................................

NIM : ........................................................................................................

No. Komponen yang dinilai Skor

1 2 3 4
1. Kelengkapan pengumpulan data

2 Ketepatan pengumpulan data

3. Ketepatanan analisa data

4. Ketepatan merumuskan diagnosa

5. Rencana intervensi dan rasional

 6. Rencana intervensi operasional

7. Implementasi sesuai perencanaan

8. Evaluasi sesuai yang diharapkan pada criteria hasil

Total skor
Nilai = x 100=
32
Nilai akhir =

Keterangan:
1. Kurang
2. Cukup
3. Baik
4. Baik sekali

....................................., ........................20..
Preseptor,

(...................................................................)
NIP.

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR
Jalan Kurnia Makmur No.64 RT.24 Kelurahan Harapan Baru Kecamatan Loa Janan Ilir
Samarinda Kalimantan Timur Telp (0541) 738153, Faksimile (0541) 768523
Laman:http//www.poltekkes-kaltim.ac.id Surat Elektronik:poltekkes_smd2007@yahoo.co.id

PENILAIAN BED SIDE TEACHING

Nama Preceptee : ……………………………………………………................................

NIM : ........................................................................................................

No. Komponen yang dinilai Skor

1 2 3 4
1 Persiapan alat
A Tepat sesuai kebutuhan & fungsi
B Tanpa bantuan
C Mempertahankan kesterilan & keamanan
2 Persiapan tindakan
A Menjelaskan tujuan tindakan
 B Menjelaskan langkah prosedur
C Menyiapkan pasien & lingkungan
3 Pelaksanaan prosedur
A Strategi penempatan alat
B Pelaksanaan sistematis
C Menjaga kesterilan/kebersihan & keamanan
D Tindakan efisiensi
E Mengevaluasi respon klien
F Keberhasilan tindakan
Total skor
Nilai = x 100=
48
Nilai akhir =

Keterangan:
1. Kurang
2. Cukup
3. Baik
4. Baik sekali

....................................., ........................20..
Preseptor,

(...................................................................)
NIP.

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR
Jalan Kurnia Makmur No.64 RT.24 Kelurahan Harapan Baru Kecamatan Loa Janan Ilir
Samarinda Kalimantan Timur Telp (0541) 738153, Faksimile (0541) 768523
Laman:http//www.poltekkes-kaltim.ac.id Surat Elektronik:poltekkes_smd2007@yahoo.co.id

FORMAT PENILAIAN EDUKASI

Nama Preceptee : ……………………………………………………................................

NIM : ........................................................................................................

No. Komponen yang dinilai Skor

1 2 3 4
1 Persiapan alat
A Satpel lengkap & sistematis
B Media sesuai dengan sasaran materi
C Mempersiapkan klien/keluarga/lingkungan
 D Menguasai materi
2 Pelaksanaan
A Mengulang kontrak
B Menjelaskan tujuan
C Kejelasan penyampaian materi
D Ketepatan menggunakan media
E Memotivasi keterlibatan klien dan keluarga
3 Evaluasi
A Melakukan evaluasi
B Hasil evaluasi sesuai tujuan
C Waktu efisien
4 Aspek sikap
A Membina hubungan saling percaya
B Berespon pada klien atau keluarga
Total skor
Nilai = x 100=
52
Nilai akhir =

Keterangan:
1. Kurang
2. Cukup
3. Baik
4. Baik sekali

....................................., ........................20..
Preseptor,

(...................................................................)
NIP.

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR
Jalan Kurnia Makmur No.64 RT.24 Kelurahan Harapan Baru Kecamatan Loa Janan Ilir
Samarinda Kalimantan Timur Telp (0541) 738153, Faksimile (0541) 768523
Laman:http//www.poltekkes-kaltim.ac.id Surat Elektronik:poltekkes_smd2007@yahoo.co.id

FORMAT PENILAIAN LITERATURE REVIEW

Nama Preceptee : ……………………………………………………................................

NIM : ........................................................................................................
JUDUL KARYA : ........................................................................................................

A. Penilaian Literature Review

NO. KOMPONEN YANG DINILAI BOBOT SKOR BOBOT X

SKOR
1 Format penulisan 5
 2 Judul dan Abstraksi 10
3 Kekritisan dan Inovasi Gagasan/Ide 20
4 Manfaat 5
5 Dasar keilmuan dalam menyelesaikan 20
masalah
6 Pembahasan sampai transfer gagasan 25
7 Simpulan 15
BOBOT SKOR TOTAL

Catatan: rentang skor/nilai antara 1-10

B. Penilaian Presentasi Literature Review

NO. KOMPONEN YANG DINILAI BOBOT SKOR BOBOT X

SKOR
1 Teknik Pemaparan 30
2 Transfer gagasan 30
3 Tanya jawab dan diskusi 40
BOBOT SKOR TOTAL

Catatan: rentang skor/nilai antara 1-10

....................................., ........................20..
Preseptor,

(...................................................................)
NIP.