KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL TENAGA KESEHATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR
Jalan Kurnia Makmur No. 64 RT. 24 Kelurahan Harapan Baru Kecamatan Loa Janan Ilir
Samarinda Kalimantan Timur Telp (0541)738153, Faksimile (0541)768523
Laman:http// www.poltekkes-kaltim.ac.id Surat Elektronik: poltekkes_smd2007@yahoo.co.id

INSTRUMEN PENILAIAN LAPORAN PENDAHULUAN

DAN ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PRESEPTEE : .........................................................

NIM : .........................................................
TINGKAT/SEMESTER/JALUR : ........................................................
RUMAH SAKIT/RUANG : .........................................................
HARI / TANGGAL : ..........................................................

No Aspek Yang Dinilai Bobot Nilai

1 Laporan Pendahuluan 20
a. Kelengkapan patofisiologi
2 Pengkajian 20
a. Pengumpulan data
b. Analisa data
c. Diagnosa keperawatan
3 Perencanaan 20
a. Prioritas masalah
b.Tujuan
c. Rencana keperawatan
d.Rencana tindakan
4 Implementasi 20
a. Prioritas tindakan
b.Objektif
c. Tepat
5 Evaluasi 20
a. Reassessment
b. Interpretasi
c. Planning
Total 100

,.........................................20..

Preseptor,

(............................................................)
NIP.
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL TENAGA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR
Jalan Kurnia Makmur No. 64 RT. 24 Kelurahan Harapan Baru Kecamatan Loa Janan Ilir
Samarinda Kalimantan Timur Telp (0541)738153, Faksimile (0541)768523
Laman:http// www.poltekkes-kaltim.ac.id Surat Elektronik: poltekkes_smd2007@yahoo.co.id

REKAP NILAI LAPORAN PENDAHULUAN

DAN ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PRESEPTEE : .........................................................

NIM : .........................................................
TINGKAT/SEMESTER/JALUR : ........................................................
RUMAH SAKIT/RUANG : .........................................................
HARI / TANGGAL : ..........................................................

Nilai
No Aspek Yang Dinilai Bobot
Mg 1 Mg 2 Mg 3 Mg 4
1 Laporan Pendahuluan 20
b. Kelengkapan patofisiologi
2 Pengkajian 20
d. Pengumpulan data
e. Analisa data
f. Diagnosa keperawatan
3 Perencanaan 20
e. Prioritas masalah
f. Tujuan
g. Rencana keperawatan
h. Rencana tindakan
4 Implementasi 20
d. Prioritas tindakan
e. Objektif
f. Tepat
5 Evaluasi 20
d. Reassessment
e. Interpretasi
f. Planning
Total 100

,…………………..20..

Preseptor,

(............................................................)
NIP.