UPT. PUSKESMAS PERAWATAN .............

TIM PENILAI KINERJA TAHUN .........

LEMBAR PENGESAHAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

Variable Penilaian Puskesmas :

Kecamatan :
Ketua Tim :

Anggota Tim :
A. Penilaian Umum Kinerja Puskesmas :
B. Penilaia Mutu Kinerja :
C. Penilaian Manajemen :

Rata-Rata : (A+B+C) :
Kategori Puskesmas :

I. Nilai Rata – Rata :

II. Nilai Rata – Rata :
III. Nilai Rata – Rata :

D. Identifikasi Masalah Dimensi Mutu PKD :

............., .............................. 2016

Mengetahui. Kepala Puskesmas .................
Kepala Dinas Kesehatan
TTD DAN
STEMPEL

......................................... ............................................
NIP. ................................. NIP. .....................................
 PUSKESMAS.......................................

DATA UMUM TAHUN..........................

1. Jumlah Desa :........Desa 9. Jumlah Tenaga Kesehatan

2. Jumlah Kepala Keluarga :........KK a. Dokter Umum :.......
3. Jumlah Rumah :........Rumah b. Dokter Gigi :.......
4. Jumlah Penduduk :........Jiwa c. Apoteker :.......
5. Jumlah Pustu :........Pustu d. Ners :.......
6. Jumlah UKBM :........Posyandu e. S1 Keperawatan :.......
a. Posyandu Balita :........Posyandu f. S1 Kesehatan Masyarakat :.......
b. Posyandu Lansia :........Posyandu g. D3 Farmasi :.......
c. Kelas BUMIL :........Kelas Bumil h. D3 Perawat :.......
7. Jumlah Sekolah :........ i. D3 Bidan :.......
a. TK/PAUD/PLAY GROUP :........ j. D3 Gizi :.......
b. SD/MI :........ k. Sanitarian/Kesling :.......
c. SLTP/MTs :........ l.Perawat Gigi :.......
d. SLTA/MA :........ m. Analis Kesehatan :........
e. PERGURUAN TINGGI :........ n. SPPH :.........
8. Jumlah Sarana Pelayanan Kes. :........ o. Operator Kumputer :.........
a. Apotek :........ p.Lain – lain :........
b. Toko Obat :........
c. Balai Pengobatan :........
d. Klinik Bersalin/Klinik :........
e. Dokter Umum Praktek :........
f. Dokter Gigi Praktek :........
g. Dokter spesialis praktek :........
h. Bidan Praktek :........
i. ........................ :........