DATA DASAR

UPT. PUSKESMAS ….....................................

TAHUN 2018
 1. Mohon diisi dengan lengkap sesuai format ini.
2. Untuk Kapus yang Nakes, jika kapus masih aktif untuk pelayanan maka di masukkan dalam tenaga Nakes.jika hanya sebagai
Kapus maka dimasukkan kedalam Tenaga Non Nakes.
3. Dalam pengisian data Kondisi fisik bangunan dan kendaraan harus koordinasi dengan Bagian Aset/pengelola barang
4. Isilah data sesuai kondisi terkini, untuk Posyandu, desa siaga koordinasikan dengan bidang yang membawahi
5. Untuk pengisian data dasar format file dikirimkan kealamat e-mail masing-masing puskesmas
6. Hardcopy / pengumpulan data dasar di jepit dan file softcopy nya di kirim via email dinkes6303@gmail.com / Flashdisk

Input Data Puskesmas Tanggal : . . . . . . . . . . . . . .

1. Identitas Puskesmas
Nama Puskesmas : UPT. Puskesmas
Kode Puskesmas : P6303.........................
Jenis puskesmas : Rawat inap / Non Rawat Inap *)
Alamat :
KodePos :
Telpon Puskesmas : HP :
Email Puskesmas :
Posisi Koordinat : Latitude : Longitude :

Identitas Pengelola Data SIK Puskesmas

Nama :
NIP :
Pangkat/ Gol Ruang :
Jabatan :
Email Pengelola Data : HP Pengelola Data :

Karakteristik Puskesmas
Luas Wilayah : ........................ km2
Jumlah Desa/Kelurahan : ………………...
Jumlah Kepala Keluarga : ………………... KK
Jumlah Penduduk : ………………... jiwa

PONED : ada / tidak ada *)

Letak Administrasi (beri silang sesuai letak puskesmas):

a. Ibukota Kecamatan b. Ibukota Kabupaten
c. Ibukota Provinsi d. Kota Metropolitan

Letak Geografis
a. Kepulauan b. Pantai c. Rawa
d. Dataran Rendah e. Berbukit d. Pegunungan

Letak Strategis / Kriteria Wilayah

a. Perkotaan b. Perdesaan c. Terpencil d. Sangat Terpencil
2. Kondisi Puskesmas
Kondisi puskesmas (beri silang) *) :
a. Baik b. Rusak ringan c. rusak sedang d. Rusak berat

Status Akreditasi :
a. Telah Akreditasi b. Dalam Proses Akreditasi c. Belum Proses Akreditasi

Kondisi rumah medis (dokter) *) : Kondisi rumah paramedis *) :

a. Baik : ................buah a. Baik : ................buah
b. Rusak ringan : ................buah b. Rusak ringan :.................buah
c. rusak sedang : ................buah c. rusak sedang : ................buah
d. Rusak berat : ................buah d. Rusak berat : ................buah
Jumlah : ................buah Jumlah : ............... buah

Pustu menurut kondisi

a. Baik : ..... buah
b. Rusak ringan : ..... buah
c. Rusak sedang : ..... buah
d. Rusak berat : ..... buah
Jumlah : ..... buah

3. Ketenagaan Puskesmas
Jumlah Tenaga kesehatan PNS/CPNS Jumlah Tenaga Kesehatan Kontrak/PTT
a. Dokter Spesialis :........Orang * Dokter Spesialis : Orang
b. Dokter Umum :........Orang * Dokter Umum : Orang
c. Dokter Gigi :........Orang * Dokter Gigi : Orang
d. Perawat : .......Orang * Perawat : Orang
e. Perawat Gigi :........Orang * Perawat Gigi : Orang
f. Bidan di Puskesmas :........Orang * Bidan di Puskesmas : Orang
g. Bidan di Desa :........Orang * Bidan di Desa : Orang
h. Apoteker :........Orang * Apoteker : Orang
i. Asisten Apoteker :.........Orang * Asisten Apoteker : Orang
j. Analis Farmasi :.........Orang * Analis Farmasi : Orang
k. Kesmas (S1) :.........Orang * Kesmas (S1) : Orang
l. Kesmas (S2) :.........Orang * Kesmas (S2) : Orang
m. Kesling (Sanitarian) : ........Orang * Kesling (Sanitarian) : Orang
n. Gizi : ........ Orang * Gizi : Orang
o. Keterapian fisik : ........ Orang * Keterapian fisik : Orang
p. Keteknisian Medis : ........ Orang * Keteknisian Medis : Orang
q. Analis Kesehatan : ........ Orang * Analis Kesehatan : Orang
JUMLAH NAKES PNS : ........ Orang JUMLAH NAKES PTT : Orang
 Jumlah Tenaga PNS Non Kesehatan Jumlah Tenaga Non PNS Non
Kesehatan
a. Pekarya :.........Orang a. Pekarya : Orang
b. TU :.........Orang b. TU : Orang
c. Sopir :.........Orang c. Sopir : Orang
d. Keuangan :.........Orang d. Keuangan : Orang
e. Lainnya :.........Orang e. Lainnya : Orang
Jumlah :.........Orang Jumlah : Orang

4. Kondisi Kendaraan Dinas Puskesmas

Ambulance menurut kondisi : Sepeda motor menurut kondisi
:
a. Baik : ................buah a. Baik : ................buah
b. Rusak ringan : ................buah b. Rusak ringan :.................buah
c. rusak sedang : ................buah c. rusak sedang : ................buah
d. Rusak berat : ................buah d. Rusak berat : ................buah
Jumlah : ................buah Jumlah : ............... buah

Kendaraan Dinas lain menurut kondisi

a. Baik : ..... buah
b. Rusak ringan : ..... buah
c. Rusak sedang : ..... buah
d. Rusak berat : ..... buah
Jumlah : ..... buah

5. Jaringan Puskesmas
Pusling Roda 4 menurut kondisi : Pusling Perairan menurut kondisi :
a. Baik : ................buah a. Baik : ................buah
b. Rusak ringan : ................buah b. Rusak ringan :.................buah
c. rusak sedang : ................buah c. rusak sedang : ................buah
d. Rusak berat : ................buah d. Rusak berat : ................buah
Jumlah : ................buah Jumlah : ............... buah

6. UKBM
Poskesdes

No. Nama Alamat Kondisi Ket

Poskesdes
1. Baik/Rusak/Sedan
2. g
dst
Jumlah :

Polindes

No. Nama Polindes Alamat Kondisi Ket

1. Baik/Rusak/Sedang
2.
dst
Jumlah :

Poskestren

No. Nama Alamat Kondisi Ket

Poskestren
1. Baik/Rusak/Sedan
2. g
dst
Jumlah :

Posbindu

No. Nama Posbindu Alamat Kondisi Ket

1. Baik/Rusak/Sedang
2.
dst
Jumlah :

Posyandu Pratama

No. Nama Alamat Kondisi Ket

Posyandu
1. Baik/Rusak/Sedan
2. g
dst
Jumlah :

Posyandu Madya

No. Nama Posyandu Alamat Kondisi Ket

1. Baik/Rusak/Sedang
2.
dst
Jumlah :

Posyandu Purnama

No. Nama Alamat Kondisi Ket

Posyandu
1. Baik/Rusak/Sedan
2. g
dst
Jumlah :

Posyandu Mandiri
 No. Nama Alamat Kondisi Ket
Posyandu
1. Baik/Rusak/Sedan
2. g
dst
Jumlah :

Posyandu Lansia

No. Nama Alamat Kondisi Ket

Posyandu
1. Baik/Rusak/Sedan
2. g
dst
Jumlah :

Pos Obat Desa :

Desa Siaga
Pratama :
Madya :
Purnama :
Mandiri :

Saka Bakti Husada :

Dana Sehat :

Kelompok Peduli Kesehatan:

Jumlah Tempat Tidur (untuk Rawat inap) :

Sumber Air : PAM/ Sumur Bor/ Sumur Gali/ Lainnya *)
Sumber Listrik : PLN / Genset *)
Waktu Tempuh Terlama bagi warga/desa paling jauh dari puskesmas :………Jam
Kondisi Jalan menuju Puskesmas : Aspal / Tanah *)

Mengetahui, Pengelola SIK

Kepala Puskesmas …………….. Puskesmas ………………..

( ) ( )
PEMETAAN KETERSEDIAAN KOMPUTER/ LAPTOP PUSKESMAS : .........

No Uraian Tahun Kondisi Jumlah Penempatan

. Perolehan
1 Komputer Desktop
- Merek ......... ...............
- Merek ...... ...............
2 PC All In One
- Merek ...... ...............
- Merek ...... ...............
3 LAPTOP
- Merek ...... ...............
- Merek ...... ...............
4 Printer
- Merek ....... ..............
5 Internet :
ada / tidak

Jenis Koneksi :
Speedy/ Jaringan Selular/ lain
6 Jumlah SDM Puskesmas yang Mampu mengoperasikan Komputer :..........org

Ket :
 Komputer desktop adalah Komputer yang terdiri dari CPU dan Monitor yang terpisah
 PC All In One adalah adalah komputer yang komponen utamanya diletakkan dan
dijadikan satu dengan casing monitornya
 Kondisi : diisi dengan Baik / Rusak
 Penempatan : diisi dengan ruangan tempat komputer diletakkan (contoh : poli Umum,
Kartu, Poli KIA, Laboratorium, IGD, dll..)

..............,...................2018
Kepala Puskesmas.........

(........................................)