PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS MARTAPURA 2
Jl. Pangeran Abdurrahman RT. 22 Kelurahan Keraton, Martapura
Kode Pos 70611 Email: martapura26303@gmail.com

Nomor: 094.2/ /PKM-MTP2 / I/2020

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang berwenang : Kepala UPT Puskesmas Martapura 2

memberi perintah
Rika Ahyati Rohmi
2. Nama / NIP Pegawai yang :
diperintah
3. a Pangkat dan Gol. Menurut PP. : -
Tahun 1997
b Jabatan : TIM PIS PK UPT Puskesmas Martapura 2
c Tingkat menurut peraturan
perjalan :

4. Maksud mengadakan perjalanan : Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga

(PIS-PK) dan Entry Data
5. Alat angkut yang dipergunakan : Angkutan Darat

6. a. Tempat berangkat : UPT Puskesmas Martapura 2

b. Tempat tujuan : Kelurahan Pasayangan

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 3 ( Tiga) hari

b Tanggal Berangkat : 2, 3, dan 4 Januari 2020
c. Tanggal harus kembali : 2, 3, dan 4 Januari 2020

8. Pengikut : 1. Anang Ardiansyah

9. Pembebanan Anggaran

a Instansi : UPT Puskesmas Martapura 2

b Mata Anggaran :

10 Keterangan lain-lain :
.

Dikeluarkan di : Martapura
Pada Tanggal : 2 Januari2020

Kepala UPT Puskesmas Martapura 2

MARZUKI, SKM, .
NIP. 19761103 199603 1 002

I. SPPD No. : 094.2/

Berangkat : UPT Puskesmas
dari Martapura 2
 (Tempat
kedudukan)
: 2 Januari 2020
Pada tanggal
: Kelurahan Keraton
Ke
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Mutmainnah.A,Md
NIP. 19821128 200604 2 020
II. Tiba di : Kelurahan Keraton Berangkat dari : Puskesmas Martapura 2
Pada Tanggal : 2 Januari 2020 Ke : Kelurahan Keraton
Pada tanggal : 2 Januari 2020

III. Tiba di : Kelurahan Keraton Berangkat dari : Puskesmas Martapura 2

Pada Tanggal : 3 Januari 2020 Ke : Kelurahan Keraton
Pada tanggal : 3 Januari 2020

IV. Tiba di : Kelurahan Keraton Berangkat dari : Puskesmas Martapura 2

Pada Tanggal : 4 Januari 2020 Ke : Kelurahan Keraton
Pada tanggal : 4 Januari 2020

V. Tiba kembali di : Martapura

Pada tanggal : 4 Januari 2020

Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan

tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
sesingkat-singkatnya.

Kepala UPT Puskesmas Martapura 2

MARZUKI, SKM, .
NIP. 19761103 199603 1 002

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan
dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan
bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara
mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaan.

PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS MARTAPURA 2
 Jl. Pangeran Abdurrahman RT. 22 Kelurahan Keraton, Martapura
Kode Pos 70611 Email: martapura26303@gmail.com

Nomor: 094.2/ /PKM-MTP2 / I/2020

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang berwenang : Kepala UPT Puskesmas Martapura 2

memberi perintah
Lisdawati
2. Nama / NIP Pegawai yang :
diperintah
3. a Pangkat dan Gol. Menurut PP. : -
Tahun 1997
b Jabatan : TIM PIS PK UPT Puskesmas Martapura 2
c Tingkat menurut peraturan
perjalan :

4. Maksud mengadakan perjalanan : Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga

(PIS-PK) dan Entry Data
5. Alat angkut yang dipergunakan : Angkutan Darat

6. a. Tempat berangkat : UPT Puskesmas Martapura 2

b. Tempat tujuan : Kelurahan Pasayangan

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 3 ( Tiga) hari

b Tanggal Berangkat : 2, 3, dan 4 Januari 2020
c. Tanggal harus kembali : 2, 3, dan 4 Januari 2020

8. Pengikut : 1. Noor Pahriah

2. Neni Triani

9. Pembebanan Anggaran

a Instansi : UPT Puskesmas Martapura 2

b Mata Anggaran :

10 Keterangan lain-lain :
.

Dikeluarkan di : Martapura
Pada Tanggal : 2 Januari2020

Kepala UPT Puskesmas Martapura 2

MARZUKI, SKM, .
NIP. 19761103 199603 1 002

I. SPPD No. : 094.2/

Berangkat : UPT Puskesmas
dari Martapura 2
(Tempat
kedudukan)
: 2 Januari 2020
Pada tanggal
: Kelurahan Keraton
Ke
 Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Mutmainnah.A,Md
NIP. 19821128 200604 2 020
II. Tiba di : Kelurahan Keraton Berangkat dari : Puskesmas Martapura 2
Pada Tanggal : 2 Januari 2020 Ke : Kelurahan Keraton
Pada tanggal : 2 Januari 2020

III. Tiba di : Kelurahan Keraton Berangkat dari : Puskesmas Martapura 2

Pada Tanggal : 3 Januari 2020 Ke : Kelurahan Keraton
Pada tanggal : 3 Januari 2020

IV. Tiba di : Kelurahan Keraton Berangkat dari : Puskesmas Martapura 2

Pada Tanggal : 4 Januari 2020 Ke : Kelurahan Keraton
Pada tanggal : 4 Januari 2020

V. Tiba kembali di : Martapura

Pada tanggal : 4 Januari 2020

Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan

tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
sesingkat-singkatnya.

Kepala UPT Puskesmas Martapura 2

MARZUKI, SKM, .
NIP. 19761103 199603 1 002

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan
dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan
bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara
mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaan.

PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS MARTAPURA 2
Jl. Pangeran Abdurrahman RT. 22 Kelurahan Keraton, Martapura
Kode Pos 70611 Email: martapura26303@gmail.com

Nomor: 094.2/ /PKM-MTP2 / I/2020

 SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
(SPPD)

1. Pejabat yang berwenang : Kepala UPT Puskesmas Martapura 2

memberi perintah
Rika Ahyati Rohmi
2. Nama / NIP Pegawai yang :
diperintah
3. a Pangkat dan Gol. Menurut PP. : -
Tahun 1997
b Jabatan : TIM PIS PK UPT Puskesmas Martapura 2
c Tingkat menurut peraturan
perjalan :

4. Maksud mengadakan perjalanan : Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga

(PIS-PK) dan Entry Data
5. Alat angkut yang dipergunakan : Angkutan Darat

6. a. Tempat berangkat : UPT Puskesmas Martapura 2

b. Tempat tujuan : Kelurahan Pasayangan

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 3 ( tiga) hari

b Tanggal Berangkat : 6, 7, dan 8 Januari 2020
c. Tanggal harus kembali : 6, 7, dan 8 Januari 2020

8. Pengikut : 1. Anang Ardiansyah

9. Pembebanan Anggaran

a Instansi : UPT Puskesmas Martapura 2

b Mata Anggaran :

10 Keterangan lain-lain :
.

Dikeluarkan di : Martapura
Pada Tanggal : 6 Januari2020

Kepala UPT Puskesmas Martapura 2

MARZUKI, SKM, .
NIP. 19761103 199603 1 002

I. SPPD No. : 094.2/

Berangkat : UPT Puskesmas
dari Martapura 2
(Tempat
kedudukan)
: 6 Januari 2020
Pada tanggal
: Kelurahan Keraton
Ke
 Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Mutmainnah.A,Md
NIP. 19821128 200604 2 020
II. Tiba di : Kelurahan Keraton Berangkat dari : Puskesmas Martapura 2
Pada Tanggal : 6 Januari 2020 Ke : Kelurahan Keraton
Pada tanggal : 6 Januari 2020

III. Tiba di : Kelurahan Keraton Berangkat dari : Puskesmas Martapura 2

Pada Tanggal : 7 Januari 2020 Ke : Kelurahan Keraton
Pada tanggal : 7 Januari 2020

IV. Tiba di : Kelurahan Keraton Berangkat dari : Puskesmas Martapura 2

Pada Tanggal : 8 Januari 2020 Ke : Kelurahan Keraton
Pada tanggal : 8 Januari 2020

V. Tiba kembali di : Martapura

Pada tanggal : 8 Januari 2020

Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan

tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
sesingkat-singkatnya.

Kepala UPT Puskesmas Martapura 2

MARZUKI, SKM, .
NIP. 19761103 199603 1 002

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan
dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan
bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara
mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaan.

PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS MARTAPURA 2
Jl. Pangeran Abdurrahman RT. 22 Kelurahan Keraton, Martapura
Kode Pos 70611 Email: martapura26303@gmail.com

Nomor: 094.2/ /PKM-MTP2 / I/2020

 SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
(SPPD)

1. Pejabat yang berwenang : Kepala UPT Puskesmas Martapura 2

memberi perintah
Lisdawati
2. Nama / NIP Pegawai yang :
diperintah
3. a Pangkat dan Gol. Menurut PP. : -
Tahun 1997
b Jabatan : TIM PIS PK UPT Puskesmas Martapura 2
c Tingkat menurut peraturan
perjalan :

4. Maksud mengadakan perjalanan : Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga

(PIS-PK) dan Entry Data
5. Alat angkut yang dipergunakan : Angkutan Darat

6. a. Tempat berangkat : UPT Puskesmas Martapura 2

b. Tempat tujuan : Kelurahan Pasayangan

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 3 ( Tiga) hari

b Tanggal Berangkat : 6, 7, dan 8 Januari 2020
c. Tanggal harus kembali : 6, 7, dan 8 Januari 2020

8. Pengikut : 1. Noor Pahriah

2. Neni Triani

9. Pembebanan Anggaran

a Instansi : UPT Puskesmas Martapura 2

b Mata Anggaran :

10 Keterangan lain-lain :
.

Dikeluarkan di : Martapura
Pada Tanggal : 6 Januari2020

Kepala UPT Puskesmas Martapura 2

MARZUKI, SKM, .
NIP. 19761103 199603 1 002

I. SPPD No. : 094.2/

Berangkat : UPT Puskesmas
dari Martapura 2
(Tempat
kedudukan)
: 6 Januari 2020
Pada tanggal
: Kelurahan Keraton
Ke
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Mutmainnah.A,Md
NIP. 19821128 200604 2 020
II. Tiba di : Kelurahan Keraton Berangkat dari : Puskesmas Martapura 2
Pada Tanggal : 6 Januari 2020 Ke : Kelurahan Keraton
Pada tanggal : 6 Januari 2020

III. Tiba di : Kelurahan Keraton Berangkat dari : Puskesmas Martapura 2

Pada Tanggal : 7 Januari 2020 Ke : Kelurahan Keraton
Pada tanggal : 7 Januari 2020

IV. Tiba di : Kelurahan Keraton Berangkat dari : Puskesmas Martapura 2

Pada Tanggal : 8 Januari 2020 Ke : Kelurahan Keraton
Pada tanggal : 8 Januari 2020

V. Tiba kembali di : Martapura

Pada tanggal : 8 Januari 2020

Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan

tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
sesingkat-singkatnya.

Kepala UPT Puskesmas Martapura 2

MARZUKI, SKM, .
NIP. 19761103 199603 1 002

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan
dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan
bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara
mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaan.

PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS MARTAPURA 2
Jl. Pangeran Abdurrahman RT. 22 Kelurahan Keraton, Martapura
Kode Pos 70611 Email: martapura26303@gmail.com

Nomor: 094.2/ /PKM-MTP2 / I/2020

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
1. Pejabat yang berwenang : Kepala UPT Puskesmas Martapura 2
memberi perintah
Rika Ahyati Rohmi
2. Nama / NIP Pegawai yang :
diperintah
3. a Pangkat dan Gol. Menurut PP. : -
Tahun 1997
b Jabatan : TIM PIS PK UPT Puskesmas Martapura 2
c Tingkat menurut peraturan
perjalan :

4. Maksud mengadakan perjalanan : Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga

(PIS-PK) dan Entry Data
5. Alat angkut yang dipergunakan : Angkutan Darat

6. a. Tempat berangkat : UPT Puskesmas Martapura 2

b. Tempat tujuan : Kelurahan Pasayangan

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 3 ( Tiga) hari

b Tanggal Berangkat : 9, 10, dan 11 Januari 2020
c. Tanggal harus kembali : 9, 10, dan 11 Januari 2020

8. Pengikut : 1. Anang Ardiansyah

9. Pembebanan Anggaran

a Instansi : UPT Puskesmas Martapura 2

b Mata Anggaran :

10 Keterangan lain-lain :
.

Dikeluarkan di : Martapura
Pada Tanggal : 9 Januari2020

Kepala UPT Puskesmas Martapura 2

MARZUKI, SKM, .
NIP. 19761103 199603 1 002

I. SPPD No. : 094.2/

Berangkat : UPT Puskesmas
dari Martapura 2
(Tempat
kedudukan)
: 9 Januari 2020
Pada tanggal
: Kelurahan Keraton
Ke
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Mutmainnah.A,Md
NIP. 19821128 200604 2 020
II. Tiba di : Kelurahan Keraton Berangkat dari : Puskesmas Martapura 2
Pada Tanggal : 9 Januari 2020 Ke : Kelurahan Keraton
Pada tanggal : 9 Januari 2020

III. Tiba di : Kelurahan Keraton Berangkat dari : Puskesmas Martapura 2

Pada Tanggal : 10 Januari 2020 Ke : Kelurahan Keraton
Pada tanggal : 10 Januari 2020

IV. Tiba di : Kelurahan Keraton Berangkat dari : Puskesmas Martapura 2

Pada Tanggal : 11 Januari 2020 Ke : Kelurahan Keraton
Pada tanggal : 11 Januari 2020

V. Tiba kembali di : Martapura

Pada tanggal : 11 Januari 2020

Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan

tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
sesingkat-singkatnya.

Kepala UPT Puskesmas Martapura 2

MARZUKI, SKM, .
NIP. 19761103 199603 1 002

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan
dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan
bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara
mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaan.

PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS MARTAPURA 2
Jl. Pangeran Abdurrahman RT. 22 Kelurahan Keraton, Martapura
Kode Pos 70611 Email: martapura26303@gmail.com

Nomor: 094.2/ /PKM-MTP2 / I/2020

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang berwenang : Kepala UPT Puskesmas Martapura 2

 memberi perintah
Lisdawati
2. Nama / NIP Pegawai yang :
diperintah
3. a Pangkat dan Gol. Menurut PP. : -
Tahun 1997
b Jabatan : TIM PIS PK UPT Puskesmas Martapura 2
c Tingkat menurut peraturan
perjalan :

4. Maksud mengadakan perjalanan : Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga

(PIS-PK) dan Entry Data
5. Alat angkut yang dipergunakan : Angkutan Darat

6. a. Tempat berangkat : UPT Puskesmas Martapura 2

b. Tempat tujuan : Kelurahan Pasayangan

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 3 ( Tiga) hari

b Tanggal Berangkat : 9, 10, dan 11 Januari 2020
c. Tanggal harus kembali : 9, 10, dan 11 Januari 2020

8. Pengikut : 3. Noor Pahriah

4. Neni Triani

9. Pembebanan Anggaran

a Instansi : UPT Puskesmas Martapura 2

b Mata Anggaran :

10 Keterangan lain-lain :
.

Dikeluarkan di : Martapura
Pada Tanggal : 9 Januari2020

Kepala UPT Puskesmas Martapura 2

MARZUKI, SKM, .
NIP. 19761103 199603 1 002

I. SPPD No. : 094.2/

Berangkat : UPT Puskesmas
dari Martapura 2
(Tempat
kedudukan)
: 9 Januari 2020
Pada tanggal
: Kelurahan Keraton
Ke
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Mutmainnah.A,Md
NIP. 19821128 200604 2 020
II. Tiba di : Kelurahan Keraton Berangkat dari : Puskesmas Martapura 2
Pada Tanggal : 9 Januari 2020 Ke : Kelurahan Keraton
Pada tanggal : 9 Januari 2020

III. Tiba di : Kelurahan Keraton Berangkat dari : Puskesmas Martapura 2

Pada Tanggal : 10 Januari 2020 Ke : Kelurahan Keraton
Pada tanggal : 10 Januari 2020

IV. Tiba di : Kelurahan Keraton Berangkat dari : Puskesmas Martapura 2

Pada Tanggal : 11 Januari 2020 Ke : Kelurahan Keraton
Pada tanggal : 11 Januari 2020

V. Tiba kembali di : Martapura

Pada tanggal : 11 Januari 2020

Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan

tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
sesingkat-singkatnya.

Kepala UPT Puskesmas Martapura 2

MARZUKI, SKM, .
NIP. 19761103 199603 1 002

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan
dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan
bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara
mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaan.

PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS MARTAPURA 2
Jl. Pangeran Abdurrahman RT. 22 Kelurahan Keraton, Martapura
Kode Pos 70611 Email: martapura26303@gmail.com

Nomor: 094.2/ /PKM-MTP2 / I/2020

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang berwenang : Kepala UPT Puskesmas Martapura 2

 memberi perintah
Rika Ahyati Rohmi
2. Nama / NIP Pegawai yang :
diperintah
3. a Pangkat dan Gol. Menurut PP. : -
Tahun 1997
b Jabatan : TIM PIS PK UPT Puskesmas Martapura 2
c Tingkat menurut peraturan
perjalan :

4. Maksud mengadakan perjalanan : Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga

(PIS-PK) dan Entry Data
5. Alat angkut yang dipergunakan : Angkutan Darat

6. a. Tempat berangkat : UPT Puskesmas Martapura 2

b. Tempat tujuan : Kelurahan Pasayangan

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 3 ( tiga) hari

b Tanggal Berangkat : 13, 14, dan 15 Januari 2020
c. Tanggal harus kembali : 13, 14, dan 15 Januari 2020

8. Pengikut : 1. Anang Ardiansyah

9. Pembebanan Anggaran

a Instansi : UPT Puskesmas Martapura 2

b Mata Anggaran :

10 Keterangan lain-lain :
.

Dikeluarkan di : Martapura
Pada Tanggal : 13 Januari2020

Kepala UPT Puskesmas Martapura 2

MARZUKI, SKM, .
NIP. 19761103 199603 1 002

I. SPPD No. : 094.2/

Berangkat : UPT Puskesmas
dari Martapura 2
(Tempat
kedudukan)
: 13 Januari 2020
Pada tanggal
: Kelurahan Keraton
Ke
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Mutmainnah.A,Md
NIP. 19821128 200604 2 020
II. Tiba di : Kelurahan Keraton Berangkat dari : Puskesmas Martapura 2
Pada Tanggal : 13 Januari 2020 Ke : Kelurahan Keraton
Pada tanggal : 13 Januari 2020

III. Tiba di : Kelurahan Keraton Berangkat dari : Puskesmas Martapura 2

Pada Tanggal : 14 Januari 2020 Ke : Kelurahan Keraton
Pada tanggal : 14 Januari 2020

IV. Tiba di : Kelurahan Keraton Berangkat dari : Puskesmas Martapura 2

Pada Tanggal : 15 Januari 2020 Ke : Kelurahan Keraton
Pada tanggal : 15 Januari 2020

V. Tiba kembali di : Martapura

Pada tanggal : 15 Januari 2020

Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan

tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
sesingkat-singkatnya.

Kepala UPT Puskesmas Martapura 2

MARZUKI, SKM, .
NIP. 19761103 199603 1 002

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan
dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan
bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara
mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaan.

PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS MARTAPURA 2
Jl. Pangeran Abdurrahman RT. 22 Kelurahan Keraton, Martapura
Kode Pos 70611 Email: martapura26303@gmail.com

Nomor: 094.2/ /PKM-MTP2 / I/2020

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang berwenang : Kepala UPT Puskesmas Martapura 2

 memberi perintah
Lisdawati
2. Nama / NIP Pegawai yang :
diperintah
3. a Pangkat dan Gol. Menurut PP. : -
Tahun 1997
b Jabatan : TIM PIS PK UPT Puskesmas Martapura 2
c Tingkat menurut peraturan
perjalan :

4. Maksud mengadakan perjalanan : Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga

(PIS-PK) dan Entry Data
5. Alat angkut yang dipergunakan : Angkutan Darat

6. a. Tempat berangkat : UPT Puskesmas Martapura 2

b. Tempat tujuan : Kelurahan Pasayangan

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 3 ( Tiga) hari

b Tanggal Berangkat : 13, 14, dan 15 Januari 2020
c. Tanggal harus kembali : 13, 14, dan 15 Januari 2020

8. Pengikut : 3. Noor Pahriah

4. Neni Triani

9. Pembebanan Anggaran

a Instansi : UPT Puskesmas Martapura 2

b Mata Anggaran :

10 Keterangan lain-lain :
.

Dikeluarkan di : Martapura
Pada Tanggal : 13 Januari2020

Kepala UPT Puskesmas Martapura 2

MARZUKI, SKM, .
NIP. 19761103 199603 1 002

I. SPPD No. : 094.2/

Berangkat : UPT Puskesmas
dari Martapura 2
(Tempat
kedudukan)
: 13 Januari 2020
Pada tanggal
: Kelurahan Keraton
Ke
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Mutmainnah.A,Md
NIP. 19821128 200604 2 020
II. Tiba di : Kelurahan Keraton Berangkat dari : Puskesmas Martapura 2
Pada Tanggal : 13 Januari 2020 Ke : Kelurahan Keraton
Pada tanggal : 13 Januari 2020

III. Tiba di : Kelurahan Keraton Berangkat dari : Puskesmas Martapura 2

Pada Tanggal : 14 Januari 2020 Ke : Kelurahan Keraton
Pada tanggal : 14 Januari 2020

IV. Tiba di : Kelurahan Keraton Berangkat dari : Puskesmas Martapura 2

Pada Tanggal : 15 Januari 2020 Ke : Kelurahan Keraton
Pada tanggal : 15 Januari 2020

V. Tiba kembali di : Martapura

Pada tanggal : 15 Januari 2020

Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan

tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
sesingkat-singkatnya.

Kepala UPT Puskesmas Martapura 2

MARZUKI, SKM, .
NIP. 19761103 199603 1 002

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan
dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan
bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara
mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaan.

PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS MARTAPURA 2
Jl. Pangeran Abdurrahman RT. 22 Kelurahan Keraton, Martapura
Kode Pos 70611 Email: martapura26303@gmail.com

Nomor: 094.2/ /PKM-MTP2 / I/2020

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang berwenang : Kepala UPT Puskesmas Martapura 2

 memberi perintah
Rika Ahyati Rohmi
2. Nama / NIP Pegawai yang :
diperintah
3. a Pangkat dan Gol. Menurut PP. : -
Tahun 1997
b Jabatan : TIM PIS PK UPT Puskesmas Martapura 2
c Tingkat menurut peraturan
perjalan :

4. Maksud mengadakan perjalanan : Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga

(PIS-PK) dan Entry Data
5. Alat angkut yang dipergunakan : Angkutan Darat

6. a. Tempat berangkat : UPT Puskesmas Martapura 2

b. Tempat tujuan : Kelurahan Pasayangan

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 3 ( tiga) hari

b Tanggal Berangkat : 16, 17, dan 18 Januari 2020
c. Tanggal harus kembali : 16, 17, dan 18 Januari 2020

8. Pengikut : 1. Anang Ardiansyah

9. Pembebanan Anggaran

a Instansi : UPT Puskesmas Martapura 2

b Mata Anggaran :

10 Keterangan lain-lain :
.

Dikeluarkan di : Martapura
Pada Tanggal : 16 Januari2020

Kepala UPT Puskesmas Martapura 2

MARZUKI, SKM, .
NIP. 19761103 199603 1 002

I. SPPD No. : 094.2/

Berangkat : UPT Puskesmas
dari Martapura 2
(Tempat
kedudukan)
: 16 Januari 2020
Pada tanggal
: Kelurahan Keraton
Ke
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Mutmainnah.A,Md
NIP. 19821128 200604 2 020
II. Tiba di : Kelurahan Keraton Berangkat dari : Puskesmas Martapura 2
Pada Tanggal : 16 Januari 2020 Ke : Kelurahan Keraton
Pada tanggal : 16 Januari 2020

III. Tiba di : Kelurahan Keraton Berangkat dari : Puskesmas Martapura 2

Pada Tanggal : 17 Januari 2020 Ke : Kelurahan Keraton
Pada tanggal : 17 Januari 2020

IV. Tiba di : Kelurahan Keraton Berangkat dari : Puskesmas Martapura 2

Pada Tanggal : 18 Januari 2020 Ke : Kelurahan Keraton
Pada tanggal : 18 Januari 2020

V. Tiba kembali di : Martapura

Pada tanggal : 18 Januari 2020

Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan

tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
sesingkat-singkatnya.

Kepala UPT Puskesmas Martapura 2

MARZUKI, SKM, .
NIP. 19761103 199603 1 002

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan
dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan
bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara
mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaan.

PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS MARTAPURA 2
Jl. Pangeran Abdurrahman RT. 22 Kelurahan Keraton, Martapura
Kode Pos 70611 Email: martapura26303@gmail.com

Nomor: 094.2/ /PKM-MTP2 / I/2020

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang berwenang : Kepala UPT Puskesmas Martapura 2

 memberi perintah
Lisdawati
2. Nama / NIP Pegawai yang :
diperintah
3. a Pangkat dan Gol. Menurut PP. : -
Tahun 1997
b Jabatan : TIM PIS PK UPT Puskesmas Martapura 2
c Tingkat menurut peraturan
perjalan :

4. Maksud mengadakan perjalanan : Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga

(PIS-PK) dan Entry Data
5. Alat angkut yang dipergunakan : Angkutan Darat

6. a. Tempat berangkat : UPT Puskesmas Martapura 2

b. Tempat tujuan : Kelurahan Pasayangan

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 3 ( Tiga) hari

b Tanggal Berangkat : 16, 17, dan 18 Januari 2020
c. Tanggal harus kembali : 16, 17, dan 18 Januari 2020

8. Pengikut : 1. Noor Pahriah

2. Neni Triani

9. Pembebanan Anggaran

a Instansi : UPT Puskesmas Martapura 2

b Mata Anggaran :

10 Keterangan lain-lain :
.

Dikeluarkan di : Martapura
Pada Tanggal : 16 Januari2020

Kepala UPT Puskesmas Martapura 2

MARZUKI, SKM, .
NIP. 19761103 199603 1 002

I. SPPD No. : 094.2/

Berangkat : UPT Puskesmas
dari Martapura 2
(Tempat
kedudukan)
: 16 Januari 2020
Pada tanggal
: Kelurahan Keraton
Ke
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Mutmainnah.A,Md
NIP. 19821128 200604 2 020
II. Tiba di : Kelurahan Keraton Berangkat dari : Puskesmas Martapura 2
Pada Tanggal : 16 Januari 2020 Ke : Kelurahan Keraton
Pada tanggal : 16 Januari 2020

III. Tiba di : Kelurahan Keraton Berangkat dari : Puskesmas Martapura 2

Pada Tanggal : 17Januari 2020 Ke : Kelurahan Keraton
Pada tanggal : 17 Januari 2020

IV. Tiba di : Kelurahan Keraton Berangkat dari : Puskesmas Martapura 2

Pada Tanggal : 18 Januari 2020 Ke : Kelurahan Keraton
Pada tanggal : 18 Januari 2020

V. Tiba kembali di : Martapura

Pada tanggal : 18 Januari 2020

Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan

tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
sesingkat-singkatnya.

Kepala UPT Puskesmas Martapura 2

MARZUKI, SKM, .
NIP. 19761103 199603 1 002

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan
dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan
bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara
mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaan.

PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS MARTAPURA 2
Jl. Pangeran Abdurrahman RT. 22 Kelurahan Keraton, Martapura
Kode Pos 70611 Email: martapura26303@gmail.com

Nomor: 094.2/ /PKM-MTP2 / I/2020

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
1. Pejabat yang berwenang : Kepala UPT Puskesmas Martapura 2
memberi perintah
Rika Ahyati Rohmi
2. Nama / NIP Pegawai yang :
diperintah
3. a Pangkat dan Gol. Menurut PP. : -
Tahun 1997
b Jabatan : TIM PIS PK UPT Puskesmas Martapura 2
c Tingkat menurut peraturan
perjalan :

4. Maksud mengadakan perjalanan : Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga

(PIS-PK) dan Entry Data
5. Alat angkut yang dipergunakan : Angkutan Darat

6. a. Tempat berangkat : UPT Puskesmas Martapura 2

b. Tempat tujuan : Kelurahan Pasayangan

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 3 ( tiga) hari

b Tanggal Berangkat : 20, 21, dan 22 Januari 2020
c. Tanggal harus kembali : 20, 21, dan 22 Januari 2020

8. Pengikut : 1. Anang Ardiansyah

9. Pembebanan Anggaran

a Instansi : UPT Puskesmas Martapura 2

b Mata Anggaran :

10 Keterangan lain-lain :
.

Dikeluarkan di : Martapura
Pada Tanggal : 20 Januari2020

Kepala UPT Puskesmas Martapura 2

MARZUKI, SKM, .
NIP. 19761103 199603 1 002

I. SPPD No. : 094.2/

Berangkat : UPT Puskesmas
dari Martapura 2
(Tempat
kedudukan)
: 20 Januari 2020
Pada tanggal
: Kelurahan Keraton
Ke
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Mutmainnah.A,Md
NIP. 19821128 200604 2 020
II. Tiba di : Kelurahan Keraton Berangkat dari : Puskesmas Martapura 2
Pada Tanggal : 20 Januari 2020 Ke : Kelurahan Keraton
Pada tanggal : 20 Januari 2020

III. Tiba di : Kelurahan Keraton Berangkat dari : Puskesmas Martapura 2

Pada Tanggal : 21 Januari 2020 Ke : Kelurahan Keraton
Pada tanggal : 21 Januari 2020

IV. Tiba di : Kelurahan Keraton Berangkat dari : Puskesmas Martapura 2

Pada Tanggal : 22 Januari 2020 Ke : Kelurahan Keraton
Pada tanggal : 22 Januari 2020

V. Tiba kembali di : Martapura

Pada tanggal : 22 Januari 2020

Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan

tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
sesingkat-singkatnya.

Kepala UPT Puskesmas Martapura 2

MARZUKI, SKM, .
NIP. 19761103 199603 1 002

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan
dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan
bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara
mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaan.

PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS MARTAPURA 2
Jl. Pangeran Abdurrahman RT. 22 Kelurahan Keraton, Martapura
Kode Pos 70611 Email: martapura26303@gmail.com

Nomor: 094.2/ /PKM-MTP2 / I/2020

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang berwenang : Kepala UPT Puskesmas Martapura 2

 memberi perintah
Lisdawati
2. Nama / NIP Pegawai yang :
diperintah
3. a Pangkat dan Gol. Menurut PP. : -
Tahun 1997
b Jabatan : TIM PIS PK UPT Puskesmas Martapura 2
c Tingkat menurut peraturan
perjalan :

4. Maksud mengadakan perjalanan : Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga

(PIS-PK) dan Entry Data
5. Alat angkut yang dipergunakan : Angkutan Darat

6. a. Tempat berangkat : UPT Puskesmas Martapura 2

b. Tempat tujuan : Kelurahan Pasayangan

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 3 ( Tiga) hari

b Tanggal Berangkat : 20, 21, dan 22 Januari 2020
c. Tanggal harus kembali : 20, 21, dan 22 Januari 2020

8. Pengikut : 1. Noor Pahriah

2. Neni Triani

9. Pembebanan Anggaran

a Instansi : UPT Puskesmas Martapura 2

b Mata Anggaran :

10 Keterangan lain-lain :
.

Dikeluarkan di : Martapura
Pada Tanggal : 20 Januari2020

Kepala UPT Puskesmas Martapura 2

MARZUKI, SKM, .
NIP. 19761103 199603 1 002

I. SPPD No. : 094.2/

Berangkat : UPT Puskesmas
dari Martapura 2
(Tempat
kedudukan)
: 20 Januari 2020
Pada tanggal
: Kelurahan Keraton
Ke
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Mutmainnah.A,Md
NIP. 19821128 200604 2 020
II. Tiba di : Kelurahan Keraton Berangkat dari : Puskesmas Martapura 2
Pada Tanggal : 20 Januari 2020 Ke : Kelurahan Keraton
Pada tanggal : 20 Januari 2020

III. Tiba di : Kelurahan Keraton Berangkat dari : Puskesmas Martapura 2

Pada Tanggal : 21 Januari 2020 Ke : Kelurahan Keraton
Pada tanggal : 21 Januari 2020

IV. Tiba di : Kelurahan Keraton Berangkat dari : Puskesmas Martapura 2

Pada Tanggal : 22 Januari 2020 Ke : Kelurahan Keraton
Pada tanggal : 22 Januari 2020

V. Tiba kembali di : Martapura

Pada tanggal : 22 Januari 2020

Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan

tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
sesingkat-singkatnya.

Kepala UPT Puskesmas Martapura 2

MARZUKI, SKM, .
NIP. 19761103 199603 1 002

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan
dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan
bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara
mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaan.

PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS MARTAPURA 2
Jl. Pangeran Abdurrahman RT. 22 Kelurahan Keraton, Martapura
Kode Pos 70611 Email: martapura26303@gmail.com

Nomor: 094.2/ /PKM-MTP2 / I/2020

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
1. Pejabat yang berwenang : Kepala UPT Puskesmas Martapura 2
memberi perintah
Rika Ahyati Rohmi
2. Nama / NIP Pegawai yang :
diperintah
3. a Pangkat dan Gol. Menurut PP. : -
Tahun 1997
b Jabatan : TIM PIS PK UPT Puskesmas Martapura 2
c Tingkat menurut peraturan
perjalan :

4. Maksud mengadakan perjalanan : Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga

(PIS-PK) dan Entry Data
5. Alat angkut yang dipergunakan : Angkutan Darat

6. a. Tempat berangkat : UPT Puskesmas Martapura 2

b. Tempat tujuan : Kelurahan Pasayangan

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 2 ( Dua) hari

b Tanggal Berangkat : 23 dan 24 Januari 2020
c. Tanggal harus kembali : 23 dan 24 Januari 2020

8. Pengikut : 1. Anang Ardiansyah

9. Pembebanan Anggaran

a Instansi : UPT Puskesmas Martapura 2

b Mata Anggaran :

10 Keterangan lain-lain :
.

Dikeluarkan di : Martapura
Pada Tanggal : 23 Januari2020

Kepala UPT Puskesmas Martapura 2

MARZUKI, SKM, .
NIP. 19761103 199603 1 002

I. SPPD No. : 094.2/

Berangkat : UPT Puskesmas
dari Martapura 2
(Tempat
kedudukan)
: 23 Januari 2020
Pada tanggal
: Kelurahan Keraton
Ke
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Mutmainnah.A,Md
NIP. 19821128 200604 2 020
II. Tiba di : Kelurahan Keraton Berangkat dari : Puskesmas Martapura 2
Pada Tanggal : 23 Januari 2020 Ke : Kelurahan Keraton
Pada tanggal : 23 Januari 2020

III. Tiba di : Kelurahan Keraton Berangkat dari : Puskesmas Martapura 2

Pada Tanggal : 24 Januari 2020 Ke : Kelurahan Keraton
Pada tanggal : 24 Januari 2020

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba kembali di : Martapura

Pada tanggal : 24 Januari 2020

Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan

tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
sesingkat-singkatnya.

Kepala UPT Puskesmas Martapura 2

MARZUKI, SKM, .
NIP. 19761103 199603 1 002

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan
dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan
bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara
mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaan.

PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS MARTAPURA 2
Jl. Pangeran Abdurrahman RT. 22 Kelurahan Keraton, Martapura
Kode Pos 70611 Email: martapura26303@gmail.com

Nomor: 094.2/ /PKM-MTP2 / I/2020

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang berwenang : Kepala UPT Puskesmas Martapura 2

 memberi perintah
Lisdawati
2. Nama / NIP Pegawai yang :
diperintah
3. a Pangkat dan Gol. Menurut PP. : -
Tahun 1997
b Jabatan : TIM PIS PK UPT Puskesmas Martapura 2
c Tingkat menurut peraturan
perjalan :

4. Maksud mengadakan perjalanan : Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga

(PIS-PK) dan Entry Data
5. Alat angkut yang dipergunakan : Angkutan Darat

6. a. Tempat berangkat : UPT Puskesmas Martapura 2

b. Tempat tujuan : Kelurahan Pasayangan

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 2 ( Dua) hari

b Tanggal Berangkat : 23 dan 24 Januari 2020
c. Tanggal harus kembali : 23 dan 24 Januari 2020

8. Pengikut : 1. Noor Pahriah

2. Neni Triani

9. Pembebanan Anggaran

a Instansi : UPT Puskesmas Martapura 2

b Mata Anggaran :

10 Keterangan lain-lain :
.

Dikeluarkan di : Martapura
Pada Tanggal : 23 Januari2020

Kepala UPT Puskesmas Martapura 2

MARZUKI, SKM, .
NIP. 19761103 199603 1 002

I. SPPD No. : 094.2/

Berangkat : UPT Puskesmas
dari Martapura 2
(Tempat
kedudukan)
: 23 Januari 2020
Pada tanggal
: Kelurahan Keraton
Ke
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Mutmainnah.A,Md
NIP. 19821128 200604 2 020
II. Tiba di : Kelurahan Keraton Berangkat dari : Puskesmas Martapura 2
Pada Tanggal : 23 Januari 2020 Ke : Kelurahan Keraton
Pada tanggal : 23 Januari 2020

III. Tiba di : Kelurahan Keraton Berangkat dari : Puskesmas Martapura 2

Pada Tanggal : 24 Januari 2020 Ke : Kelurahan Keraton
Pada tanggal : 24 Januari 2020

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba kembali di : Martapura

Pada tanggal : 24 Januari 2020

Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan

tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
sesingkat-singkatnya.

Kepala UPT Puskesmas Martapura 2

MARZUKI, SKM, .
NIP. 19761103 199603 1 002

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan
dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan
bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara
mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaan.

PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS MARTAPURA 2
Jl. Pangeran Abdurrahman RT. 22 Kelurahan Keraton, Martapura
Kode Pos 70611 Email: martapura26303@gmail.com

Nomor: 094.2/ /PKM-MTP2 / I/2020

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
1. Pejabat yang berwenang : Kepala UPT Puskesmas Martapura 2
memberi perintah
Rika Ahyati Rohmi
2. Nama / NIP Pegawai yang :
diperintah
3. a Pangkat dan Gol. Menurut PP. : -
Tahun 1997
b Jabatan : TIM PIS PK UPT Puskesmas Martapura 2
c Tingkat menurut peraturan
perjalan :

4. Maksud mengadakan perjalanan : Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga

(PIS-PK) dan Entry Data
5. Alat angkut yang dipergunakan : Angkutan Darat

6. a. Tempat berangkat : UPT Puskesmas Martapura 2

b. Tempat tujuan : Kelurahan Pasayangan

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 3 ( tiga) hari

b Tanggal Berangkat : 27, 28, dan 29 Januari 2020
c. Tanggal harus kembali : 27, 28, dan 29 Januari 2020

8. Pengikut : 1. Anang Ardiansyah

9. Pembebanan Anggaran

a Instansi : UPT Puskesmas Martapura 2

b Mata Anggaran :

10 Keterangan lain-lain :
.

Dikeluarkan di : Martapura
Pada Tanggal : 27 Januari2020

Kepala UPT Puskesmas Martapura 2

MARZUKI, SKM, .
NIP. 19761103 199603 1 002

I. SPPD No. : 094.2/

Berangkat : UPT Puskesmas
dari Martapura 2
(Tempat
kedudukan)
: 27 Januari 2020
Pada tanggal
: Kelurahan Keraton
Ke
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Mutmainnah.A,Md
NIP. 19821128 200604 2 020
II. Tiba di : Kelurahan Keraton Berangkat dari : Puskesmas Martapura 2
Pada Tanggal : 27 Januari 2020 Ke : Kelurahan Keraton
Pada tanggal : 27 Januari 2020

III. Tiba di : Kelurahan Keraton Berangkat dari : Puskesmas Martapura 2

Pada Tanggal : 28 Januari 2020 Ke : Kelurahan Keraton
Pada tanggal : 28 Januari 2020

IV. Tiba di : Kelurahan Keraton Berangkat dari : Puskesmas Martapura 2

Pada Tanggal : 29 Januari 2020 Ke : Kelurahan Keraton
Pada tanggal : 29 Januari 2020

V. Tiba kembali di : Martapura

Pada tanggal : 29 Januari 2020

Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan

tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
sesingkat-singkatnya.

Kepala UPT Puskesmas Martapura 2

MARZUKI, SKM, .
NIP. 19761103 199603 1 002

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan
dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan
bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara
mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaan.

PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS MARTAPURA 2
Jl. Pangeran Abdurrahman RT. 22 Kelurahan Keraton, Martapura
Kode Pos 70611 Email: martapura26303@gmail.com

Nomor: 094.2/ /PKM-MTP2 / I/2020

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang berwenang : Kepala UPT Puskesmas Martapura 2

 memberi perintah
Lisdawati
2. Nama / NIP Pegawai yang :
diperintah
3. a Pangkat dan Gol. Menurut PP. : -
Tahun 1997
b Jabatan : TIM PIS PK UPT Puskesmas Martapura 2
c Tingkat menurut peraturan
perjalan :

4. Maksud mengadakan perjalanan : Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga

(PIS-PK) dan Entry Data
5. Alat angkut yang dipergunakan : Angkutan Darat

6. a. Tempat berangkat : UPT Puskesmas Martapura 2

b. Tempat tujuan : Kelurahan Pasayangan

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 3 ( Tiga) hari

b Tanggal Berangkat : 27, 28, dan 29 Januari 2020
c. Tanggal harus kembali : 27, 28, dan 29 Januari 2020

8. Pengikut : 1. Noor Pahriah

2. Neni Triani

9. Pembebanan Anggaran

a Instansi : UPT Puskesmas Martapura 2

b Mata Anggaran :

10 Keterangan lain-lain :
.

Dikeluarkan di : Martapura
Pada Tanggal : 27 Januari2020

Kepala UPT Puskesmas Martapura 2

MARZUKI, SKM, .
NIP. 19761103 199603 1 002

I. SPPD No. : 094.2/

Berangkat : UPT Puskesmas
dari Martapura 2
(Tempat
kedudukan)
: 27 Januari 2020
Pada tanggal
: Kelurahan Keraton
Ke
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Mutmainnah.A,Md
NIP. 19821128 200604 2 020
II. Tiba di : Kelurahan Keraton Berangkat dari : Puskesmas Martapura 2
Pada Tanggal : 27 Januari 2020 Ke : Kelurahan Keraton
Pada tanggal : 27 Januari 2020

III. Tiba di : Kelurahan Keraton Berangkat dari : Puskesmas Martapura 2

Pada Tanggal : 28 Januari 2020 Ke : Kelurahan Keraton
Pada tanggal : 28 Januari 2020

IV. Tiba di : Kelurahan Keraton Berangkat dari : Puskesmas Martapura 2

Pada Tanggal : 29 Januari 2020 Ke : Kelurahan Keraton
Pada tanggal : 29 Januari 2020

V. Tiba kembali di : Martapura

Pada tanggal : 29 Januari 2020

Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan

tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
sesingkat-singkatnya.

Kepala UPT Puskesmas Martapura 2

MARZUKI, SKM, .
NIP. 19761103 199603 1 002

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan
dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan
bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara
mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaan.

PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS MARTAPURA 2
Jl. Pangeran Abdurrahman RT. 22 Kelurahan Keraton, Martapura
Kode Pos 70611 Email: martapura26303@gmail.com

Nomor: 094.2/ /PKM-MTP2 / I/2020

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
1. Pejabat yang berwenang : Kepala UPT Puskesmas Martapura 2
memberi perintah
Rika Ahyati Rohmi
2. Nama / NIP Pegawai yang :
diperintah
3. a Pangkat dan Gol. Menurut PP. : -
Tahun 1997
b Jabatan : TIM PIS PK UPT Puskesmas Martapura 2
c Tingkat menurut peraturan
perjalan :

4. Maksud mengadakan perjalanan : Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga

(PIS-PK) dan Entry Data
5. Alat angkut yang dipergunakan : Angkutan Darat

6. a. Tempat berangkat : UPT Puskesmas Martapura 2

b. Tempat tujuan : Kelurahan Pasayangan

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 2 ( Dua) hari

b Tanggal Berangkat : 30 dan 31 Januari 2020
c. Tanggal harus kembali : 30 dan 31 Januari 2020

8. Pengikut : 1. Anang Ardiansyah

9. Pembebanan Anggaran

a Instansi : UPT Puskesmas Martapura 2

b Mata Anggaran :

10 Keterangan lain-lain :
.

Dikeluarkan di : Martapura
Pada Tanggal : 30 Januari2020

Kepala UPT Puskesmas Martapura 2

MARZUKI, SKM, .
NIP. 19761103 199603 1 002

I. SPPD No. : 094.2/

Berangkat : UPT Puskesmas
dari Martapura 2
(Tempat
kedudukan)
: 30 Januari 2020
Pada tanggal
: Kelurahan Keraton
Ke
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Mutmainnah.A,Md
NIP. 19821128 200604 2 020
II. Tiba di : Kelurahan Keraton Berangkat dari : Puskesmas Martapura 2
Pada Tanggal : 30 Januari 2020 Ke : Kelurahan Keraton
Pada tanggal : 30 Januari 2020

III. Tiba di : Kelurahan Keraton Berangkat dari : Puskesmas Martapura 2

Pada Tanggal : 31 Januari 2020 Ke : Kelurahan Keraton
Pada tanggal : 31 Januari 2020

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba kembali di : Martapura

Pada tanggal : 31 Januari 2020

Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan

tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
sesingkat-singkatnya.

Kepala UPT Puskesmas Martapura 2

MARZUKI, SKM, .
NIP. 19761103 199603 1 002

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan
dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan
bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara
mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaan.

PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS MARTAPURA 2
Jl. Pangeran Abdurrahman RT. 22 Kelurahan Keraton, Martapura
Kode Pos 70611 Email: martapura26303@gmail.com

Nomor: 094.2/ /PKM-MTP2 / I/2020

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang berwenang : Kepala UPT Puskesmas Martapura 2

 memberi perintah
Lisdawati
2. Nama / NIP Pegawai yang :
diperintah
3. a Pangkat dan Gol. Menurut PP. : -
Tahun 1997
b Jabatan : TIM PIS PK UPT Puskesmas Martapura 2
c Tingkat menurut peraturan
perjalan :

4. Maksud mengadakan perjalanan : Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga

(PIS-PK) dan Entry Data
5. Alat angkut yang dipergunakan : Angkutan Darat

6. a. Tempat berangkat : UPT Puskesmas Martapura 2

b. Tempat tujuan : Kelurahan Pasayangan

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 2 ( Dua) hari

b Tanggal Berangkat : 30 dan 31 Januari 2020
c. Tanggal harus kembali : 30 dan 31 Januari 2020

8. Pengikut : 1. Noor Pahriah

2. Neni Triani

9. Pembebanan Anggaran

a Instansi : UPT Puskesmas Martapura 2

b Mata Anggaran :

10 Keterangan lain-lain :
.

Dikeluarkan di : Martapura
Pada Tanggal : 30 Januari2020

Kepala UPT Puskesmas Martapura 2

MARZUKI, SKM, .
NIP. 19761103 199603 1 002

I. SPPD No. : 094.2/

Berangkat : UPT Puskesmas
dari Martapura 2
(Tempat
kedudukan)
: 30 Januari 2020
Pada tanggal
: Kelurahan Keraton
Ke
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Mutmainnah.A,Md
NIP. 19821128 200604 2 020
II. Tiba di : Kelurahan Keraton Berangkat dari : Puskesmas Martapura 2
Pada Tanggal : 30 Januari 2020 Ke : Kelurahan Keraton
Pada tanggal : 30 Januari 2020

III. Tiba di : Kelurahan Keraton Berangkat dari : Puskesmas Martapura 2

Pada Tanggal : 31 Januari 2020 Ke : Kelurahan Keraton
Pada tanggal : 31 Januari 2020

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba kembali di : Martapura

Pada tanggal : 31 Januari 2020

Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan

tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
sesingkat-singkatnya.

Kepala UPT Puskesmas Martapura 2

MARZUKI, SKM, .
NIP. 19761103 199603 1 002

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan
dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan
bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara
mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaan.