PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KERTAHAYU
Jalan Raya Pangandaran Nomor 532 Kertahayu Telepon 0265-651294 Faximili -
e-mail puskesmaskertahayu@gmail.com website -
CIAMIS
Kode Pos 46382

Lembar ke : I / II *)

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 800/ / PKM/VI/2020

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Kertahayu

2 Nama / NIP Pegawai yang diperintah Heli Tarliah, AM. Keb

NIP. 19720301 199203 2 005
3 a. Pangkat dan Golongan a Penata TK I - III/D
b. Jabatan / Instansi b Bidan
c. Tingkat biaya perjalanan dinas c -
4 Maksud perjalanan dinas Intervensi Keluarga Risiko

5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Roda Dua

6 a. Tempat Berangkat a UPTD Puskesmas Kertahayu
b. Tempat Tujuan b Desa Kertahayu

7 a. Lamanya perjalanan dinas a. 1( satu ) hari

b. Tanggal berangkat b. 02 Juni 2020

c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat baru* c. 02 Juni 2020

8 Pengikut : Nama NIP : Keterangan

1.
2
3
4
9 Keterangan Lihat sebelah
a. Instansi a.
b. Kode rekening anggaran b.
10 Keterangan lain-lain

*) Coret yang tidak perlu

Kertahayu, 02 Juni 2020

Kepala UPTD Puskesmas Kertahayu

Kecamatan Pamarican

H. GUSDIANA, SKM
NIP.19661006 198703 1 008
 I. Berangkat dari : UPTD Puskesmas Kertahayu
Ke : Desa Kertahayu
Pada tanggal : 02 Juni 2020

Kepala UPTD Puskesmas Kertahayu

Kecamatan Pamarican

H. GUSDIANA, SKM
NIP.19661006 198703 1 008

II Tiba di : Desa Kertahayu Berangkat dari : Desa Kertahayu

Ke : UPTD Puskesmas Kertahayu
Pada Tanggal : 02 Juni 2020 Pada Tanggal : 02 Juni 2020

______________________________ ______________________________
NIP. …………………………………… NIP. ……………………………………

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV Tiba di : UPTD Puskesmas Kertahayu Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa

Kertahayu
Pada Tanggal : 02 Juni 2020
Kepala UPTD Puskesmas Kertahayu
Kecamatan Pamarican
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya
dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.
Kepala UPTD Puskesmas Kertahayu
Kecamatan Pamarican

H. GUSDIANA, SKM H. GUSDIANA, SKM

NIP.19661006 198703 1 008 NIP.19661006 198703 1 008

V Catatan Lain-lain

VI PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KERTAHAYU
Jalan Raya Pangandaran Nomor 532 Kertahayu Telepon 0265-651294 Faximili -
e-mail puskesmaskertahayu@gmail.com website -
CIAMIS
Kode Pos 46382

Lembar ke : I / II *)

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 800/ / PKM/VI/2020

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Kertahayu

2 Nama / NIP Pegawai yang diperintah Hj. Iis Komala P, AM. Keb
NIP. 19730318 199203 2 001
3 a. Pangkat dan Golongan a Penata TK I - III/D
b. Jabatan / Instansi b Bidan
c. Tingkat biaya perjalanan dinas c -
4 Maksud perjalanan dinas Intervensi Keluarga Risiko

5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Roda Dua

6 a. Tempat Berangkat a UPTD Puskesmas Kertahayu
b. Tempat Tujuan b Desa Sukahurip

7 a. Lamanya perjalanan dinas a. 1( satu ) hari

b. Tanggal berangkat b. 04 Juni 2020

c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat baru* c. 04 Juni 2020

8 Pengikut : Nama NIP : Keterangan

1.
2
3
4
9 Keterangan Lihat sebelah
a. Instansi a.
b. Kode rekening anggaran b.
10 Keterangan lain-lain

*) Coret yang tidak perlu

Kertahayu, 04 Juni 2020

Kepala UPTD Puskesmas Kertahayu

Kecamatan Pamarican

H. GUSDIANA, SKM
NIP.19661006 198703 1 008
 I. Berangkat dari : UPTD Puskesmas Kertahayu
Ke : Desa Sukahurip
Pada tanggal : 04 Juni 2020

Kepala UPTD Puskesmas Kertahayu

Kecamatan Pamarican

H. GUSDIANA, SKM
NIP.19661006 198703 1 008

II Tiba di : Desa Sukahurip Berangkat dari : Desa Sukahurip

Ke : UPTD Puskesmas Kertahayu
Pada Tanggal : 04 Juni 2020 Pada Tanggal : 04 Juni 2020

______________________________ ______________________________
NIP. …………………………………… NIP. ……………………………………

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV Tiba di : UPTD Puskesmas Kertahayu Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa

Kertahayu
Pada Tanggal : 04 Juni 2020
Kepala UPTD Puskesmas Kertahayu
Kecamatan Pamarican
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya
dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.
Kepala UPTD Puskesmas Kertahayu
Kecamatan Pamarican

H. GUSDIANA, SKM H. GUSDIANA, SKM

NIP.19661006 198703 1 008 NIP.19661006 198703 1 008

V Catatan Lain-lain

VI PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KERTAHAYU
Jalan Raya Pangandaran Nomor 532 Kertahayu Telepon 0265-651294 Faximili -
e-mail puskesmaskertahayu@gmail.com website -
CIAMIS
Kode Pos 46382

Lembar ke : I / II *)

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 800/ / PKM/VI/2020

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Kertahayu

2 Nama / NIP Pegawai yang diperintah Hj. Nurmarida, SST

NIP. 19720314 199203 2 008
3 a. Pangkat dan Golongan a Pembina/ Iva
b. Jabatan / Instansi b Bidan
c. Tingkat biaya perjalanan dinas c -
4 Maksud perjalanan dinas Intervensi Keluarga Risiko

5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Roda Dua

6 a. Tempat Berangkat a UPTD Puskesmas Kertahayu
b. Tempat Tujuan b Desa Bangunsari

7 a. Lamanya perjalanan dinas a. 1( satu ) hari

b. Tanggal berangkat b. 02 Juni 2020

c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat baru* c. 02 Juni 2020

8 Pengikut : Nama NIP : Keterangan

1.
2
3
4
9 Keterangan Lihat sebelah
a. Instansi a.
b. Kode rekening anggaran b.
10 Keterangan lain-lain

*) Coret yang tidak perlu

Kertahayu, 02 Juni 2020

Kepala UPTD Puskesmas Kertahayu

Kecamatan Pamarican

H. GUSDIANA, SKM
NIP.19661006 198703 1 008
 I. Berangkat dari : UPTD Puskesmas Kertahayu
Ke : Desa Bangunsari
Pada tanggal : 02 Juni 2020

Kepala UPTD Puskesmas Kertahayu

Kecamatan Pamarican

H. GUSDIANA, SKM
NIP.19661006 198703 1 008

II Tiba di : Desa Bangunsari Berangkat dari : Desa Bangunsari

Ke : UPTD Puskesmas Kertahayu
Pada Tanggal : 02 Juni 2020 Pada Tanggal : 02 Juni 2020

______________________________ ______________________________
NIP. …………………………………… NIP. ……………………………………

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV Tiba di : UPTD Puskesmas Kertahayu Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa

Kertahayu
Pada Tanggal : 02 Juni 2020
Kepala UPTD Puskesmas Kertahayu
Kecamatan Pamarican
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya
dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.
Kepala UPTD Puskesmas Kertahayu
Kecamatan Pamarican

H. GUSDIANA, SKM H. GUSDIANA, SKM

NIP.19661006 198703 1 008 NIP.19661006 198703 1 008

V Catatan Lain-lain

VI PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KERTAHAYU
Jalan Raya Pangandaran Nomor 532 Kertahayu Telepon 0265-651294 Faximili -
e-mail puskesmaskertahayu@gmail.com website -
CIAMIS
Kode Pos 46382

Lembar ke : I / II *)

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 800/ / PKM/XI/2019

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Kertahayu

2 Nama / NIP Pegawai yang diperintah Dede Sumarlina, AM.Keb

NIP. 19680702 198801 2 003
3 a. Pangkat dan Golongan a Penata TK I - III/D
b. Jabatan / Instansi b Bidan
c. Tingkat biaya perjalanan dinas c -
4 Maksud perjalanan dinas Kelas Ibu Hamil

5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Roda Dua

6 a. Tempat Berangkat a UPTD Puskesmas Kertahayu
b. Tempat Tujuan b Desa Kertahayu

7 a. Lamanya perjalanan dinas a. 1( satu ) hari

b. Tanggal berangkat b. 04 Nopember 2019

c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat baru* c. 04 Nopember 2019

8 Pengikut : Nama NIP : Keterangan

1.Hj. Sumiati N, AM.Keb 19670915 198401 2 002
2
3
4
9 Keterangan Lihat sebelah
a. Instansi a.
b. Kode rekening anggaran b.
10 Keterangan lain-lain

*) Coret yang tidak perlu

Kertahayu, 04 Nopember 2019

Kepala UPTD Puskesmas Kertahayu

Kecamatan Pamarican
 H. GUSDIANA, SKM
NIP.19661006 198703 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KERTAHAYU
Jalan Raya Pangandaran Nomor 532 Kertahayu Telepon 0265-651294 Faximili -
e-mail puskesmaskertahayu@gmail.com website -
CIAMIS
Kode Pos 46382

Lembar ke : I / II *)

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 800/ / PKM/VI/2020

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Kertahayu

2 Nama / NIP Pegawai yang diperintah Yeti Mulyeti, AM.Keb

NIP. 19750710 200701 2 005
3 a. Pangkat dan Golongan a Penata - III/ C
b. Jabatan / Instansi b Bidan
c. Tingkat biaya perjalanan dinas c -
4 Maksud perjalanan dinas Intervensi Keluarga Risiko

5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Roda Dua

6 a. Tempat Berangkat a UPTD Puskesmas Kertahayu
b. Tempat Tujuan b Desa Sidaharja

7 a. Lamanya perjalanan dinas a. 1( satu ) hari

b. Tanggal berangkat b. 02 Juni 2020

c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat baru* c. 02 Juni 2020

8 Pengikut : Nama NIP : Keterangan

1.
2
3
4
9 Keterangan Lihat sebelah
a. Instansi a.
b. Kode rekening anggaran b.
10 Keterangan lain-lain

*) Coret yang tidak perlu

Kertahayu, 02 Juni 2020

Kepala UPTD Puskesmas Kertahayu

Kecamatan Pamarican

H. GUSDIANA, SKM
NIP.19661006 198703 1 008
 I. Berangkat dari : UPTD Puskesmas Kertahayu
Ke : Desa Sidaharja
Pada tanggal : 02 Juni 2020

Kepala UPTD Puskesmas Kertahayu

Kecamatan Pamarican

H. GUSDIANA, SKM
NIP.19661006 198703 1 008

II Tiba di : Desa Sidaharja Berangkat dari : Desa Sidaharja

Ke : UPTD Puskesmas Kertahayu
Pada Tanggal : 02 Juni 2020 Pada Tanggal : 02 Juni 2020

______________________________ ______________________________
NIP. …………………………………… NIP. ……………………………………

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV Tiba di : UPTD Puskesmas Kertahayu Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa

Kertahayu
Pada Tanggal : 02 Juni 2020
Kepala UPTD Puskesmas Kertahayu
Kecamatan Pamarican
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya
dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.
Kepala UPTD Puskesmas Kertahayu
Kecamatan Pamarican

H. GUSDIANA, SKM H. GUSDIANA, SKM

NIP.19661006 198703 1 008 NIP.19661006 198703 1 008

V Catatan Lain-lain

VI PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIGAYAM
Jalan Raya Cigayam Banjaranyar Telp. (0265)2661061
e-mail : uptdpuskesmascigayam@gmail.com
CIAMIS
Kode Pos 46382

Lembar ke : I / II *)

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 824/SPPD. /BOK-PKM/2022

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Cigayam

Ani Rohliani, SST

2 Nama / NIP Pegawai yang diperintah
19780915 200809 2 09
a. Pangkat dan Golongan a.
3 b. Jabatan / Instansi b. Bidan Ahli Pertama
c. Tingkat biaya perjalanan dinas c. -

4 Maksud perjalanan dinas Rekonsiliasi Obat

5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

a. Tempat Berangkat a. UPTD Puskesmas Cigayam

6
b. Tempat Tujuan b. Dinas Kesehatan Kabupaten Ciamis

a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) hari kerja

7 b. Tanggal berangkat b. 14 Juni 2022
c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat baru* c. 14 Juni 2022
8 Pengikut : Nama NIP Keterangan
1.

Keterangan Lihat sebelah

9 a. Instansi a.
b. Kode rekening anggaran b.
10 Keterangan lain-lain

*) Coret yang tidak perlu Cigayam, 13 Juni 2022

Kepala UPTD
Puskesmas Cigayam,

ARI ANGGA RIANTO, S.Kep., Ners.

Penata Tk. I
NIP. 19780510 200604 1 015
 I. Berangkat dari : UPTD Puskesmas Cigayam
Dinas Kesehatan Kabupaten
Ke
: Ciamis
Pada tanggal : 14 Juni 2022

Kepala UPTD Puskesmas Cigayam,

ARI ANGGA RIANTO, S.Kep., Ners.

Penata Tk. I
NIP. 19780510 200604 1 015

Dinas Kesehatan Kabupaten Dinas Kesehatan Kabupaten

II. Tiba di Berangkat dari
: Ciamis : Ciamis
Ke : UPTD Puskesmas Cigayam
Pada Tanggal : 14 Juni 2022 Pada Tanggal : 14 Juni 2022

______________________________ ______________________________
NIP. …………………………………… NIP. ……………………………………

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

______________________________ ______________________________
NIP. …………………………………… NIP. ……………………………………

IV.Tiba di : UPTD Puskesmas Cigayam Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
Pada Tanggal : 14 Juni 2022 tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

Kepala UPTD Puskesmas Cigayam,

ARI ANGGA RIANTO, S.Kep., Ners.

Penata Tk. I
NIP. 19780510 200604 1 015

V. Catatan Lain-lain

VI PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan/kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIGAYAM
Jalan Raya Cigayam Banjaranyar Telp. (0265)2661061
e-mail : uptdpuskesmascigayam@gmail.com
CIAMIS
Kode Pos 46382

SURAT PERINTAH
Nomor : 824/ /BOK/PKM/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ARI ANGGA RIANTO, S.Kep., Ners.
Jabatan : KEPALA UPTD PUSKESMAS CIGAYAM

MEMERINTAHKAN

Kepada :
Nama : Ani Rohliani, SST
NIP : 19780915 200809 2 09
Jabatan : Bidan Ahli Pertama

Nama : Andri Firmansyah, Amd.,Kep

NIP :
Jabatan :

Untuk : Rekonsiliasi Obat

yang dilaksanakan pada :

Hari : Selasa
Tanggal : 14 Juni 2022
Waktu : Pkl. 08.00 WIB s/d selesai
Tempat : Dinas Kesehatan Kabupaten Ciamis

Demikian agar dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab serta melaporkan hasil kegiatan.

Cigayam, 13 Juni 2022

Kepala UPTD
Puskesmas Cigayam,

ARI ANGGA RIANTO, S.Kep., Ners.

Penata Tk. I
NIP. 19780510 200604 1 015
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
PUSKESMAS KERTAHAYU
Jl. Pangandaran No. 583 Tlp. (0265) 651294 Kertahayu 46382 Ciamis

Lembar ke : I/II/III *)

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 090/ /PKM/ /2012

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Kertahayu

2 Nama / NIP Pegawai yang diperintah AJANG JATNIKA, SKM.

19630712 198409 1 002
3 a. Pangkat dan Golongan a. Penata Tk. I / IIID
b. Jabatan / Instansi b . Kepala UPTD Puskesmas Kertahayu
c. Tingkat biaya perjalanan dinas c. -
4 Maksud perjalanan dinas

5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat a. UPTD Puskesmas Kertahayu
b. Tempat Tujuan b. Dinas Kesehatan Kabupaten Ciamis
7 a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 ( satu ) hari

b. Tanggal berangkat b. 24 September 2012

Tanggal harus kembali/tiba di tempat baru* c. 24 September 2012

c.
8 Pengikut : Nama Tanggal lahir : Keterangan
1
2
3
4
9 Keterangan Lihat sebelah
a. Instansi a.
b. Kode rekening anggaran b.
10 Keterangan lain-lain

*) Coret yang tidak perlu

Kertahayu, 22 September 2012

KEPALA UPTD PUSKESMAS KERTAHAYU

KECAMATAN PAMARICAN KAB.CIAMIS

ANDI SUHENDI, SKM.

Pangkat : Penata / III-d
NIP : 19650308 198703 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
PUSKESMAS KERTAHAYU
Jl. Pangandaran No. 583 Tlp. (0265) 651294 Kertahayu 46382 Ciamis

Lembar ke : I/II/III *)

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 090/ /PKM/ /2012

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Kertahayu

2 Nama / NIP Pegawai yang diperintah UDUNG HINDAYA

19760606 200501 1 019
3 a. Pangkat dan Golongan a. Penata Muda / IIIA
b. Jabatan / Instansi b . Pengelola BOK
c. Tingkat biaya perjalanan dinas c. -
4 Maksud perjalanan dinas

5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat a. UPTD Puskesmas Kertahayu
b. Tempat Tujuan b. Dinas Kesehatan Kabupaten Ciamis
7 a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 ( satu ) hari

b. Tanggal berangkat b.

Tanggal harus kembali/tiba di tempat baru* c.

c.
8 Pengikut : Nama Tanggal lahir : Keterangan
1
2
3
4
9 Keterangan Lihat sebelah
a. Instansi a.
b. Kode rekening anggaran b.
10 Keterangan lain-lain

*) Coret yang tidak perlu

Kertahayu, 2012

KEPALA UPTD PUSKESMAS KERTAHAYU

KECAMATAN PAMARICAN KAB.CIAMIS

ANDI SUHENDI, SKM.

Pangkat : Penata / III-c
NIP : 19650308 198703 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIGAYAM
Jalan Raya Cigayam Banjaranyar Telp. (0265)2661061
e-mail : uptdpuskesmascigayam@gmail.com
CIAMIS
Kode Pos 46382

LAPORAN HASIL KEGIATAN PELAKSANAAN TUGAS

1. Yang memberi tugas : Kepala UPTD Puskesmas Cigauam

Daerah yang dikunjungi : Posyandu Sukamaju
Tanggal berangkat : 21-Jun-22
Tanggal kembali : 21-Jun-22

2. Yang melaksanakan tugas

1. Nama : Ani Rohliani, SST
NIP : 19780915 200809 2 09
Jabatan : Bidan Ahli Pertama

3. Kegiatan yang dilaksanakan : Pelayanan Kesehatan di Posyandu

4. Hasil kegiatan : ……………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
5. Permasalahan/hambatan : ……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………

6. Rencana Tindaklanjut
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………

Cigayam, 21 Juni 2022

KEPALA UPTD Yang melaksanakan tugas,
PUSKESMAS CIGAYAM,

ARI ANGGA RIANTO, S.Kep., Ners. ANI ROHLIANI, SST

Penata Tk. I Penata Muda Tk. I
NIP. 19780510 200604 1 015 NIP. 19780915 200801 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIGAYAM
Jalan Raya Cigayam Banjaranyar Telp. (0265)2661061
e-mail : uptdpuskesmascigayam@gmail.com
CIAMIS
Kode Pos 46382

LAPORAN HASIL KEGIATAN PELAKSANAAN TUGAS

1. Yang memberi tugas : Kepala UPTD Puskesmas Cigauam

Daerah yang dikunjungi : Posyandu Sukamaju
Tanggal berangkat : 21-Jun-22
Tanggal kembali : 21-Jun-22

2. Yang melaksanakan tugas

1. Nama : Andri Firmansyah, Amd.,Kep
NIP :
Jabatan : Perawat

3. Kegiatan yang dilaksanakan : Pelayanan Kesehatan di Posyandu

4. Hasil kegiatan : ……………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
5. Permasalahan/hambatan : ……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………

6. Rencana Tindaklanjut
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………

Cigayam, 21 Juni 2022

KEPALA UPTD Yang melaksanakan tugas,
PUSKESMAS CIGAYAM,

ARI ANGGA RIANTO, S.Kep., Ners. ANDRI FIRMANSYAH, Amd.,Kep

Penata Tk. I
NIP. 19780510 200604 1 015
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIGAYAM
Jalan Raya Cigayam Banjaranyar Telp. (0265)2661061
e-mail : uptdpuskesmascigayam@gmail.com
CIAMIS
Kode Pos 46382

LAPORAN HASIL KEGIATAN PELAKSANAAN TUGAS

1. Yang memberi tugas : Kepala UPTD Puskesmas Cigauam

Daerah yang dikunjungi : Desa Banjaranyar
Tanggal berangkat : 18-Jun-22
Tanggal kembali : 18-Jun-22

2. Yang melaksanakan tugas

1. Nama : Ani Rohliani, SST
NIP : 19780915 200809 2 09
Jabatan : Bidan Ahli Pertama

3. Kegiatan yang dilaksanakan : Pelayanan Imunisasi Rutin bayi dan Balita

4. Hasil kegiatan : ……………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
5. Permasalahan/hambatan : ……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………

6. Rencana Tindaklanjut
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………

Cigayam, 18 Juni 2022

KEPALA UPTD Yang melaksanakan tugas,
PUSKESMAS CIGAYAM,

ARI ANGGA RIANTO, S.Kep., Ners. ANI ROHLIANI, SST

Penata Tk. I Penata Muda Tk. I
NIP. 19780510 200604 1 015 NIP. 19780915 200801 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIGAYAM
Jalan Raya Cigayam Banjaranyar Telp. (0265)2661061
e-mail : uptdpuskesmascigayam@gmail.com
CIAMIS
Kode Pos 46382

LAPORAN HASIL KEGIATAN PELAKSANAAN TUGAS

1. Yang memberi tugas : Kepala UPTD Puskesmas Cigauam

Daerah yang dikunjungi : Desa Banjaranyar
Tanggal berangkat : 18-Jun-22
Tanggal kembali : 18-Jun-22

2. Yang melaksanakan tugas

1. Nama : Andri Firmansyah, Amd.,Kep
NIP :
Jabatan : Perawat

3. Kegiatan yang dilaksanakan : Pelayanan Imunisasi Rutin bayi dan Balita

4. Hasil kegiatan : ……………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
5. Permasalahan/hambatan : ……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………

6. Rencana Tindaklanjut
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………

Cigayam, 18 Juni 2022

KEPALA UPTD Yang melaksanakan tugas,
PUSKESMAS CIGAYAM,

ARI ANGGA RIANTO, S.Kep., Ners. ANDRI FIRMANSYAH, Amd.,Kep

Penata Tk. I
NIP. 19780510 200604 1 015
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIGAYAM
Jalan Raya Cigayam Banjaranyar Telp. (0265)2661061
e-mail : uptdpuskesmascigayam@gmail.com
CIAMIS
Kode Pos 46382

LAPORAN HASIL KEGIATAN PELAKSANAAN TUGAS

1. Yang memberi tugas : Kepala UPTD Puskesmas Cigauam

Daerah yang dikunjungi : Desa Banjaranyar
Tanggal berangkat : 4-Jun-22
Tanggal kembali : 4-Jun-22

2. Yang melaksanakan tugas

1. Nama : Ani Rohliani, SST
NIP : 19780915 200809 2 09
Jabatan : Bidan Ahli Pertama

3. Kegiatan yang dilaksanakan : Kelas Ibu Hamil

4. Hasil kegiatan : ……………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
5. Permasalahan/hambatan : ……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………

6. Rencana Tindaklanjut
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………

Cigayam, 4 Juni 2022

KEPALA UPTD Yang melaksanakan tugas,
PUSKESMAS CIGAYAM,

ARI ANGGA RIANTO, S.Kep., Ners. ANI ROHLIANI, SST

Penata Tk. I Penata Muda Tk. I
NIP. 19780510 200604 1 015 NIP. 19780915 200801 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIGAYAM
Jalan Raya Cigayam Banjaranyar Telp. (0265)2661061
e-mail : uptdpuskesmascigayam@gmail.com
CIAMIS
Kode Pos 46382

LAPORAN HASIL KEGIATAN PELAKSANAAN TUGAS

1. Yang memberi tugas : Kepala UPTD Puskesmas Cigauam

Daerah yang dikunjungi : Desa Banjaranyar
Tanggal berangkat : 4-Jun-22
Tanggal kembali : 4-Jun-22

2. Yang melaksanakan tugas

1. Nama : Dwi Sayekti, AM.,Keb
NIP : 19691015 199103 2 009
Jabatan : Bidan

3. Kegiatan yang dilaksanakan : Kelas Ibu Hamil

4. Hasil kegiatan : ……………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
5. Permasalahan/hambatan : ……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………

6. Rencana Tindaklanjut
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………

Cigayam, 4 Juni 2022

KEPALA UPTD Yang melaksanakan tugas,
PUSKESMAS CIGAYAM,

ARI ANGGA RIANTO, S.Kep., Ners. DWI SAYEKTI, AM.,Keb

Penata Tk. I Penata Tk. I
NIP. 19780510 200604 1 015 19691015 199103 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIGAYAM
Jalan Raya Cigayam Banjaranyar Telp. (0265)2661061
e-mail : uptdpuskesmascigayam@gmail.com
CIAMIS
Kode Pos 46382

LAPORAN HASIL KEGIATAN PELAKSANAAN TUGAS

1. Yang memberi tugas : Kepala UPTD Puskesmas Cigauam

Daerah yang dikunjungi : Desa Banjaranyar
Tanggal berangkat : 20-Jun-22
Tanggal kembali : 20-Jun-22

2. Yang melaksanakan tugas

1. Nama : Ani Rohliani, SST
NIP : 19780915 200809 2 09
Jabatan : Bidan Ahli Pertama

3. Kegiatan yang dilaksanakan : Kelas Ibu Balita

4. Hasil kegiatan : ……………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
5. Permasalahan/hambatan : ……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………

6. Rencana Tindaklanjut
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………

Cigayam, 20 Juni 2022

KEPALA UPTD Yang melaksanakan tugas,
PUSKESMAS CIGAYAM,

ARI ANGGA RIANTO, S.Kep., Ners. ANI ROHLIANI, SST

Penata Tk. I Penata Muda Tk. I
NIP. 19780510 200604 1 015 NIP. 19780915 200801 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIGAYAM
Jalan Raya Cigayam Banjaranyar Telp. (0265)2661061
e-mail : uptdpuskesmascigayam@gmail.com
CIAMIS
Kode Pos 46382

LAPORAN HASIL KEGIATAN PELAKSANAAN TUGAS

1. Yang memberi tugas : Kepala UPTD Puskesmas Cigauam

Daerah yang dikunjungi : Desa Banjaranyar
Tanggal berangkat : 20-Jun-22
Tanggal kembali : 20-Jun-22

2. Yang melaksanakan tugas

1. Nama : Lisnawati, Amd.,Keb
NIP :
Jabatan : Bidan
3. Kegiatan yang dilaksanakan : Kelas Ibu Balita

4. Hasil kegiatan : ……………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
5. Permasalahan/hambatan : ……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
6. Rencana Tindaklanjut
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………

Cigayam, 20 Juni 2022

KEPALA UPTD Yang melaksanakan tugas,
PUSKESMAS CIGAYAM,

ARI ANGGA RIANTO, S.Kep., Ners. LISNAWATI, Amd.,Keb

Penata Tk. I
NIP. 19780510 200604 1 015
KL
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIGAYAM
Jalan Raya Cigayam Banjaranyar Telp. (0265)2661061
e-mail : uptdpuskesmascigayam@gmail.com
CIAMIS
Kode Pos 46382

LAPORAN HASIL KEGIATAN PELAKSANAAN TUGAS

1. Yang memberi tugas : Kepala UPTD Puskesmas Cigauam

Daerah yang dikunjungi : Desa Banjaranyar
Tanggal berangkat : 22-Jun-22
Tanggal kembali : 22-Jun-22

2. Yang melaksanakan tugas

1. Nama : Ani Rohliani, SST
NIP : 19780915 200809 2 09
Jabatan : Bidan Ahli Pertama

3. Kegiatan yang dilaksanakan

: Kunjungan rumah bagi ibu hamil, ibu nifas, neonatus, dan
bayi yang resti oleh petugas
4. Hasil kegiatan : ……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
5. Permasalahan/hambatan : ……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………

6. Rencana Tindaklanjut
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………

Cigayam, 22 Juni 2022

KEPALA UPTD Yang melaksanakan tugas,
PUSKESMAS CIGAYAM,

ARI ANGGA RIANTO, S.Kep., Ners. ANI ROHLIANI, SST

Penata Tk. I Penata Muda Tk. I
NIP. 19780510 200604 1 015 NIP. 19780915 200801 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIGAYAM
Jalan Raya Cigayam Banjaranyar Telp. (0265)2661061
e-mail : uptdpuskesmascigayam@gmail.com
CIAMIS
Kode Pos 46382

LAPORAN HASIL KEGIATAN PELAKSANAAN TUGAS

1. Yang memberi tugas : Kepala UPTD Puskesmas Cigauam

Daerah yang dikunjungi : Desa Banjaranyar
Tanggal berangkat : 24-Jun-22
Tanggal kembali : 24-Jun-22

2. Yang melaksanakan tugas

1. Nama : Ani Rohliani, SST
NIP : 19780915 200809 2 09
Jabatan : Bidan Ahli Pertama

3. Kegiatan yang dilaksanakan

: Kunjungan rumah bagi ibu hamil, ibu nifas, neonatus, dan
bayi yang resti oleh petugas
4. Hasil kegiatan : ……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
5. Permasalahan/hambatan : ……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………

6. Rencana Tindaklanjut
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………

Cigayam, 24 Juni 2022

KEPALA UPTD Yang melaksanakan tugas,
PUSKESMAS CIGAYAM,

ARI ANGGA RIANTO, S.Kep., Ners. ANI ROHLIANI, SST

Penata Tk. I Penata Muda Tk. I
NIP. 19780510 200604 1 015 NIP. 19780915 200801 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIGAYAM
Jalan Raya Cigayam Banjaranyar Telp. (0265)2661061
e-mail : uptdpuskesmascigayam@gmail.com
CIAMIS
Kode Pos 46382

LAPORAN HASIL KEGIATAN PELAKSANAAN TUGAS

1. Yang memberi tugas : Kepala UPTD Puskesmas Cigauam

Daerah yang dikunjungi : Desa Banjaranyar
Tanggal berangkat : 23-Jun-22
Tanggal kembali : 23-Jun-22

2. Yang melaksanakan tugas

1. Nama : Ani Rohliani, SST
NIP : 19780915 200809 2 09
Jabatan : Bidan Ahli Pertama

3. Kegiatan yang dilaksanakan

: Kunjungan rumah dalam rangka pemantauan balita risiko
gangguan pertumbuhan maupun status gizi ( termasuk
balita yang tidak datang timbang )
4. Hasil kegiatan : ……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
5. Permasalahan/hambatan : ……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………

6. Rencana Tindaklanjut
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………

Cigayam, 23Juni 2022

KEPALA UPTD Yang melaksanakan tugas,
PUSKESMAS CIGAYAM,

ARI ANGGA RIANTO, S.Kep., Ners. ANI ROHLIANI, SST

Penata Tk. I Penata Muda Tk. I
NIP. 19780510 200604 1 015 NIP. 19780915 200801 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIGAYAM
Jalan Raya Cigayam Banjaranyar Telp. (0265)2661061
e-mail : uptdpuskesmascigayam@gmail.com
CIAMIS
Kode Pos 46382

LAPORAN HASIL KEGIATAN PELAKSANAAN TUGAS

1. Yang memberi tugas : Kepala UPTD Puskesmas Cigauam

Daerah yang dikunjungi : Desa Banjaranyar
Tanggal berangkat : 25-Jun-22
Tanggal kembali : 25-Jun-22

2. Yang melaksanakan tugas

1. Nama : Ani Rohliani, SST
NIP : 19780915 200809 2 09
Jabatan : Bidan Ahli Pertama

3. Kegiatan yang dilaksanakan

: Pendampingan intervensi gizi pada bumil KEK, balita yang
memiliki gangguan pertumbuhan/bermasalah status
gizinya
4. Hasil kegiatan : ……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
5. Permasalahan/hambatan : ……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………

6. Rencana Tindaklanjut
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………

Cigayam, 25 Juni 2022

KEPALA UPTD Yang melaksanakan tugas,
PUSKESMAS CIGAYAM,

ARI ANGGA RIANTO, S.Kep., Ners. ANI ROHLIANI, SST

Penata Tk. I Penata Muda Tk. I
NIP. 19780510 200604 1 015 NIP. 19780915 200801 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIGAYAM
Jalan Raya Cigayam Banjaranyar Telp. (0265)2661061
e-mail : uptdpuskesmascigayam@gmail.com
CIAMIS
Kode Pos 46382

LAPORAN HASIL KEGIATAN PELAKSANAAN TUGAS

1. Yang memberi tugas : Kepala UPTD Puskesmas Cigauam

Daerah yang dikunjungi : Desa Banjaranyar
Tanggal berangkat : 3-Jun-22
Tanggal kembali : 3-Jun-22

2. Yang melaksanakan tugas

1. Nama : Ani Rohliani, SST
NIP : 19780915 200809 2 09
Jabatan : Bidan Ahli Pertama

3. Kegiatan yang dilaksanakan : Posbindu PTM

4. Hasil kegiatan : ……………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
5. Permasalahan/hambatan : ……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………

6. Rencana Tindaklanjut
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………

Cigayam, 3 Juni 2022

KEPALA UPTD Yang melaksanakan tugas,
PUSKESMAS CIGAYAM,

ARI ANGGA RIANTO, S.Kep., Ners. ANI ROHLIANI, SST

Penata Tk. I Penata Muda Tk. I
NIP. 19780510 200604 1 015 NIP. 19780915 200801 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIGAYAM
Jalan Raya Cigayam Banjaranyar Telp. (0265)2661061
e-mail : uptdpuskesmascigayam@gmail.com
CIAMIS
Kode Pos 46382

LAPORAN HASIL KEGIATAN PELAKSANAAN TUGAS

1. Yang memberi tugas : Kepala UPTD Puskesmas Cigauam

Daerah yang dikunjungi : Desa Banjaranyar
Tanggal berangkat : 3-Jun-22
Tanggal kembali : 3-Jun-22

2. Yang melaksanakan tugas

1. Nama : Lita Damayanti, Amd.,Kep
NIP : 19800220 200701 2 006
Jabatan : Perawat

3. Kegiatan yang dilaksanakan : Posbindu PTM

4. Hasil kegiatan : ……………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
5. Permasalahan/hambatan : ……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………

6. Rencana Tindaklanjut
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………

Cigayam, 3 Juni 2022

KEPALA UPTD Yang melaksanakan tugas,
PUSKESMAS CIGAYAM,

ARI ANGGA RIANTO, S.Kep., Ners. LITA DAMAYANTI, Amd.,Kep

Penata Tk. I Pengatur Tk.I
NIP. 19780510 200604 1 015 NIP. 19800220 200701 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIGAYAM
Jalan Raya Cigayam Banjaranyar Telp. (0265)2661061
e-mail : uptdpuskesmascigayam@gmail.com
CIAMIS
Kode Pos 46382

LAPORAN HASIL KEGIATAN PELAKSANAAN TUGAS

1. Yang memberi tugas : Kepala UPTD Puskesmas Cigauam

Daerah yang dikunjungi : Desa Banjaranyar
Tanggal berangkat : 13-Jun-22
Tanggal kembali : 13-Jun-22

2. Yang melaksanakan tugas

1. Nama : Lisnawati, Amd.,Keb
NIP :
Jabatan : Bidan

3. Kegiatan yang dilaksanakan : Pelacakan Penderita DM PTM

4. Hasil kegiatan : ……………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
5. Permasalahan/hambatan : ……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………

6. Rencana Tindaklanjut
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………

Cigayam, 13 Juni 2022

KEPALA UPTD Yang melaksanakan tugas,
PUSKESMAS CIGAYAM,

ARI ANGGA RIANTO, S.Kep., Ners. LISNAWATI, Amd.,Keb

Penata Tk. I
NIP. 19780510 200604 1 015
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIGAYAM
Jalan Raya Cigayam Banjaranyar Telp. (0265)2661061
e-mail : uptdpuskesmascigayam@gmail.com
CIAMIS
Kode Pos 46382

LAPORAN HASIL KEGIATAN PELAKSANAAN TUGAS

1. Yang memberi tugas : Kepala UPTD Puskesmas Cigauam

Daerah yang dikunjungi : Desa Banjaranyar
Tanggal berangkat : 30-Jun-22
Tanggal kembali : 30-Jun-22

2. Yang melaksanakan tugas

1. Nama : Lisnawati, Amd.,Keb
NIP :
Jabatan : Bidan

3. Kegiatan yang dilaksanakan : Pelacakan Penderita Hipertensi PTM

4. Hasil kegiatan : ……………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
5. Permasalahan/hambatan : ……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………

6. Rencana Tindaklanjut
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………

Cigayam, 30 Juni 2022

KEPALA UPTD Yang melaksanakan tugas,
PUSKESMAS CIGAYAM,

ARI ANGGA RIANTO, S.Kep., Ners. LISNAWATI, Amd.,Keb

Penata Tk. I
NIP. 19780510 200604 1 015