CATATAN PEMERIKSAAN IBU HAMIL

NAMA : NO REG :

UMUR : ALAMAT :

ASUHAN KEBIDANAN

OBYEKTIF
TGL.

JAM SUBYEKTIF Letak DJJ

TD BB TFU PENATALAK-
Janin
LAB ANALISA
Kep/ X/
mmHg Kg Cm SANAAN
Su/Li mnt
 KARTU PEMERIKSAAN IBU HAMIL
NO. REGISTER : 2022

IDENTITAS
Nama Ibu : Nama Suami :

Umur : Umur :

Pendidikan : Pendidikan :

Pekerjaan : Pekerjaan :

Gol. Darah : Gol. darah :

Alamat : Alamat :

: :

Tinggi Badan : ................ cm L I L A : ................ cm

Berat Badan : ................ Kg

A. RIWAYAT OBSTETRI
1. Keluhan utama

2. Riwayat menstruasi
 HPHT : ________________________
 HPL :_________________________

3. Riwayat kehamilan sekarang

4. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu

Keha
Persalinan Nifas ASI Anak KB
milan
No
Ttahun

Alasan

Panjan
Lama

Berat
Jenis
Ya/

B. RIWAYAT GINEKOLOGI
_____________________________________________________________________________
C. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
_____________________________________________________________________________