DESA : ………………………………….
TANGGAL PELAKSNAAN : ………………………………….
Ditangani
Dirujuk
PERDARAHAN
L P
KEHAMILAN
K NK
LILA <23 cm
UMUR<20TH
UMUR>35TH
PARITAS >4
TB<145cm
HB <8gr%
BB<40KG
Lain-lain
INFEKSI
JARAK
<2TH
HDK
.………………….., ………………………2022
Pelaksana,
……………………………………………………
NIP.