DESA :
PUSKESMAS : CIGAYAM
KECAMATAN : BANJARANYAR
TANGGAL PELAKSANAAN :
DESA :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
TANGGAL PELAKSANAAN :
STATUS GIZI
NO NAMA ANAK TANGGAL LAHIR UMUR NAMA ORANG TUA ALAMAT BB TB KET
BB/U BB/TB TB/U
Mengetahui Cigayam,..........................
KEPALA UPTD
PUSKESMAS CIGAYAM PELAKSANA KEGIATAN
DESA :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
TANGGAL PELAKSANAAN :
SATATUS GIZI
USIA
NO NAMA BUMIL NAMA SUAMI UMUR ALAMAT GPA KEHAMILAN BB LILA KET
GAKIN NON GAKIN
Mengetahui
KEPALA UPTD PUSKESMAS CIGAYAM Cigayam, .............................