Anda di halaman 1dari 3

PEMANTAUAN BERAT BADAN BALITA KURUS

DESA :
PUSKESMAS : CIGAYAM
KECAMATAN : BANJARANYAR
TANGGAL PELAKSANAAN :

TANGGAL NAMA ORANG BB PEMANTAUAN 10 HARI STATUS GIZI STATUS KELUARGA


NO NAMA ANAK UMUR ALAMAT KET
LAHIR TUA AWAL KE 1 KE 2 KE 3 Sngt Krs Krs Normal GAKIN NON GKN

Mengetahui Cigayam, 2022


KEPALA PUSKESMAS CIGAYAM PELAKSANA KEGIATAN

ARI ANGGA RIANTO, S.Kep.,Ners .................................................


NIP 19780510 200604 1 015
PEMANTAUAN BALITA RESIKO GIZI KURANG/GIZI SANGAT KURANG

DESA :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
TANGGAL PELAKSANAAN :

STATUS GIZI
NO NAMA ANAK TANGGAL LAHIR UMUR NAMA ORANG TUA ALAMAT BB TB KET
BB/U BB/TB TB/U

Mengetahui Cigayam,..........................
KEPALA UPTD
PUSKESMAS CIGAYAM PELAKSANA KEGIATAN

ARI ANGGA RIANTO, S.Kep.,Ners .........................................................


NIP 19780510 200604 1 015
PEMANTAUAN BUMIL KEK

DESA :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
TANGGAL PELAKSANAAN :

SATATUS GIZI
USIA
NO NAMA BUMIL NAMA SUAMI UMUR ALAMAT GPA KEHAMILAN BB LILA KET
GAKIN NON GAKIN

Mengetahui
KEPALA UPTD PUSKESMAS CIGAYAM Cigayam, .............................

ARI ANGGA RIANTO, S.Kep.,Ners ....................................................


NIP 19780510 200604 1 015

Anda mungkin juga menyukai