NIK : KARTU PEMANTAUAN BALITA

Oleh: Pelaksana Gizi

NAMA / ANAK KE :

TGL LAHIR :

RIWAYAT LAHIR : BBL :……..Kg, PB:……..cm

ORANG TUA / KK :

AYAH :

NIK :

IBU :

NIK :

ALAMAT :

CATATAN :

UPTD PUSKESMAS RANDUBLATUNG

Gang Kabayan Rt 06 Rw 01, Randublatung
58382

NIK :

KARTU PEMANTAUAN BALITA

NAMA / ANAK KE :
Oleh: Pelaksana Gizi
TGL LAHIR :

RIWAYAT LAHIR : BBL :……..Kg, PB:……..cm

ORANG TUA / KK :

AYAH :

NIK :

IBU :

NIK :

ALAMAT :

CATATAN :

UPTD PUSKESMAS RANDUBLATUNG

Gang Kabayan Rt 06 Rw 01, Randublatung
58382
 PERKEMBANGAN BALITA
NO KUNJUNGAN BB PB/TB LILA LIKA Status Gizi PMT ZINK Lain2

1 Kunjungan Awal

2 Kunjungan 1

3 Kunjungan 2

4 Kunjungan 3

5 Kunjungan 4

6 Kunjungan 5

7 Kunjungan 6

8 Kunjungan 7

9 Kunjungan 8

10 Kunjungan 9

11 Kunjungan 10

12 Kunjungan 11

13 Kunjungan 12

PERKEMBANGAN BALITA
NO KUNJUNGAN BB PB/TB LILA LIKA Status Gizi PMT ZINK Lain2

1 Kunjungan Awal

2 Kunjungan 1

3 Kunjungan 2

4 Kunjungan 3

5 Kunjungan 4

6 Kunjungan 5

7 Kunjungan 6

8 Kunjungan 7

9 Kunjungan 8

10 Kunjungan 9

11 Kunjungan 10

12 Kunjungan 11

13 Kunjungan 12