Anda di halaman 1dari 2

DAFTAR NAMA KEGIATAN PENDAMPINGAN RUJUKAN BALITA STUNTING / GIZI BURUK

DI WILAYAH KERJA UPT PUSKESMAS JIRAK


Desa : Bulan :

Alamat Berat Tinggi Lila Lingkar Status Gizi Keterangan


NO Nama Balita Tgl. Lahir Nama Orang Tua
Badan Badan Kepala

Kepala Desa Jirak , Oktober 2023


Pelapor

............................ (.......................................)
........................... (.......................................)
(…………………………………..) ........................... (.......................................)

Anda mungkin juga menyukai