BERITA ACARA MUSYAWARAH TINGKAT RW DALAM PENETAPAN JUMLAH DAN

UNSUR ATAU TOKOH PEMILIH PADA PEMILIHAN KEPALA DESA SUKAMULYA

KECAMATAN TALEGONG KABUPATEN GARUT
TAHUN 2023

Pada hari ini ........................... tanggal ........................... bulan ........................ Tahun

............................................................ bertempat Di ......................................................., berdasarkan hasil
musyawarah bersama yang dihadiri oleh Kepala Dusun ........................................, Ketua
RW..............., dan Ketua RT..................................................................... dengan berpedoman pada:
1. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa;
2. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan
Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa sebagaimana telah diubah
beberapa kali, terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2019
tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun
2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014
tentang Desa;
3. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 112 Tahun 2014 tentang Pemilihan
Kepala Desa sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Peraturan
Menteri Dalam Negeri Nomor 72 Tahun 2020 tentang Perubahan Kedua Atas
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 112 Tahun 2014 tentang Pemilihan
Kepala Desa;
4. Peraturan Daerah Nomor 18 Tahun 2014 tentang tentang Pemilihan,
Pengangkatan dan Pemberhentian Kepala Desa sebagaimana telah diubah
bebearapa kali, terakhir dengan Peraturan Daerah Nomor 3 Tahun 2020 tentang
Perubahan Kedua Atas Peraturan Daerah Nomor 18 Tahun 2014 tentang
Pemilihan, Pengangkatan dan Pemberhentian Kepala Desa;
5. Peraturan Bupati Garut Nomor 11 Tahun 2021 tentang Pemilihan Kepala Desa.

bahwa hasil musyawarah adalah sebagai berikut:

1. Jumlah Pemilih dalam Pemilihan Kepala Desa di Desa Sukamulya
Kecamatan Talegong sesuai dengan hasil musyawarah Panitia Pemilihan
Antar Waktu yaitu berjumlah sebanyak 30 (Tiga Puluh) orang per RW,
2. Pemilih yang mewakili RW..............................sebagaimana dimaksud dalam
poin pertama terdaftar didalam lampiran berita acara ini.

Berdasarkan hasil musyawarah bersama, kami sepakat dan menyetujui

bahwa Daftar Pemilih dalam Pemilihan Kepala Desa di Desa Sukamulya
Kecamatan Talegong Tahun 2023 telah dilaksanakan sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan.

Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.
 Sukamulya, ..................................2023

PESERTA MUSYAWARAH RW.................. RT .....................................................

No Nama Lengkap Jabatan Tanda Tangan

LAMPIRAN
BERITA ACARA MUSYAWARAH RW

STATUS
TEMPAT TANGGAL PERKAWINAN
NOMOR PEMILIH LAHIR (B/S/P) JENIS KELAMIN ALAMAT/TEMPAT TINGGAL
KET
UMUR/
NO NAMA PEMILIH UNSUR/TOK
USIA OH
NIK KK TEMPAT TANGGAL B S P L P ALAMAT RT RW DUSUN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20
 21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

Keterangan unsur/tokoh:
1 Tokoh Agama
2 Tokoh Masyarakat
3 Tokoh Pendidikan
4 Perwakilan Kelompok Tani
5 Perwakilan Kelompok Perajin
6 Perwakilan Kelompok Perempuan
7 Perwakilan Kelompok masyarakat miskin
Unsur Masyarakat Lainnya sesuai dengan kondisi
8
sosial budaya masyarakat setempat
Mengetahui,

KEPALA DUSUN Ketua RW

(.........................................................) (.........................................................)