BERITA ACARA KESEPAKATAN IURAN

Pada hari ini ............. tanggal ..... bulan ..... tahun ........., di Desa/Kelurahan
...........................Kecamatan……………..Kabupaten/Kota………………..telah dilakukan kesepakatan dalam
pelaksanaan iuran dengan perincaian sebagai berikut :

Total Pemanfaat Air Minum KK

Jumlah SR Unit dengan pemanfaat..........................KK

Sistem Iuran Yang Akan Sama rata Berdasarkan pemakaian air

Diterapkan

Harga iuran air :

 Iuran Sama Rata

Iuran Pemanfaat Air Minum Rp/KK/bulan

 Iuran Berdasarkan Pemakaian Air

Harga sesuai penggunaan air yang dihitung dalam watermeter

Pemakaian (0............M3) Rp................untuk SR Rp ………/M3 untuk KU

Pemakaian (….............M3) Rp..................untuk SR Rp ………/M3 untuk KU
Pemakaian > ….. M3 Rp..................untuk SR Rp ………/M3 untuk KU

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya

Dibuat oleh,

Kepala Desa/Lurah……………….. Ketua Kelompok Masyarakat

Desa/Kelurahan............

(...............................) (...............................)
 Menyetujui , Perwakilan Masyarakat,

Alamat
No N Tanda
RT RW Dusun
a Tangan
m
a
1
2
3
4
5
6
7
.…

Mengetahui

Konsultan Kabupaten/Kota TFM

(……………………….………) (……………………….………)