SURAT PERNYATAAN

Pada hari ini ............. tanggal ....... bulan ......................... tahun .............
kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ...........................................................................................
Alamat : Jln/Gg………………………………………..Rt/Rw…......No....
Dusun ..................Desa .........................Kec.........................
Kab/Kota.................................................Provinsi Jawa Barat
Status sebagai : Pemilik/ Pemegang Hak Guna Bangunan/ Tanah
Menyatakan memberikan hak guna pakai atas sebidang tanah yang terletak di
Persil No. : ......................................
Seluas : ......... x ......... m2
Untuk keperluan : Penanaman Tiang/Gardu Listrik,Lintas Jaringan Listrik & Penebangan /
Pemangkasan Pohon Sekitar Jaringan Listrik
Kepada : PT PLN (Persero) Unit Induk Distribusi Jawa Barat UP3 Tasikmalaya
ULP Banjar Kota.
Dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Pemberian pernyataan tersebut dilakukan dengan ikhlas, tanpa ganti rugi serta tidak menuntut apapun
juga kepada PT PLN (Persero) Distribusi Jawa Barat UP3 Tasikmalaya ULP Banjar Kota baik
sekarang maupun di kemudian hari.
2. Semua urusan pajak yang berhubungan dengan penyerahan Hak Guna Pakai sebidang tanah ini tidak
menjadi beban PT PLN (Persero).
3. PT PLN (Persero) berhak menggunakan tanah tersebut di atas selama diperlukan. Demikian surat
pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap 2 (dua) dan dibubuhi materai secukupnya
agar yang berkepentingan maklum.

Banjar, .......................................
Mengetahui, Yang membuat pernyataan

Materai

( ..............................) ( ..............................)
Kepala Desa / Kelurahan
Mengesahkan
Camat / PPAT

(................................. )
NIP...........................