BERITA ACARA

PEMERIKSA TANAH DAN PERYATAAN TUA-TUA KAMPUNG/KELURAHAN

Pada hari ini,..................... Tanggal ...... Bulan ..................... Tahun.............. Kami yang
bertandatangan dibawah ini Kepala Kampung bersama-sama dengan pemilik tanah beserta Tua-tua
Kampung / Kelurahan serta pemilik tanah yang berbatasan dengan Sdr........................................ telah
melakukan pemeriksaan terhadap sebidang tanah Pekarangan yang terletak di ..................................
Kampung Astomulyo Kecamatan Punggur Seluas .......... M2, dengan batas tanah sebagai berikut :

Sebelah U T A R A : ............................
Sebelah T I M U R : ............................
Sebelah SELATAN : ............................
Sebelah B A R A T : ............................

Dari hasil pemeriksaan dilapangan dan mendengar keterangan Tua-Tua Kampung / Kelurahan dapat
dijelaskan bahwa :
1. Semua tanah tersebut adalah kepunyaan ............ Yang diperoleh dari HAK MILIK ADAT
2. Pada tanggal ................................. tanah tersebut milik .......................
3. Pada tanggal ................................. tanah tersebut milik .......................
4. Pada tanggal ................................. tanah tersebut milik .......................
Berdasarkan..........................

Batas-batas/tanda Batas tanah tersebut adalah sesuai dan benar berada ditempatnya serta
diakui oleh pihak-pihak yang berbatasan.
Berdasarkan Hasil pemeriksaan di atas. Dapat disimpulkan bahwa tanah dimaksud adalah
benar milik Sdr. ................................yang secara fisik pada saat ini dipergunakan untuk Pertanian
dan tidak ada sangkut-paut atau sengketa dengan pihak manapun juga.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh rasa tanggung-jawab untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Astomulyo, 18 Mei 2020

KEPALA KAMPUNG ASTOMULYO
PEMILIK TANAH KECAMATAN PUNGGUR

KURNIA ADITYA PRATAMA SRI WIDAYAT

PEMILIK TANAH YANG BERBATASAN:

UTARA : (.........................)
TIMUR : (.........................)
SELATAN : (.........................)
BARAT : (.........................)

PARA SAKSI :

1. : (.........................)
2. : (.........................)