Lampiran 23

Format contoh surat keterangan domisili dari kepala desa/lurah (Perubahan lokasi)

KOP SURAT DESA /KELURAHAN

SURAT KETERANGAN DOMISILI

No : ...................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa/Kelurahan 1) .......... Kecamatan ..........
Kabupaten/Kota1) .......... menerangkan bahwa TK/TKLB/KB/TPA/SPS1) ............ yang
sebelumnya beralamat di :
Jalan : .................................................
RT/RW : .................................................
Desa/Kelurahan1) : .................................................
Kecamatan : .................................................
Kabupaten/Kota1) : .................................................
Sekarang berdomisili di :
Jalan : .................................................
RT/RW : .................................................
Desa/Kelurahan1) : .................................................
Kecamatan : .................................................
Kabupaten/Kota1) : .................................................

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

............, .................20 ...

Mengetahui Kepala Desa/Lurah1) .......
Camat Kecamatan ...................

........................................ ........................................
Nip. ................................ Nip. ................................

Keterangan :
1)
Pilih yang sesuai
Contoh format dapat disesuaikan dengan kebijakan desa/kelurahan.