SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ayuk Tri Wijayanti, Amd.Kep
Tempat Tanggal Lahir : Wonogiri, 14 Maret 1995
Pendidikan : D3 Keperawatan
Agama : Islam
Alamat : Jl. Rambai Timur No. 29 RT 003 RW 003
Kel. Guntung Paikat Kec. Banjarbaru
Selatan

Dengan ini menyampaikan bahwa :

1. Bersedia menjadi Tenaga Sukarela dan melaksanakan tugas dengan
sebaik-baiknya.
2. Tidak menuntut gaji/upah kerja ataupun penghasilan lain-lain.
3. Apabila dikemudian hari ternyata saya melanggar perjanjian tersebut
diatas atau merugikan pihak Puskesmas Martapura 2, maka saya tidak
keberatan jika pihak Puskesmas Martapura 2 menghentikan saya sebagai
Tenaga Kerja Sukarela.
4. Jika sesuatu dan hal lain pihak Puskesmas Martapura 2 menghentikan saya
sebagai Tenaga Kerja Sukarela maka saya tidak keberatan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagai mestinya.

Martapura, 16 Juli 2019

Mengetahui
Orang Tua Yang Membuat Pernyataan