PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MARTAPURA BARAT
Jl. Martapura Lama Desa Sungai Rangas Hambuku Kabupaten Banjar
SMS Center 0813-46820404 Email.sungairangas6303@gmail.com Kode Pos 70651

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094.1/ /PKM-MB/2021

Dasar : 1. DPA UPT Puskesmas Martapura Barat Tahun Anggaran 2021

MEMERINTAHKAN

Kepada : 1. Nama : Rahimah, A.Md.Farm

Pangkat / Golongan : Pengatur / II c
NIP : 19980414 201903 2 021
Jabatan : Asisten Apoteker

Untuk : Pendataan dan Pemantauan Asman TOGA

Waktu dan Tempat : Hari Kamis Tanggal : 07 Oktober 2021

Desa Sungai Rangas

Ditetapkan di : Martapura Barat

Pada tanggal : 07 Oktober 2021

Kepala UPT Puskesmas Martapura Barat

Irfan Maulana,M.Kep Ns.Sp.Kep.M.B

NIP. 197702182000031004
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MARTAPURA BARAT
Jl. Martapura Lama Desa Sungai Rangas Hambuku Kabupaten Banjar
SMS Center 0813-46820404 Email.sungairangas6303@gmail.com Kode Pos 70651

Nomor : 094.2/ /PKM-MB/2021

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD)

1. Pejabat yang memberikan perintah : Kepala UPT Puskesmas Martapura Barat

2. Nama Pegawai yang diperintah : Rahimah, A.Md.Farm

3. a. Pangkat dan Golongan Menurut PP no.6 :

Tahun 1997

b. Jabatan : Asisten Apoteker

c. Tingkat menurut peraturan perjalanan :
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pendataan dan Pemantauan Asman TOGA

5. Alat angkut yang dipergunakan : Angkutan Darat

6. a. Tempat berangkat : UPT Puskesmas Martapura Barat

b. Tempat tujuan : Desa Sungai Rangas

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari

b. Tanggal Berangkat : 07 Oktober 2021
c. Tanggal harus kembali : 07 Oktober 2021
8. Pengikut : 0

9. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi : UPT Puskesmas Martapura Barat
b. Mata Anggaran : 5.1.02.04.1.0003
10 Keterangan lain-lain :

Ditetapkan di : Martapura Barat

Pada tanggal : 07 Oktober 2021
Kepala UPT Puskesmas Martapura Barat

Irfan Maulana,M.Kep Ns.Sp.Kep.M.B

NIP. 197702182000031004
 SPPD No : 094.2/ /PKM-MB/2021
Berangkat dari : UPT Puskesmas Martapura Barat
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 07 Oktober 2021
Ke : Desa Sungai Rangas

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Aida Surahmah, A.Md

NIP. 19740404 199503 2 003
II Tiba di : Desa Sungai Rangas Berangkat dari : UPT Puskesmas Martapura Barat

Pada tanggal : 07 Oktober 2021 Ke : Desa Sungai Rangas

Pada tanggal : 07 Oktober 2021

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V Tiba di : UPT Puskesmas Martapura Barat

(Tempat kedudukan)
Pada tanggal : 07 Oktober 2021
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kepala UPT Puskesmas Martapura Barat

Irfan Maulana,M.Kep Ns.Sp.Kep.M.B

NIP. 197702182000031004
VI CATATAN LAIN-LAIN
VII PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba serta Bendaharawan, bertanggung jawab berdasarkan peraturan – peraturan Keuangan Negara, apabila Negara
mendapat rugi akibat kesalahan dan kealpaan.
 LAPORAN PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH

Kepada Yth : Kepala UPT Puskesmas Martapura Barat

Dari : Program Kesehatan Tradisional
Tanggal : 04 Oktober 2021
Hal : Kegiatan Pendataan dan Pemantauan Asman TOGA
:

A. DASAR
1. Surat Tugas Nomor 094.1/ /PKM-MB/2020
2. SPPD Nomor 094.2/ /PKM-MB/2020

B. NAMA KEGIATAN
Mengantar Sampah Medis Puskesmas

C. WAKTU DAN TEMPAT KEGIATAN

Tanggal 04 Oktober 2021 Desa Sungai Batang Ilir

D. HASIL KEGIATAN

E. KESIMPULAN DAN SARAN

Kesimpulan :

Saran :

dibuat di : Martapura Barat

Pada tanggal : 04 Oktober 2021
Petugas

1. Rahimah, A.Md.Farm …………………..

 JADWAL KEGIATAN PENDATAAN ASMAN TOGA
BULAN OKTOBER 2021

No Tanggal Tujuan Waktu

1 5 Oktober 2021 SUNGAI BATANG ILIR 10.00 s/d selesai

2 6 Oktober 2021 SUNGAI RANGAS 10.00 s/d selesai

3 7 Oktober 2021 PENGGALAMAN 10.00 s/d selesai

4 11 Oktober 2021 SUNGAI BATANG 10.00 s/d selesai

5 12 Oktober 2021 SUNGAI RANGAS HAMBUKU 10.00 s/d selesai

6 13 Oktober 2021 KELILING BENTENG ULU 10.00 s/d selesai

7 14 Oktober 2021 SUNGAI RANGAS ULU 10.00 s/d selesai

8 18 Oktober 2021 TELUK SELONG ULU 10.00 s/d selesai

9 20 Oktober 2021 KELILING BENTENG TENGAH 10.00 s/d selesai

10 21 Oktober 2021 ANTASAN SUTUN 10.00 s/d selesai

11 25 Oktober 2021 TANGKAS 10.00 s/d selesai

12 26 Oktober 2021 SUNGAI RANGAS TENGAH 10.00 s/d selesai

13 27 Oktober 2021 TELUK SELONG 10.00 s/d selesai

Irfan Maulana,M.Kep.Ns,Sp.Kep.M.B
NIP.19770218 200003 1 004
 JADWAL KEGIATAN PENDATAAN ASMAN TOGA
BULAN OKTOBER 2021

No Tanggal Nama Tujuan Waktu

1 5 Oktober 2021 Rahimah, A.Md.Farm SUNGAI BATANG ILIR 10.00 s/d selesai

2 6 Oktober 2021 Rahimah, A.Md.Farm SUNGAI RANGAS 10.00 s/d selesai

3 7 Oktober 2021 Rahimah, A.Md.Farm PENGGALAMAN 10.00 s/d selesai

4 11 Oktober 2021 Rahimah, A.Md.Farm SUNGAI BATANG 10.00 s/d selesai

KELILING BENTENG
5 12 Oktober 2021 Rahimah, A.Md.Farm 10.00 s/d selesai
TENGAH
6 13 Oktober 2021 Rahimah, A.Md.Farm SUNGAI RANGAS ULU 10.00 s/d selesai

7 14 Oktober 2021 Rahimah, A.Md.Farm KELILING BENTENG ULU 10.00 s/d selesai

8 18 Oktober 2021 Rahimah, A.Md.Farm TELUK SELONG ULU 10.00 s/d selesai

9 20 Oktober 2021 Rahimah, A.Md.Farm SUNGAI RANGAS HAMBUKU 10.00 s/d selesai

10 21 Oktober 2021 Rahimah, A.Md.Farm ANTASAN SUTUN 10.00 s/d selesai

11 25 Oktober 2021 Rahimah, A.Md.Farm TANGKAS 10.00 s/d selesai

SUNGAI RANGAS
12 26 Oktober 2021 Rahimah, A.Md.Farm 10.00 s/d selesai
TENGAH
13 27 Oktober 2021 Rahimah, A.Md.Farm TELUK SELONG 10.00 s/d selesai
 TANDA TERIMA UANG PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH
KEGIATAN MENGANTAR SAMPAH MEDIS PUSKESMAS
TANGGAL 19 AGUSTUS 2020

Jumlah Satuan Jumlah

NO NAMA Tujuan Tanda Tangan
Kegitan Biaya diterima

1 Nisrina Nur Octalia, S.Tr.Kes Dinkes Kab. Banjar 1x Rp. 120.000 120,000

2 H. Zainal 1x Rp. 120.000 120,000

Dinkes Kab. Banjar
JUMLAH 240000

Kepala UPT. Puskesmas Martapura Barat

Irfan Maulana, M.Kep Ns.Sp.Kep.M.B

NIP. 19770218200003 1 004