PEMERINTAH KOTA BANJARBARU

Dikeluarkan di : Banjarbaru Selatan

DINAS KESEHATAN Pada tanggal : 4 Januari 2021
PUSKESMAS BANJARBARU SELATAN Kepala Puskesmas Banjarbaru Selatan

Jalan Rambai No 1 Banjarbaru Selatan Kode Pos 70713 Telepon (0511) 4772381

dr. Mirtha Hasanah

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD) NIP.1919780703 201101 2 004
Nomor : 090 / / Kesling- B/ PKM-BBS
1. Pejabat yang berwenang memberi perintah Kepala Puskesmas Banjarbaru Selatan
Berangkat dari : Puskesmas Banjarbaru Selatan
(Tempat kedudukan)
2. Nama / NIP / NRPTT / NRTK Pegawai yang Sri Minarni, SKM Pada tanggal : 4, 5, 6, 7 Januari 2021
Ke : Kelurahan Loktabat Selatan
melaksanakan Perjalanan Dinas
NIP. 19790315 200604 2 023
Kepala Puskesmas Banjarbaru Selatan
3. a. Pangkat dan golongan ruang gaji a. Penata Tk. I / III c

b. Jabatan/ Instansi b. Sanitarian Muda dr. Mirtha Hasanah

NIP. 19780703 201101 2 004

c. Tingkat menurut peraturan perjalanan Dinas c. I. Tiba di : Kelurahan Loktabat Selatan Berangkat dari : Kelurahan Loktabat Selatan
Pada tanggal : 4 Januari 2021 Pada tanggal : 4 Januari 2021
4. Maksud Perjalanan Dinas Inspeksi Perumahan SAB, JAGA, SPAL

5. Alat angkut yang digunakan Kendaraan Pribadi

(............................................)
(………………………………….)
6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Banjarbaru Selatan

b. Tempat tujuan b. Wilayah Kerja Kelurahan Loktabat Selatan II. Tiba di : Kelurahan Loktabat Selatan Berangkat dari : Kelurahan Loktabat Selatan
Pada tanggal : 9 Januari 2021 Pada tanggal : 5 Januari 2021
7. a. Lama perjalanan dinas a. 4 (empat) hari

b. Tanggal berangkat b. 4, 5, 6, 7 Januari 2021

(……………………………………..) (.................................................)

c. Tanggal harus kembali c. 4, 5, 6, 7 Januari 2021

III Tiba di : Kelurahan Loktabat Selatan Berangkat dari : Kelurahan Loktabat Selatan
Pada tanggal : 5 Januari 2021 Pada tanggal : 5 Januari 2021
8. Pengikut Tanggal lahir Keterangan

(......................................................) (.......................................................)

9. Pembebanan anggaran IV Tiba di : Kelurahan Loktabat Selatan Berangkat : Kelurahan Loktabat Selatan
Pada tanggal : 7 Januari 2021 Pada tanggal : 7 Januari 2021
a. Instansi a. Puskesmas Banjarbaru Selatan

b. Mata Anggaran b. DPA Dinas Kesehatan Kota Banjarbaru ( Puskesmas

Banjarbaru Selatan ) Tahun 2021 5.1.2.04.01.0003 ( DAK
(…………………………………….…) (..........................................................)
Non Fisik Bidang Kesehatan dan KB ) Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
III. Tiba di : Puskesmas Banjarbaru Selatan tersebut atas benar – benar dilakukan atas perintahnya
10 Keterangan lain lain Pada Tanggal : 4, 5, 6, 7 Januari 2021 dan semata – mata umtuk kepentingan jabatan dalam
Pejabat yang memberikan perintah waktu yang sesingkat - singkatnya
. Kepala Puskesmas Banjarbaru Selatan
 dr. Mirtha Hasanah 9. Pembebanan anggaran
NIP. 19780703 201101 2 004
IV. Catatan lain lain a. Instansi a. Puskesmas Banjarbaru Selatan

b. Mata Anggaran b. DPA Dinas Kesehatan Kota Banjarbaru ( Puskesmas

V. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD. Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang Banjarbaru Selatan ) Tahun 2021 5.1.2.04.01.0003 ( DAK
mengesahkan tanggal berangkat / tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan
Non Fisik Bidang Kesehatan dan KB )
Peraturan Pemerintah. Apabila Negara mengalami rugi akibat kesalahan dan Kealpaan (PP Nomer 5 Tahun
1995 L N R 1 tahun 1975 Nomer 5). 10 Keterangan lain lain

PEMERINTAH KOTA BANJARBARU Dikeluarkan di : Banjarbaru Selatan

Pada tanggal : 8 Januari 2021
DINAS KESEHATAN Kepala Puskesmas Banjarbaru Selatan
PUSKESMAS BANJARBARU SELATAN
Jalan Rambai No 1 Banjarbaru Selatan Kode Pos 70713 Telepon (0511) 4772381 dr. Mirtha Hasanah
NIP. 19780703 201101 2 004

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

Nomor : 090 / / Kesling- B/ PKM-BBS Berangkat dari : Puskesmas Banjarbaru Selatan
1. Pejabat yang berwenang memberi perintah Kepala Puskesmas Banjarbaru Selatan (Tempat kedudukan)
Pada tanggal : 8 Januari 2021
Ke : Kelurahan Loktabat Selatan
2. Nama / NIP / NRPTT / NRTK Pegawai yang Sri Minarni, SKM
Kepala Puskesmas Banjarbaru Selatan
melaksanakan Perjalanan Dinas
NIP. 19790315 200604 2 023

3. a. Pangkat dan golongan ruang gaji a. Penata Tk. I / III c dr. Mirtha Hasanah
NIP. 19780703 201101 2 004
b. Jabatan/ Instansi b. Sanitarian Muda
I. Tiba di : Kelurahan Loktabat Selatan Berangkat dari : Kelurahan Loktabat Selatan
Pada tanggal : 8 Januari 2021 Pada tanggal : 8 Januari 2021
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan Dinas c.

4. Maksud Perjalanan Dinas Inspeksi Perumahan SAB, JAGA, SPAL

(............................................)
(………………………………….)
5. Alat angkut yang digunakan Kendaraan Pribadi

II. Tiba di : Berangkat dari :

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Banjarbaru Selatan Pada tanggal : Pada tanggal :
b. Tempat tujuan b. Wilayah Kerja Kelurahan Loktabat Selatan

7. a. Lama perjalanan dinas a. 1 (satu) hari

(……………………………………..) (.................................................)
b. Tanggal berangkat b. 8 Januari 2021
III Tiba di : Berangkat dari :
c. Tanggal harus kembali c. 8 Januari 2021 Pada tanggal : Pada tanggal :

8. Pengikut Tanggal lahir Keterangan

(......................................................) (.......................................................)
 b. Tempat tujuan b. Wilayah Kerja Kelurahan Kemuning
IV Tiba di : Berangkat :
Pada tanggal : Pada tanggal : 7. a. Lama perjalanan dinas a. 4 (empat) hari

b. Tanggal berangkat b. 11, 12, 13, 14 Januari 2021

(…………………………………….…)
III. Tiba di : Puskesmas Banjarbaru Selatan
Pada Tanggal : 8 Januari i 2021
Pejabat yang memberikan perintah
(..........................................................)
c. Tanggal harus kembali c. 11, 12, 13, 14 Januari 2021
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut atas benar – benar dilakukan atas perintahnya
dan semata – mata umtuk kepentingan jabatan dalam 8. Pengikut Tanggal lahir Keterangan
waktu yang sesingkat - singkatnya
Kepala Puskesmas Banjarbaru Selatan

dr. Mirtha Hasanah 9. Pembebanan anggaran

NIP.19780703 201101 2 004
IV. Catatan lain lain a. Instansi a. Puskesmas Banjarbaru Selatan

V. PERHATIAN : b. Mata Anggaran b. DPA Dinas Kesehatan Kota Banjarbaru ( Puskesmas

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD. Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang Banjarbaru Selatan ) Tahun 2021 5.1.2.04.01.0003 ( DAK
mengesahkan tanggal berangkat / tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan
Peraturan Pemerintah. Apabila Negara mengalami rugi akibat kesalahan dan Kealpaan (PP Nomer 5 Tahun Non Fisik Bidang Kesehatan dan KB )
1995 L N R 1 tahun 1975 Nomer 5).
10 Keterangan lain lain

PEMERINTAH KOTA BANJARBARU

Dikeluarkan di : Banjarbaru Selatan
DINAS KESEHATAN Pada tanggal : 11 Januari 2021
PUSKESMAS BANJARBARU SELATAN Kepala Puskesmas Banjarbaru Selatan

Jalan Rambai No 1 Banjarbaru Selatan Kode Pos 70713 Telepon (0511) 4772381
dr. Mirtha Hasanah
NIP. 19780703 201101 2 004
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)
Nomor : 090 / / Kesling- B/ PKM-BBS
Berangkat dari : Puskesmas Banjarbaru Selatan
1. Pejabat yang berwenang memberi perintah Kepala Puskesmas Banjarbaru Selatan
(Tempat kedudukan)
Pada tanggal : 11, 12, 13, 14 Januari 2021
2. Nama / NIP / NRPTT / NRTK Pegawai yang Sri Minarni, SKM Ke : Kelurahan Kemuning

melaksanakan Perjalanan Dinas Kepala Puskesmas Banjarbaru Selatan

NIP. 19790315 200604 2 023

3. a. Pangkat dan golongan ruang gaji a. Penata Tk. I / III c

dr, Mirtha Hasanah
NIP. 19780703 201101 2 004
b. Jabatan/ Instansi b. Sanitarian Muda
I. Tiba di : Kelurahan Kemuning Berangkat dari : Kelurahan Kemuning
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan Dinas c. Pada tanggal : 11 Januari 2021 Pada tanggal : 11 Januari 2021

4. Maksud Perjalanan Dinas Inspeksi Perumahan SAB, JAGA, SPAL

(............................................)
5. Alat angkut yang digunakan Kendaraan Pribadi (………………………………….)

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Banjarbaru Selatan II. Tiba di : Kelurahan Kemuning Berangkat dari : Kelurahan Kemuning
Pada tanggal : 12 Januari 2021 Pada tanggal : 12 Januari 2021
 (……………………………………..) (.................................................) b. Jabatan/ Instansi b. Sanitarian Muda

III Tiba di : Kelurahan Kemuning Berangkat dari : Kelurahan Kemuning c. Tingkat menurut peraturan perjalanan Dinas c.
Pada tanggal : 13 Januari 2021 Pada tanggal : 13 Januari 2021
4. Maksud Perjalanan Dinas Inspeksi Perumahan SAB, JAGA, SPAL

5. Alat angkut yang digunakan Kendaraan Pribadi

(......................................................) (.......................................................)

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Banjarbaru Selatan

IV Tiba di : Kelurahan Kemuning Berangkat : Kelurahan Kemuning
Pada tanggal : 14 Januari 2021 Pada tanggal : 14 Januari 2021 b. Tempat tujuan b. Wilayah Kerja Kelurahan Kemuning

7. a. Lama perjalanan dinas a. 1 (satu) hari

(…………………………………….…) (..........................................................) b. Tanggal berangkat b. 15 Januari 2021

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
III. Tiba di : Puskesmas Banjarbaru Selatan tersebut atas benar – benar dilakukan atas perintahnya c. Tanggal harus kembali c. 15 Januari 2021
Pada Tanggal : 11, 12, 13, 14 Januari 2021 dan semata – mata umtuk kepentingan jabatan dalam
Pejabat yang memberikan perintah waktu yang sesingkat - singkatnya
Kepala Puskesmas Banjarbaru Selatan 8. Pengikut Tanggal lahir Keterangan

dr. Mirtha Hasanah

NIP. 19780703 201101 2 004
IV. Catatan lain lain 9. Pembebanan anggaran

V. PERHATIAN : a. Instansi a. Puskesmas Banjarbaru Selatan

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD. Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat / tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan b. Mata Anggaran b. DPA Dinas Kesehatan Kota Banjarbaru ( Puskesmas
Peraturan Pemerintah. Apabila Negara mengalami rugi akibat kesalahan dan Kealpaan (PP Nomer 5 Tahun Banjarbaru Selatan ) Tahun 2021 5.1.2.04.01.0003 ( DAK
1995 L N R 1 tahun 1975 Nomer 5).
Non Fisik Bidang Kesehatan dan KB )

10 Keterangan lain lain

.
PEMERINTAH KOTA BANJARBARU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANJARBARU SELATAN Dikeluarkan di : Banjarbaru Selatan
Pada tanggal : 15 Januari 2021
Jalan Rambai No 1 Banjarbaru Selatan Kode Pos 70713 Telepon (0511) 4772381 Kepala Puskesmas Banjarbaru Selatan

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD) dr. Mirtha Hasanah

NIP. 19780703 201101 2 004
Nomor : 090 / / Kesling- B/ PKM-BBS
1. Pejabat yang berwenang memberi perintah Kepala Puskesmas Banjarbaru Selatan
Berangkat dari : Puskesmas Banjarbaru Selatan
2. Nama / NIP / NRPTT / NRTK Pegawai yang Sri Minarni, SKM (Tempat kedudukan)
Pada tanggal : 15 Januari 2021
melaksanakan Perjalanan Dinas Ke : Kelurahan Kemuning
NIP. 19790315 200604 2 023
Kepala Puskesmas Banjarbaru Selatan
3. a. Pangkat dan golongan ruang gaji a. Penata Tk. I / III c
 Jalan Rambai No 1 Banjarbaru Selatan Kode Pos 70713 Telepon (0511) 4772381
dr. Mirtha Hasanah
NIP. 19780703 201101 2 004
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)
I. Tiba di : Kelurahan Kemuning Berangkat dari : Kelurahan Kemuning
Pada tanggal : 15 Januari 2021 Pada tanggal : 15 Januari 2021 Nomor : 090 / / Kesling- B/ PKM-BBS
1. Pejabat yang berwenang memberi perintah Kepala Puskesmas Banjarbaru Selatan

2. Nama / NIP / NRPTT / NRTK Pegawai yang Sri Minarni, SKM

(............................................)
(………………………………….)
melaksanakan Perjalanan Dinas
NIP. 19790315 200604 2 023
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Pada tanggal : 3. a. Pangkat dan golongan ruang gaji a. Penata Tk. I / III c

b. Jabatan/ Instansi b. Sanitarian Muda

(……………………………………..) (.................................................)
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan Dinas c.

III Tiba di : Berangkat dari : 4. Maksud Perjalanan Dinas Inspeksi Perumahan SAB, JAGA, SPAL
Pada tanggal : Pada tanggal :

5. Alat angkut yang digunakan Kendaraan Pribadi

(......................................................) (.......................................................) 6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Banjarbaru Selatan

b. Tempat tujuan b. Wilayah Kerja Kelurahan Guntung Paikat

IV Tiba di : Berangkat :
Pada tanggal : Pada tanggal : 7. a. Lama perjalanan dinas a. 4 (empat) hari

b. Tanggal berangkat b. 18, 19, 20, 21 Januari 2021

(…………………………………….…) (..........................................................) c. Tanggal harus kembali c. 18, 19, 20, 21 Januari 2021
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
III. Tiba di : Puskesmas Banjarbaru Selatan tersebut atas benar – benar dilakukan atas perintahnya
Pada Tanggal : 15 Januari 2021 dan semata – mata umtuk kepentingan jabatan dalam 8. Pengikut Tanggal lahir Keterangan
Pejabat yang memberikan perintah waktu yang sesingkat - singkatnya
Kepala Puskesmas Banjarbaru Selatan

dr Mirtha Hasanah 9. Pembebanan anggaran

NIP. 19780703 201101 2 004
IV. Catatan lain lain a. Instansi a. Puskesmas Banjarbaru Selatan

V. PERHATIAN : b. Mata Anggaran b. DPA Dinas Kesehatan Kota Banjarbaru ( Puskesmas

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD. Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang Banjarbaru Selatan ) Tahun 2021 5.1.2.04.01.0003 ( DAK
mengesahkan tanggal berangkat / tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan
Peraturan Pemerintah. Apabila Negara mengalami rugi akibat kesalahan dan Kealpaan (PP Nomer 5 Tahun Non Fisik Bidang Kesehatan dan KB )
1995 L N R 1 tahun 1975 Nomer 5).
10 Keterangan lain lain

PEMERINTAH KOTA BANJARBARU Dikeluarkan di : Banjarbaru Selatan

DINAS KESEHATAN Pada tanggal : 18 Januari 2021
Kepala Puskesmas Banjarbaru Selatan
PUSKESMAS BANJARBARU SELATAN
 dr. Mirtha Hasanah mengesahkan tanggal berangkat / tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan
NIP. 19780703 201101 2 004 Peraturan Pemerintah. Apabila Negara mengalami rugi akibat kesalahan dan Kealpaan (PP Nomer 5 Tahun
1995 L N R 1 tahun 1975 Nomer 5).

Berangkat dari : Puskesmas Banjarbaru Selatan

(Tempat kedudukan)
Pada tanggal : 18, 19, 20, 21 Januari 2021
Ke : Kelurahan Guntung Paikat PEMERINTAH KOTA BANJARBARU
Kepala Puskesmas Banjarbaru Selatan DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANJARBARU SELATAN
Jalan Rambai No 1 Banjarbaru Selatan Kode Pos 70713 Telepon (0511) 4772381
dr, Mirtha Hasanah
NIP. 19780703 201101 2 004
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)
I. Tiba di : Kelurahan Guntung Paikat Berangkat dari : Kelurahan Guntung Paikat
Pada tanggal : 18 Januari 2021 Pada tanggal : 18 Januari 2021 Nomor : 090 / / Kesling- B/ PKM-BBS
1. Pejabat yang berwenang memberi perintah Kepala Puskesmas Banjarbaru Selatan

2. Nama / NIP / NRPTT / NRTK Pegawai yang Sri Minarni, SKM

(............................................)
(………………………………….)
melaksanakan Perjalanan Dinas
NIP. 19790315 200604 2 023
II. Tiba di : Kelurahan Guntung Paikat Berangkat dari : Kelurahan Guntung Paikat
Pada tanggal : 19 Januari 2021 Pada tanggal : 19 Januari 2021 3. a. Pangkat dan golongan ruang gaji a. Penata Tk. I / III c

b. Jabatan/ Instansi b. Sanitarian Muda

(……………………………………..) (.................................................)
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan Dinas c.

III Tiba di : Kelurahan Guntung Paikat Berangkat dari : Kelurahan Guntung Paikat 4. Maksud Perjalanan Dinas Inspeksi Perumahan SAB, JAGA, SPAL
Pada tanggal : 20 Januari 2021 Pada tanggal : 20 Januari 2021

5. Alat angkut yang digunakan Kendaraan Pribadi

(......................................................) (.......................................................) 6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Banjarbaru Selatan

b. Tempat tujuan b. Wilayah Kerja Kelurahan Guntung Paikat

IV Tiba di : Kelurahan Guntung Paikat Berangkat : Kelurahan Guntung Paikat
Pada tanggal : 21 Januari 2021 Pada tanggal : 21 Januari 2021 7. a. Lama perjalanan dinas a. 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat b. 22 Januari 2021

(…………………………………….…) (..........................................................) c. Tanggal harus kembali c. 22 Januari 2021

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
III. Tiba di : Puskesmas Banjarbaru Selatan tersebut atas benar – benar dilakukan atas perintahnya
Pada Tanggal : 18, 19, 20, 21 Januari 2021 dan semata – mata umtuk kepentingan jabatan dalam 8. Pengikut Tanggal lahir Keterangan
Pejabat yang memberikan perintah waktu yang sesingkat - singkatnya
Kepala Puskesmas Banjarbaru Selatan

dr. Mirtha Hasanah

9. Pembebanan anggaran
NIP. 19780703 201101 2 004
IV. Catatan lain lain a. Instansi a. Puskesmas Banjarbaru Selatan

V. PERHATIAN : b. Mata Anggaran b. DPA Dinas Kesehatan Kota Banjarbaru ( Puskesmas

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD. Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang Banjarbaru Selatan ) Tahun 2021 5.1.2.04.01.0003 ( DAK
 Non Fisik Bidang Kesehatan dan KB ) Pada Tanggal : 22 Januari 2021 dan semata – mata umtuk kepentingan jabatan dalam
Pejabat yang memberikan perintah waktu yang sesingkat - singkatnya
10 Keterangan lain lain Kepala Puskesmas Banjarbaru Selatan

Dikeluarkan di : Banjarbaru Selatan
Pada tanggal : 22 Januari 2021
Kepala Puskesmas Banjarbaru Selatan
dr. Mirtha Hasanah
NIP. 19780703 201101 2 004
dr Mirtha Hasanah
NIP. 19780703 201101 2 004
IV. Catatan lain lain
V. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD. Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat / tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan
Peraturan Pemerintah. Apabila Negara mengalami rugi akibat kesalahan dan Kealpaan (PP Nomer 5 Tahun
1995 L N R 1 tahun 1975 Nomer 5).

Berangkat dari : Puskesmas Banjarbaru Selatan

(Tempat kedudukan)
Pada tanggal : 22 Januari 2021
Ke : Kelurahan Guntung Paikat

Kepala Puskesmas Banjarbaru Selatan

dr. Mirtha Hasanah

NIP. 19780703 201101 2 004

I. Tiba di : Kelurahan Guntung Paikat Berangkat dari : Kelurahan Guntung Paikat

Pada tanggal : 22 Januari 2021 Pada tanggal : 22 Januari 2021

(............................................)
(………………………………….)

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Pada tanggal :

(……………………………………..) (.................................................)

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Pada tanggal :

(......................................................) (.......................................................)

IV Tiba di : Berangkat :
Pada tanggal : Pada tanggal :

(…………………………………….…) (..........................................................)
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
III. Tiba di : Puskesmas Banjarbaru Selatan tersebut atas benar – benar dilakukan atas perintahnya