PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TEJA
Jalan Raya Teja No. 101 Pamekasan 69317
Telp(0324) 321168 Email : puskesmasteja@yahoo.co.id

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 440 / / 432.302.1 /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, Plt Kepala UPT Puskesmas Teja Kecamatan Pamekasan Kabupaten
Pamekasan

MENUGASKAN
Kepada :

1. Nama : Sufiansyah.,S.Kep.,Ns
NIP : 19840609 201101 1 009
Jabatan : Perawat
2. Nama : Dewi Wardani, Amd.Keb
NIP : 19820306 200801 2 007
Jabatan : Bidan
3. Nama : Sochibatul Islamiyah, Amd.Kep
NIP : 19761024 200903 2 001
Jabatan : Perawat
4. Nama : Nurur Rahmah, Amd.Kep
NIP : 19811218 201001 2 026
Jabatan : Perawat
5. Nama : Anis Yulianti Shafarini, S.KM
NIP : 19950703 202012 2 002
Jabatan : Penyuluh Kesmas
6. Nama : Nor Afifah, Amd.Kep
NIP :-
Jabatan : Perawat

Untuk : Perjalanan Dinas Dalam Daerah dalam rangka Penggerakan Masyarakat Tentang Germas di Desa Teja
Barat Wilayah Puskesmas Teja, pada tanggal 4 November 2021

Demikian surat ini kami buat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Dikeluarkan di : Pamekasan
Pada tanggal : 4 November 2021

Plt Kepala UPT Puskesmas Teja

Kabupaten Pamekasan

BAMBANG BUDIYONO, S.Kep.,M.M

NIP. 19690104 199102 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TEJA
Jalan Raya Teja No. 101 Pamekasan 69317
Telp. ( 0324 ) 321168 Email : puskesmasteja@yahoo.co.id

Lembar Ke :
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD) Kode No. :
Nomor : 440 / / 432.302.1 / 2021 Nomor :

Pejabat berwenang pemberi perintah Kepala UPT Puskesmas Teja

1
Kabupaten Pamekasan
Nama / NIP Pegawai yang diperintah Sufiansyah, S.Kep.,Ns/19840609 201101 1 009
2
a. Pangkat/golongan/ruang gaji a. Penata /III c
b. Jabatan/Instansi b. Perawat UPT Puskesmas Teja
3
c. Tingkat biaya perjalanan dinas c.

Maksud perjalanan dinas Perjalanan Dinas Dalam Daerah dalam Penggerakan

4 Masyarakat Tentang Germas di Desa Teja Barat
Wilayah Puskesmas Teja
5 Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum
a. Tempat berangkat a. Puskesmas Teja
6
b. Tempat tujuan b. Desa Teja Barat
a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (Satu ) Hari
7 b. Tanggal berangkat b. 4 November 2021
c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat c. 4 November 2021
8 Pengikut :...........................Nama NIP Keterangan
1. Dewi Wardani, Amd.Keb 19820306 200801 2 007
2. Sochibatul Islamiyah, Amd.Kep 19761024 200903 2 001
3. Nurur Rahmah, Amd.Kep 19811218 201001 2 026
Pembebanan Anggaran
9 a. Instansi a.
b. Mata Anggaran b.

10 Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Pamekasan
Tanggal : 4 November 2021

Plt Kepala UPT Puskesmas Teja

Kabupaten Pamekasan

BAMBANG BUDIYONO, S.Kep.,M.M

NIP. 19690104 199102 1 003
 I. Berangkat dari : Puskesmas Teja
(Tempat kedudukan)
Ke : Desa Teja Barat
Kec. Pamekasan Kab. Pamekasan
Pada tanggal : 4 November 2021

Plt KEPALA UPT PUSKESMAS TEJA

KABUPATEN PAMEKASAN

BAMBANG BUDIYONO, S.Kep.,M.M

NIP. 19690104 199102 1 003

II. Berangkat dari : Desa Teja Barat II. Berangkat dari : Desa Teja Barat
Pada Tanggal : 4 November 2021 Pada Tanggal : 4 November 2021
Kepala : Desa Teja Barat Kepala : Desa Teja Barat

III. Berangkat dari : III. Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

IV.Tiba di : Puskesmas Teja Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan

Pada Tanggal : 4 November 2021 tersebut atas perintahnya dan semata - mata untuk
Kepala : kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat -
singkatnya.
Pejabat yang Berwenang / Pejabat Lain yang Ditunjuk

Plt KEPALA UPT PUSKESMAS TEJA Plt KEPALA UPT PUSKESMAS TEJA
KABUPATEN PAMEKASAN KABUPATEN PAMEKASAN

BAMBANG BUDIYONO, S.Kep.,M.M BAMBANG BUDIYONO, S.Kep.,M.M

NIP. 19690104 199102 1 003 NIP. 19690104 199102 1 003
V. Lain – lain
VI. Perhatian :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
Yangmengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta Bendahara bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan
kesengajaan.

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TEJA
Jalan Raya Teja No. 101 Pamekasan 69317
 Telp. ( 0324 ) 321168 Email : puskesmasteja@yahoo.co.id

Lembar Ke :
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD) Kode No. :
Nomor : 440 / / 432.302.1 / 2021 Nomor :

Pejabat berwenang pemberi perintah Kepala UPT Puskesmas Teja

1
Kabupaten Pamekasan
Nama / NIP Pegawai yang diperintah Anis Yulianti Shafarini, S.KM/19950703 202012 2002
2
a. Pangkat/golongan/ruang gaji a. Penata Muda TK I/III a
b. Jabatan/Instansi b. Penyuluh Kesmas UPT Puskesmas Teja
3
c. Tingkat biaya perjalanan dinas

Maksud perjalanan dinas Perjalanan Dinas Dalam Daerah dalam Penggerakan

4 Masyarakat Tentang Germas di Desa Teja Barat
Wilayah Puskesmas Teja
5 Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum
a. Tempat berangkat a. Puskesmas Teja
6
b. Tempat tujuan b. Desa Teja Barat
a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (Satu) Hari
7 b. Tanggal berangkat b. 4 November 2021
c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat c. 4 November 2021
8 Pengikut :...........................Nama NIP Keterangan
1. Nor Afifa, Amd.Kep -
2. ...............................
3. ...............................
Pembebanan Anggaran
9 a. Instansi a.
b. Mata Anggaran b.

10 Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Pamekasan
Tanggal : 4 November 2021

Plt Kepala UPT Puskesmas Teja

Kabupaten Pamekasan

BAMBANG BUDIYONO, S.Kep.,M.M

NIP. 19690104 199102 1 003