PEMERINTAH KAB.

LOMBOK TIMUR Lembar ke :

PUSKESMAS TERARA I, II, III, IV, V

Alamat : Jln Raya Terara Kec.Terara Kab. Lombok Timur – NTB, Kode Pos
83663

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor :…../A.4/SKL/PKM-TRR/I/2021
1. Pejabat yang memberi perintah KepalaPuskesmas Terara

2. Nama pegawai yang diperintahkan Saiful Fahmi, A.Md.Kep

mengadakan perjalanan
NIP

3. Jabatan pangkat dan gaji pokok pegawai yang

bersangkutan
a. Jabatan Perawat
b. Pangkat/Golongan

4. Perjalanan dinas yang diperintahkan Tempat berangkat : Puskesmas Terara

Tujuan :Posyandu Pengatung I, Kaliwat Anja, Montong Are
Transportasi menggunakan : Kendaraan roda dua

5. Perjalanan yang di rencanakan A. Lamanya perjalanan Dinas 3( tiga) hari

B. Tgl.Berangkat : 4,6,7 Januari 2021
C. Tgl. harus kembali: 4,6,7 Januari 2021

6. Maksud mengadakan perjalanan Dalam Rangka:Pelayanan Kesehatan Lansia di Posyandu

Lansia

7. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi Dinas Kesehatan Kab.Lotim
b. Obyek Perjalanan Dinas Dalam Daerah
c. Kode Rekening 1.02.01.16.40.5.2.2.03.15

Terara, 4 Januari 2021

Kepala Puskesmas Terara,

NURHAYATI, ST
NIP.1975121 199603 2 002
KETERANGAN
1. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN
Tempat kedudukan Berangkat Tiba kembali
pegawai yang Tanggal Dengan Tanda tangan Tanggal Tanda tangan
diberi perintah kendaraan Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas
jalan

Terara
4,6,7 Januari Roda Dua NURHAYATI, ST 4,6,7 Januari NURHAYATI, ST
2021 2021
NIP.19751211996032002 NIP.19751211996032002

2. DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI

Datang Berangkat dari
Kantor yang dikunjungi
Tanggal Tanda tangan Tanggal Tanda tangan

1. Pengatung I 4 Januari 2021 4 Januari 2021

2. Kaliwat Anja 6 Januari 2021 6 Januari 2021

3. Montong Are 7 Januari 2021 7 Januari 2021

1. KETERANGAN LAIN- LAIN

a. Tiba di : Pkm Terara Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
( Tempat kedudukan ) atas perintahnya dan semata-mata untuk Kepentingan jabatan
Pada tanggal : 4,6,7 Januari 2021 dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat yang berwenang Pejabat yang berwenang

NURHAYATI, ST NURHAYATI, ST
NIP.1975121 199603 2 002 NIP.1975121 199603 2 002

PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD dan Pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba,
Serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan
Peraturan keuangan apabila daerah menderita rugi
Akibat kesalahan,kelalaian dan kealpaan.

Terara, 4 Januari 2021

Kekurangan/kelebihan
Sejumlah Rp . . . . . . . . . . . . . . . . .
Telah diperhitungkan oleh yang berpergian :

GGRAINI,SKMNIP.19730517

SAIFUL FAHMI, A.Md.Kep

 PEMERINTAH KAB. LOMBOK TIMUR Lembar ke :

PUSKESMAS TERARA I, II, III, IV, V

Alamat : Jln Raya Terara Kec.Terara Kab. Lombok Timur – NTB, Kode Pos 83663

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : …./A.4/SKL/PKM-TRR/I/2021
1. Pejabat yang memberi perintah KepalaPuskesmas Terara

2. Nama pegawai yang diperintahkan Saiful Fahmi, A.Md.Kep

mengadakan perjalanan
NIP

3. Jabatan pangkat dan gaji pokok pegawai

yang bersangkutan
a. Jabatan Perawat
b. Pangkat/Golongan

4. Perjalanan dinas yang diperintahkan Tempat berangkat : Puskesmas Terara

Tujuan :Posyandu Terara Selatan, Anyar Utara I, Anyar Selatan II
Transportasi menggunakan : Kendaraan roda dua

5. Perjalanan yang di rencanakan A. Lamanya perjalanan Dinas 3( tiga) hari

B. Tgl.Berangkat : 9,11,14 Januari 2021
C. Tgl. harus kembali: 9,11,14 Januari 2021

6. Maksud mengadakan perjalanan Dalam Rangka: Pelayanan Kesehatan Lansia di Posyandu

Lansia

7. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi Dinas Kesehatan Kab.Lotim
b. Obyek Perjalanan Dinas Dalam Daerah
c. Kode Rekening 1.02.01.16.40.5.2.2.03.15

Terara, 9 Januari 2021

Kepala Puskesmas Terara,
,

NURHAYATI, ST
NIP.1975121 199603 2 002

KETERANGAN
3. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN
Tempat kedudukan Berangkat Tiba kembali
pegawai yang Tanggal Dengan Tanda tangan Tanggal Tanda tangan
diberi perintah kendaraan Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas
jalan

Terara
9,11,14 Januari Roda Dua NURHAYATI, ST 9,11,14 Januari NURHAYATI, ST
2021 2021
NIP.19751211996032002 NIP.19751211996032002

4. DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI

Datang Berangkat dari
Kantor yang dikunjungi
Tanggal Tanda tangan Tanggal Tanda tangan

4. Terara Selatan 9 Januari 2021 9 Januari 2021

5. Anyar Utara I 11 Januari 2021 11 Januari 2021

6. Anyar Selatan II 14 Januari 2021 14 Januari 2021

2. KETERANGAN LAIN- LAIN

a. Tiba di : Pkm Terara Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
( Tempat kedudukan ) atas perintahnya dan semata-mata untuk Kepentingan jabatan
Pada tanggal : 9,11,14 Januari 2021 dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat yang berwenang Pejabat yang berwenang

NURHAYATI, ST NURHAYATI, ST
NIP.1975121 199603 2 002 NIP.1975121 199603 2 002

PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD dan Pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba,
Serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan
Peraturan keuangan apabila daerah menderita rugi
Akibat kesalahan,kelalaian dan kealpaan.

Terara, 9 Januari 2021

Kekurangan/kelebihan
Sejumlah Rp . . . . . . . . . . . . . . . . .
Telah diperhitungkan oleh yang berpergian :

GGRAINI,SKMNIP.19730517

SAIFUL FAHMI, A.Md.Kep

 PEMERINTAH KAB. LOMBOK TIMUR Lembar ke :

PUSKESMAS TERARA I, II, III, IV, V

Alamat : Jln Raya Terara Kec.Terara Kab. Lombok Timur – NTB, Kode Pos 83663

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : …../A.4/SKL/PKM-TRR/I/2021
1. Pejabat yang memberi perintah KepalaPuskesmas Terara

2. Nama pegawai yang diperintahkan Saiful Fahmi, A.Md.Kep

mengadakan perjalanan
NIP

3. Jabatan pangkat dan gaji pokok pegawai yang

bersangkutan
a. Jabatan Perawat
b. Pangkat/Golongan

4. Perjalanan dinas yang diperintahkan Tempat berangkat : Puskesmas Terara

Tujuan :Posyandu Gerepek, Gegerung Barat, Selak Alas.
Transportasi menggunakan : Kendaraan roda dua

5. Perjalanan yang di rencanakan A. Lamanya perjalanan Dinas 3( tiga) hari

B. Tgl.Berangkat : 18,19,20 Januari 2021
C. Tgl. harus kembali: 18,19,20 Januari 2021

6. Maksud mengadakan perjalanan Dalam Rangka: Pelayanan Kesehatan Lansia di Posyandu

Lansia

7. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi Dinas Kesehatan Kab.Lotim
b. Obyek Perjalanan Dinas Dalam Daerah
c. Kode Rekening 1.02.01.16.40.5.2.2.03.15

Terara, 18 Januari 2021

Kepala Puskesmas Terara,

NURHAYATI, ST
NIP.1975121 199603 2 002
KETERANGAN
5. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN
Tempat kedudukan Berangkat Tiba kembali
pegawai yang Tanggal Dengan Tanda tangan Tanggal Tanda tangan
diberi perintah kendaraan Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas
jalan

Terara
18,19,20 Januari Roda Dua NURHAYATI, ST 18,19,20 Januari NURHAYATI, ST
2021 2021
NIP.19751211996032002 NIP.19751211996032002

6. DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI

Datang Berangkat dari
Kantor yang dikunjungi
Tanggal Tanda tangan Tanggal Tanda tangan

7. Gerepek 18 Januari 2021 18 Januari 2021

8. Gegerung Barat 19 Januari 2021 19 Januari 2021

9. Selak Alas 20 Januari 2021 20 Januari 2021

3. KETERANGAN LAIN- LAIN

a. Tiba di : Pkm Terara Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
( Tempat kedudukan ) atas perintahnya dan semata-mata untuk Kepentingan jabatan
Pada tanggal : 18,19,20 Januari 2021 dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat yang berwenang Pejabat yang berwenang

NURHAYATI, ST NURHAYATI, ST
NIP.1975121 199603 2 002 NIP.1975121 199603 2 002

PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD dan Pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba,
Serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan
Peraturan keuangan apabila daerah menderita rugi
Akibat kesalahan,kelalaian dan kealpaan.

Terara, 18 Januari 2021

Kekurangan/kelebihan
Sejumlah Rp . . . . . . . . . . . . . . . . .
Telah diperhitungkan oleh yang berpergian :

GGRAINI,SKMNIP.19730517

SAIFUL FAHMI, A.Md.Kep

 PEMERINTAH KAB. LOMBOK TIMUR Lembar ke :

PUSKESMAS TERARA I, II, III, IV, V

Alamat : Jln Raya Terara Kec.Terara Kab. Lombok Timur – NTB, Kode Pos 83663

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor :…./A.4/SKL/PKM-TRR/I/2021
1. Pejabat yang memberi perintah KepalaPuskesmas Terara

2. Nama pegawai yang diperintahkan Saiful Fahmi, A.Md.Kep

mengadakan perjalanan
NIP

3. Jabatan pangkat dan gaji pokok pegawai

yang bersangkutan
a. Jabatan Perawat
b. Pangkat/Golongan

4. Perjalanan dinas yang diperintahkan Tempat berangkat : Puskesmas Terara

Tujuan :Posyandu Batu Pirik
Transportasi menggunakan : Kendaraan roda dua

5. Perjalanan yang di rencanakan A. Lamanya perjalanan Dinas 1( satu) hari

B. Tgl.Berangkat : 21 Januari 2021
C. Tgl. harus kembali: 21 Januari 2021

6. Maksud mengadakan perjalanan Dalam Rangka: Pelayanan Kesehatan Lansia di Posyandu

Lansia

7. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi Dinas Kesehatan Kab.Lotim
b. Obyek Perjalanan Dinas Dalam Daerah
c. Kode Rekening 1.02.01.16.40.5.2.2.03.15

Terara, 21 Januari 2021

Kepala Puskesmas Terara,

NURHAYATI, ST
NIP.1975121 199603 2 002

KETERANGAN
7. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN
Tempat kedudukan Berangkat Tiba kembali
pegawai yang Tanggal Dengan Tanda tangan Tanggal Tanda tangan
diberi perintah kendaraan Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas
jalan

Terara
21 Januari 2021 Roda Dua NURHAYATI, ST 21 Januari 2021 NURHAYATI, ST
NIP.19751211996032002 NIP.19751211996032002

8. DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI

Datang Berangkat dari
Kantor yang dikunjungi
Tanggal Tanda tangan Tanggal Tanda tangan

10. Batui Pirik 21 Januari 2021 21 Januari 2021

4. KETERANGAN LAIN- LAIN

a. Tiba di : Pkm Terara Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
( Tempat kedudukan ) atas perintahnya dan semata-mata untuk Kepentingan jabatan
Pada tanggal : 21 Januari 2021 dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat yang berwenang Pejabat yang berwenang

NURHAYATI, ST NURHAYATI, ST
NIP.1975121 199603 2 002 NIP.1975121 199603 2 002

PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD dan Pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba,
Serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan
Peraturan keuangan apabila daerah menderita rugi
Akibat kesalahan,kelalaian dan kealpaan.
Terara, 21 Januari 2021
Kekurangan/kelebihan
Sejumlah Rp . . . . . . . . . . . . . . . . .
Telah diperhitungkan oleh yang berpergian :

GGRAINI,SKMNIP.19730517

SAIFUL FAHMI, A.Md.Kep

 PEMERINTAH KAB. LOMBOK TIMUR Lembar ke :

PUSKESMAS TERARA I, II, III, IV, V

Alamat : Jln Raya Terara Kec.Terara Kab. Lombok Timur – NTB, Kode Pos 83663

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : …../A.4/SKL/PKM-TRR/II/2021
1. Pejabat yang memberi perintah KepalaPuskesmas Terara

2. Nama pegawai yang diperintahkan Saiful Fahmi, A.Md.Kep

mengadakan perjalanan
NIP

3. Jabatan pangkat dan gaji pokok pegawai yang

bersangkutan
a. Jabatan Perawat
b. Pangkat/Golongan

4. Perjalanan dinas yang diperintahkan Tempat berangkat : Puskesmas Terara

Tujuan :Posyandu Pengatung I, Kaliwat Anja, Montong Are.
Transportasi menggunakan : Kendaraan roda dua

5. Perjalanan yang di rencanakan A. Lamanya perjalanan Dinas 2 (Dua) hari

B. Tgl.Berangkat : 1,3,4 Februari 2021
C. Tgl. harus kembali: 1,3,4 Februari 2021

6. Maksud mengadakan perjalanan Dalam Rangka: Pelayanan Kesehatan Lansia di Posyandu

Lansia

7. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi Dinas Kesehatan Kab.Lotim
b. Obyek Perjalanan Dinas Dalam Daerah
c. Kode Rekening 1.02.01.16.40.5.2.2.03.15

Terara, 1 Februari 2021

Kepala Puskesmas Terara,

NURHAYATI, ST
NIP.1975121 199603 2 002
KETERANGAN
9. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN
Tempat kedudukan Berangkat Tiba kembali
pegawai yang Tanggal Dengan Tanda tangan Tanggal Tanda tangan
diberi perintah kendaraan Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas
jalan

Terara
1,3,4 Februari Roda Dua NURHAYATI, ST 1,3,4 Februari NURHAYATI, ST
2021 2021
NIP.19751211996032002 NIP.19751211996032002

10. DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI

Datang Berangkat dari
Kantor yang dikunjungi
Tanggal Tanda tangan Tanggal Tanda tangan

11. Pengatung I 1 Februari 2021 1 Februari 2021

12. Kaliwat Anja 3 Februari 2021 3 Februari 2021

13. Monton Are 4 Februari 2021 4 Februari 2021

5. KETERANGAN LAIN- LAIN

a. Tiba di : Pkm Terara Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
( Tempat kedudukan ) atas perintahnya dan semata-mata untuk Kepentingan jabatan
Pada tanggal : 1,3,4 Februari 2021 dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat yang berwenang Pejabat yang berwenang

NURHAYATI, ST NURHAYATI, ST
NIP.1975121 199603 2 002 NIP.1975121 199603 2 002

PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD dan Pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba,
Serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan
Peraturan keuangan apabila daerah menderita rugi
Akibat kesalahan,kelalaian dan kealpaan.
Terara, 1 Februari 2021
Kekurangan/kelebihan
Sejumlah Rp . . . . . . . . . . . . . . . . .
Telah diperhitungkan oleh yang berpergian :

GGRAINI,SKMNIP.19730517

SAIFUL FAHMI, A.Md.Kep.

 PEMERINTAH KAB. LOMBOK TIMUR Lembar ke :

PUSKESMAS TERARA I, II, III, IV, V

Alamat : Jln Raya Terara Kec.Terara Kab. Lombok Timur – NTB, Kode Pos 83663

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor :…/A.4/SKL/PKM-TRR/II/2021
1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Terara

2. Nama pegawai yang diperintahkan Saiful Fahmi, A.Md.Kep

mengadakan perjalanan

3. Jabatan pangkat dan gaji pokok pegawai yang

bersangkutan
a. Jabatan Perawat
b. Pangkat/Golongan

4. Perjalanan dinas yang diperintahkan Tempat berangkat : Puskesmas Terara

5. Perjalanan yang di rencanakan
6. Maksud mengadakan perjalanan
Tujuan :Posyandu Terara Selatan, Anyar Utara I, Anyar Selatan II
Transportasi menggunakan : Kendaraan roda dua
A. Lamanya perjalanan Dinas 3( tiga) hari
B. Tgl.Berangkat : 6,8,11 Februari 2021
C. Tgl. harus kembali: 6,8,11 Februari 2021
Dalam Rangka:Pelayanan Kesehatan Lansia di Posyandu
Lansia

7. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi Dinas Kesehatan Kab.Lotim
b. Obyek Perjalanan Dinas Dalam Daerah
c. Kode Rekening 1.02.01.16.40.5.2.2.03.15

Terara, 6 Februari 2021

Kepala Puskesmas Terara,

NURHAYATI, ST
NIP.1975121 199603 2 002
KETERANGAN
11. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN
Tempat kedudukan Berangkat Tiba kembali
pegawai yang Tanggal Dengan Tanda tangan Tanggal Tanda tangan
diberi perintah kendaraan Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas
jalan

Terara
6,8,11 Februari Roda Dua NURHAYATI, ST 6,8,11 Februari NURHAYATI, ST
2021 2021
NIP.19751211996032002 NIP.19751211996032002

12. DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI

Datang Berangkat dari
Kantor yang dikunjungi
Tanggal Tanda tangan Tanggal Tanda tangan

14. Terara Selatan 6 Februari 2021 6 Februari 2021

15. Anyar Utara I 8 Februari 2021 8 Februari 2021

16. Anyar Selatan II 11 Februari 2021 11 Februari 2021

6. KETERANGAN LAIN- LAIN

a. Tiba di : Pkm Terara Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
( Tempat kedudukan ) atas perintahnya dan semata-mata untuk Kepentingan jabatan
Pada tanggal : 6,8,11 Februari 2021 dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat yang berwenang Pejabat yang berwenang

NURHAYATI, ST NURHAYATI, ST
NIP.1975121 199603 2 002 NIP.1975121 199603 2 002

PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD dan Pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba,
Serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan
Peraturan keuangan apabila daerah menderita rugi
Akibat kesalahan,kelalaian dan kealpaan.
Terara, 6 Februari 2021
Kekurangan/kelebihan
Sejumlah Rp . . . . . . . . . . . . . . . . .
Telah diperhitungkan oleh yang berpergian :

GGRAINI,SKMNIP.19730517

SAIFUL FAHMI, A.Md.Kep.

 PEMERINTAH KAB. LOMBOK TIMUR Lembar ke :

PUSKESMAS TERARA I, II, III, IV, V

Alamat : Jln Raya Terara Kec.Terara Kab. Lombok Timur – NTB, Kode Pos 83663

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : …./A.4/SKL/PKM-TRR/II/2021
1. Pejabat yang memberi perintah KepalaPuskesmas Terara

2. Nama pegawai yang diperintahkan Saiful Fahmi, A.Md.Kep

mengadakan perjalanan
NIP

3. Jabatan pangkat dan gaji pokok pegawai

yang bersangkutan
a. Jabatan Perawat
b. Pangkat/Golongan

4. Perjalanan dinas yang diperintahkan Tempat berangkat : Puskesmas Terara

5. Perjalanan yang di rencanakan
6. Maksud mengadakan perjalanan
Tujuan :Posyandu Gerepek, Gegerung Barat, Selak Alas.
Transportasi menggunakan : Kendaraan roda dua
A. Lamanya perjalanan Dinas 3( tiga) hari
B. Tgl.Berangkat : 15,16,17 Februari 2021
C. Tgl. harus kembali: 15,16,17 Februari 2021
Dalam Rangka: Pelayanan Kesehatan Lansia di Posyandu
Lansia

7. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi Dinas Kesehatan Kab.Lotim
b. Obyek Perjalanan Dinas Dalam Daerah
c. Kode Rekening 1.02.01.16.40.5.2.2.03.15

Terara, 15 Februari 2021

Kepala Puskesmas Terara,
,

NURHAYATI, ST
NIP.1975121 199603 2 002
KETERANGAN
13. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN
Tempat kedudukan Berangkat Tiba kembali
pegawai yang Tanggal Dengan Tanda tangan Tanggal Tanda tangan
diberi perintah kendaraan Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas
jalan

Terara
15, 16,17 Februari Roda Dua NURHAYATI, ST 15, 16,17 Februari NURHAYATI, ST
2021 2021
NIP.19751211996032002 NIP.19751211996032002

14. DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI

Datang Berangkat dari
Kantor yang dikunjungi
Tanggal Tanda tangan Tanggal Tanda tangan

17. Gerepek 15 Februari 2021 15 Februari 2021

18. Gegerung Barat 16 Februari 2021 16 Februari 2021

19. Selak Alas 17 Februari 2021 17 Februari 2021

7. KETERANGAN LAIN- LAIN

a. Tiba di : Pkm Terara Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
( Tempat kedudukan ) atas perintahnya dan semata-mata untuk Kepentingan jabatan
Pada tanggal : 15,16,17 Februari 2021 dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat yang berwenang Pejabat yang berwenang

NURHAYATI, ST NURHAYATI, ST
NIP.1975121 199603 2 002 NIP.1975121 199603 2 002

PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD dan Pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba,
Serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan
Peraturan keuangan apabila daerah menderita rugi
Akibat kesalahan,kelalaian dan kealpaan.
Terara, 15 Februari 2021
Kekurangan/kelebihan
Sejumlah Rp . . . . . . . . . . . . . . . . .
Telah diperhitungkan oleh yang berpergian :

GGRAINI,SKMNIP.19730517

SAIFUL FAHMI, A.Md.Kep.

PEMERINTAH KAB. LOMBOK TIMUR Lembar ke :

PUSKESMAS TERARA I, II, III, IV, V

Alamat : Jln Raya Terara Kec.Terara Kab. Lombok Timur – NTB, Kode Pos 83663
 SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
Nomor : …../A.4/SKL/PKM-TRR/II/2021
1. Pejabat yang memberi perintah KepalaPuskesmas Terara

2. Nama pegawai yang diperintahkan Saiful Fahmi, A.Md.Kep

mengadakan perjalanan
NIP

3. Jabatan pangkat dan gaji pokok pegawai yang

bersangkutan
a. Jabatan Perawat
b. Pangkat/Golongan

4. Perjalanan dinas yang diperintahkan Tempat berangkat : Puskesmas Terara

5. Perjalanan yang di rencanakan
6. Maksud mengadakan perjalanan
Tujuan :Posyandu Batu Pirik.
Transportasi menggunakan : Kendaraan roda dua
A. Lamanya perjalanan Dinas 1( satu) hari
B. Tgl.Berangkat : 18 Februari 2021
C. Tgl. harus kembali: 18 Februari 2021
Dalam Rangka: Pelayanan Kesehatan Lansia di Posyandu
Lansia

7. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi Dinas Kesehatan Kab.Lotim
b. Obyek Perjalanan Dinas Dalam Daerah
c. Kode Rekening 1.02.01.16.40.5.2.2.03.15

Terara, 18 Februari 2021

Kepala Puskesmas Terara,

NURHAYATI, ST
NIP.1975121 199603 2 002

KETERANGAN
15. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN
Tempat kedudukan Berangkat Tiba kembali
pegawai yang Tanggal Dengan Tanda tangan Tanggal Tanda tangan
diberi perintah kendaraan Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas
 jalan

Terara
18 Februari 2021 Roda Dua NURHAYATI, ST 18 Februari NURHAYATI, ST
2021
NIP.19751211996032002 NIP.19751211996032002

16. DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI

Datang Berangkat dari
Kantor yang dikunjungi
Tanggal Tanda tangan Tanggal Tanda tangan

20. Batu Pirik 18 Februari 2021 18 Februari 2021

8. KETERANGAN LAIN- LAIN

a. Tiba di : Pkm Terara Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
( Tempat kedudukan ) atas perintahnya dan semata-mata untuk Kepentingan jabatan
Pada tanggal : 18 Februari 2021 dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat yang berwenang Pejabat yang berwenang

NURHAYATI, ST NURHAYATI, ST
NIP.1975121 199603 2 002 NIP.1975121 199603 2 002

PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD dan Pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba,
Serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan
Peraturan keuangan apabila daerah menderita rugi
Akibat kesalahan,kelalaian dan kealpaan.
Terara, 18 Februari 2021
Kekurangan/kelebihan
Sejumlah Rp . . . . . . . . . . . . . . . . .
Telah diperhitungkan oleh yang berpergian :

GGRAINI,SKMNIP.19730517

SAIFUL FAHMI, A.Md.Kep.

PEMERINTAH KAB. LOMBOK TIMUR Lembar ke :

PUSKESMAS TERARA I, II, III, IV, V

Alamat : Jln Raya Terara Kec.Terara Kab. Lombok Timur – NTB, Kode Pos 83663
 SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
Nomor : …../A.4/SKL/PKM-TRR/III/2021
1. Pejabat yang memberi perintah KepalaPuskesmas Terara

2. Nama pegawai yang diperintahkan Saiful Fahmi, A.Md.Kep

mengadakan perjalanan
NIP

3. Jabatan pangkat dan gaji pokok pegawai yang

bersangkutan
a. Jabatan Perawat
b. Pangkat/Golongan

4. Perjalanan dinas yang diperintahkan Tempat berangkat : Puskesmas Terara

Tujuan :Posyandu Pengatung I, Semelik, Keliwat Anja.
Transportasi menggunakan : Kendaraan roda dua

5. Perjalanan yang di rencanakan A. Lamanya perjalanan Dinas 2 (Dua) hari

B. Tgl.Berangkat : 1,2,3 Maret 2021
C. Tgl. harus kembali: 1,2,3 Maret 2021

6. Maksud mengadakan perjalanan Dalam Rangka: Pelayanan Kesehatan Lansia di Posyandu

Lansia

7. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi Dinas Kesehatan Kab.Lotim
b. Obyek Perjalanan Dinas Dalam Daerah
c. Kode Rekening 1.02.01.16.40.5.2.2.03.15

Terara, 1 Maret 2021

Kepala Puskesmas Terara,

NURHAYATI, ST
NIP.1975121 199603 2 002

KETERANGAN
17. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN
Tempat kedudukan Berangkat Tiba kembali
pegawai yang Tanggal Dengan Tanda tangan Tanggal Tanda tangan
diberi perintah kendaraan Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas
jalan
 Terara
1,2,3 Maret 2021 Roda Dua NURHAYATI, ST 1,2,3 Maret 2021 NURHAYATI, ST
NIP.19751211996032002 NIP.19751211996032002

18. DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI

Datang Berangkat dari
Kantor yang dikunjungi
Tanggal Tanda tangan Tanggal Tanda tangan

21. Pengatung I 1 Maret 2021 1 Maret 2021

22. Semelik 2 Maret 2021 2 Maret 2021

23. Keliwat Anja 3 Maret 2021 3 Maret 2021

9. KETERANGAN LAIN- LAIN

a. Tiba di : Pkm Terara Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
( Tempat kedudukan ) atas perintahnya dan semata-mata untuk Kepentingan jabatan
Pada tanggal : 1,2,3 Maret 2021 dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat yang berwenang Pejabat yang berwenang

NURHAYATI, ST NURHAYATI, ST
NIP.1975121 199603 2 002 NIP.1975121 199603 2 002

PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD dan Pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba,
Serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan
Peraturan keuangan apabila daerah menderita rugi
Akibat kesalahan,kelalaian dan kealpaan.
Terara, 1 Maret 2021
Kekurangan/kelebihan
Sejumlah Rp . . . . . . . . . . . . . . . . .
Telah diperhitungkan oleh yang berpergian :

GGRAINI,SKMNIP.19730517

SAIFUL FAHMI, A.Md.Kep.

PEMERINTAH KAB. LOMBOK TIMUR Lembar ke :

PUSKESMAS TERARA I, II, III, IV, V

Alamat : Jln Raya Terara Kec.Terara Kab. Lombok Timur – NTB, Kode Pos 83663
 SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
Nomor :…/A.4/SKL/PKM-TRR/III/2021
1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Terara

2. Nama pegawai yang diperintahkan Saiful Fahmi, A.Md.Kep

mengadakan perjalanan

3. Jabatan pangkat dan gaji pokok pegawai yang

bersangkutan
a. Jabatan Perawat
b. Pangkat/Golongan

4. Perjalanan dinas yang diperintahkan Tempat berangkat : Puskesmas Terara

5. Perjalanan yang di rencanakan
6. Maksud mengadakan perjalanan
Tujuan :Posyandu Montong Are, Terara Selatan, Anyar Utara I.
Transportasi menggunakan : Kendaraan roda dua
A. Lamanya perjalanan Dinas 3( tiga) hari
B. Tgl.Berangkat : 4,6,8 Maret 2021
C. Tgl. harus kembali: 4,6,8 Maret 2021
Dalam Rangka:Pelayanan Kesehatan Lansia di Posyandu
Lansia

7. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi Dinas Kesehatan Kab.Lotim
b. Obyek Perjalanan Dinas Dalam Daerah
c. Kode Rekening 1.02.01.16.40.5.2.2.03.15

Terara, 4 Maret 2021

Kepala Puskesmas Terara,

NURHAYATI, ST
NIP.1975121 199603 2 002

KETERANGAN
19. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN
Tempat kedudukan Berangkat Tiba kembali
pegawai yang Tanggal Dengan Tanda tangan Tanggal Tanda tangan
diberi perintah kendaraan Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas
jalan
 Terara
4,6,8 Maret 2021 Roda Dua NURHAYATI, ST 4,6,8 Maret 2021 NURHAYATI, ST
NIP.19751211996032002 NIP.19751211996032002

20. DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI

Datang Berangkat dari
Kantor yang dikunjungi
Tanggal Tanda tangan Tanggal Tanda tangan

24. Montong Are 4 Maret 2021 4 Maret 2021

25. Terara Selatan 6 Maret 2021 6 Maret 2021

26. Anyar Selatan I 8 Maret 2021 8 Maret 2021

10. KETERANGAN LAIN- LAIN

a. Tiba di : Pkm Terara Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
( Tempat kedudukan ) atas perintahnya dan semata-mata untuk Kepentingan jabatan
Pada tanggal : 4,6,8 Maret 2021 dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat yang berwenang Pejabat yang berwenang

NURHAYATI, ST NURHAYATI, ST
NIP.1975121 199603 2 002 NIP.1975121 199603 2 002

PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD dan Pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba,
Serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan
Peraturan keuangan apabila daerah menderita rugi
Akibat kesalahan,kelalaian dan kealpaan.
Terara, 4 Maret 2021
Kekurangan/kelebihan
Sejumlah Rp . . . . . . . . . . . . . . . . .
Telah diperhitungkan oleh yang berpergian :

GGRAINI,SKMNIP.19730517

SAIFUL FAHMI, A.Md.Kep.

PEMERINTAH KAB. LOMBOK TIMUR Lembar ke :

PUSKESMAS TERARA I, II, III, IV, V

Alamat : Jln Raya Terara Kec.Terara Kab. Lombok Timur – NTB, Kode Pos 83663

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : …./A.4/SKL/PKM-TRR/III/2021
1. Pejabat yang memberi perintah KepalaPuskesmas Terara
2. Nama pegawai yang diperintahkan Saiful Fahmi, A.Md.Kep
mengadakan perjalanan
NIP

3. Jabatan pangkat dan gaji pokok pegawai

yang bersangkutan
a. Jabatan Perawat
b. Pangkat/Golongan

4. Perjalanan dinas yang diperintahkan Tempat berangkat : Puskesmas Terara

Tujuan :Posyandu Anyar Selatan II, Gegerung Barat, Selak Alas.
Transportasi menggunakan : Kendaraan roda dua
5. Perjalanan yang di rencanakan A. Lamanya perjalanan Dinas 3( tiga) hari
B. Tgl.Berangkat : 13,17,18 Maret 2021
C. Tgl. harus kembali: 13,17,18 Maret 2021
6. Maksud mengadakan perjalanan Dalam Rangka: Pelayanan Kesehatan Lansia di Posyandu
Lansia

7. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi Dinas Kesehatan Kab.Lotim
b. Obyek Perjalanan Dinas Dalam Daerah
c. Kode Rekening 1.02.01.16.40.5.2.2.03.15

Terara, 13 Maret 2021

Kepala Puskesmas Terara,
,

NURHAYATI, ST
NIP.1975121 199603 2 002

KETERANGAN
21. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN
Tempat kedudukan Berangkat Tiba kembali
pegawai yang Tanggal Dengan Tanda tangan Tanggal Tanda tangan
diberi perintah kendaraan Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas
jalan

Terara
13,17,18 Maret Roda Dua NURHAYATI, ST 13,17,18 Maret NURHAYATI, ST
2021 2021
NIP.19751211996032002 NIP.19751211996032002
22. DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI
Datang Berangkat dari
Kantor yang dikunjungi
Tanggal Tanda tangan Tanggal Tanda tangan

27. Anyar Selatan II 13 Maret 2021 13 Maret 2021

28. Gegerung Barat 17 Maret 2021 17 Maret 2021

29. Selak Alas 18 Maret 2021 18 Maret 2021

11. KETERANGAN LAIN- LAIN

a. Tiba di : Pkm Terara Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
( Tempat kedudukan ) atas perintahnya dan semata-mata untuk Kepentingan jabatan
Pada tanggal : 13,17,18 Maret 2021 dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat yang berwenang Pejabat yang berwenang

NURHAYATI, ST NURHAYATI, ST
NIP.1975121 199603 2 002 NIP.1975121 199603 2 002

PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD dan Pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba,
Serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan
Peraturan keuangan apabila daerah menderita rugi
Akibat kesalahan,kelalaian dan kealpaan.
Terara, 13 Maret 2021
Kekurangan/kelebihan
Sejumlah Rp . . . . . . . . . . . . . . . . .
Telah diperhitungkan oleh yang berpergian :

GGRAINI,SKMNIP.19730517

SAIFUL FAHMI, A.Md.Kep.

PEMERINTAH KAB. LOMBOK TIMUR Lembar ke :

PUSKESMAS TERARA I, II, III, IV, V

Alamat : Jln Raya Terara Kec.Terara Kab. Lombok Timur – NTB, Kode Pos 83663

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : …../A.4/SKL/PKM-TRR/III/2021
1. Pejabat yang memberi perintah KepalaPuskesmas Terara

2. Nama pegawai yang diperintahkan Saiful Fahmi, A.Md.Kep

mengadakan perjalanan
NIP
3. Jabatan pangkat dan gaji pokok pegawai yang
bersangkutan
a. Jabatan Perawat
b. Pangkat/Golongan

4. Perjalanan dinas yang diperintahkan Tempat berangkat : Puskesmas Terara

5. Perjalanan yang di rencanakan
6. Maksud mengadakan perjalanan
Tujuan :Posyandu Batu Pirik.
Transportasi menggunakan : Kendaraan roda dua
A. Lamanya perjalanan Dinas 1( satu) hari
B. Tgl.Berangkat : 22 Maret 2021
C. Tgl. harus kembali: 22 Maret 2021
Dalam Rangka: Pelayanan Kesehatan Lansia di Posyandu
Lansia

7. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi Dinas Kesehatan Kab.Lotim
b. Obyek Perjalanan Dinas Dalam Daerah
c. Kode Rekening 1.02.01.16.40.5.2.2.03.15

Terara, 22 Maret 2021

Kepala Puskesmas Terara,

NURHAYATI, ST
NIP.1975121 199603 2 002

KETERANGAN
23. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN
Tempat kedudukan Berangkat Tiba kembali
pegawai yang Tanggal Dengan Tanda tangan Tanggal Tanda tangan
diberi perintah kendaraan Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas
jalan

Terara
22 Maret 2021 Roda Dua NURHAYATI, ST 22 Maret 2021 NURHAYATI, ST
NIP.19751211996032002 NIP.19751211996032002

24. DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI

Datang Berangkat dari
 Kantor yang dikunjungi Tanggal Tanda tangan Tanggal Tanda tangan

22 Maret 2021 22 Maret 2021

30. Batu Pirik

12. KETERANGAN LAIN- LAIN

a. Tiba di : Pkm Terara Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
( Tempat kedudukan ) atas perintahnya dan semata-mata untuk Kepentingan jabatan
Pada tanggal : 22 Maret 2021 dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat yang berwenang Pejabat yang berwenang

NURHAYATI, ST NURHAYATI, ST
NIP.1975121 199603 2 002 NIP.1975121 199603 2 002

PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD dan Pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba,
Serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan
Peraturan keuangan apabila daerah menderita rugi
Akibat kesalahan,kelalaian dan kealpaan.
Terara, 22 Maret 2021
Kekurangan/kelebihan
Sejumlah Rp . . . . . . . . . . . . . . . . .
Telah diperhitungkan oleh yang berpergian :

GGRAINI,SKMNIP.19730517

SAIFUL FAHMI, A.Md.Kep.