PEMERINTAH KABUPATEN

BANJAR
UPT PUSKESMAS PENGARON
Alamat : Jl. Pahlawan RT 001 RW 001 Desa Pengaron Kec.
Pengaron
Kab. Banjar Kal-Sel70674 Email : pengaron6303@gmail.com

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

1 Pejabat yang memberi perintah KEPALA UPT PUSKESMAS PENGARON

Nama pegawai yang diperintahkan / NIP MAJDIANSYAH, AMK/19860126 201001 2
2
027
a. Pangkat dan Golongan menurut PP a. Penata Muda/ III.a
No. 15 Tahun 2012
3 b. Jabatan b. Perawat Mahir
c. Tingkat menurut peraturan c. Biasa
perjalanan
4 Maksud perjalanan dinas UKS/Penjaringan
5 Alat angkutan yang dipergunakan Umum
a. Tempat berangkat a. Pengaron
6
b. Tempat tujuan b. Desa Pengaron
a. Lamanya perjalanan a. 1 (Satu) hari
7 b. Tanggal berangkat b. 08 Maret 2017
c. Tanggal harus kembali c. 08 Maret 2017
Pengikut M. Radyan Norhadi Putra, A.Md.Gz
8
Pembebanan anggaran :
9 a. Instansi a. UPT Puskesmas Pengaron
b. Mata anggaran b. 5.2.2.15.01
1
Keterangan lain-lain
0

Ditetapkan di : Pengaron
Pada tanggal : 08 Maret 2017
Kepala UPT Puskesmas Pengaron
Kecamatan Pengaron

H. ALFIANSYAH, S.Kep
NIP. 19690929 199003 1 012

I. SPPD Nomor :
Berangkat dari : Pengaron
(tempat kedudukan)
 Pada tanggal :08 Maret 2017
Ke :Desa Pengaron

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan,

HERIS FADILLAH, A.Md

NIP. 19761121 199803 1 003

II. Tiba di :Desa Pengaron Berangkat dari : Pengaron

Pada tanggal :08 Maret 2017 Ke : Desa Pengaron
Pada tanggal : 08 Maret 2017

SUPIANOR SUPIANOR

III.Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

IV.Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

V.Tiba kembali di : UPT Puskesmas Pengaron

(tempat kedudukan)
Pada tanggal : 08 Maret 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Kepala UPT Puskesmas Pengaron

Kecamatan Pengaron

H. ALFIANSYAH, S.Kep
NIP. 19690929 199003 1 012

VI.Keterangan lain-lain
VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang memberikan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggungjawab
berdasarkan peratuiran-peraturan keuangan Negara. Apabila Negara mengalami rugi akibat
kesalahan dan kealpaan.(angka 8, Lampiran Surat Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No.
3296 MK/I/4/1974)
LAPORAN PERJALANAN DINAS
Kepada, Yth :Kepala UPT Puskesmas Pengaron
Dari : Tim PHN Puskesmas Pengaron
Tanggal :08 Maret 2017
Hal :Laporan Perjalanan Dinas
a. Dasar (Surat Perintah Tugas dan SPPD)

1) Surat Perintah Tugas nomor :

b. Nama Kegiatan

PHN

c. Waktu dan Tempat Kegiatan

Hari Rabu tanggal 08 Maret 2017 jam 10.00 wita selesai di Desa Pengaron kecamatan
Pengaron

d. Hasil Kegiatan

Hasil PHN terlampir

e. Kesimpulan dan Saran

Dengan adanya kegiatan PHN ini diharapkan dapat meningkatkan kesehatan warga Desa
Pengaron.

Dibuat di : Pengaron
Pada tanggal: 08 Maret 2017

Pelapor,

1. MAJDIANSYAH, AMK : .................

2. M.RADYAN N.P, A.Md.Gz : .................

PEMERINTAH KABUPATEN
BANJAR
BLUD PUSKESMAS
PENGARON
Alamat : Jl. Pahlawan RT 001 RW 001 Desa Pengaron Kec.
Pengaron
Kab. Banjar Kal-Sel70674 Email : pengaron6303@gmail.com
 Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

1 Pejabat yang memberi perintah KEPALA UPT PUSKESMAS PENGARON

2 Nama pegawai yang diperintahkan / NIP EKA WARNIDA, AMK/ 01.1.2016.2.01
a. Pangkat dan Golongan menurut PP a. -
No. 15 Tahun 2012
3 b. Jabatan b. Perawat
c. Tingkat menurut peraturan c. Biasa
perjalanan
4 Maksud perjalanan dinas PHN
5 Alat angkutan yang dipergunakan Umum
a. Tempat berangkat a. Pengaron
6
b. Tempat tujuan b. Desa Lobang Baru
a. Lamanya perjalanan a. 1 (Satu) hari
7 b. Tanggal berangkat b. 06 Februari 2017
c. Tanggal harus kembali c. 06 Februari 2017
8 Pengikut Murhalisah, AMG
Pembebanan anggaran :
9 a. Instansi a. BLUD Puskesmas Pengaron
b. Mata anggaran b. 1.02 01 34 01 5 2
1
Keterangan lain-lain
0

Ditetapkan di : Pengaron
Pada tanggal: 08 Februari 2017
Kepala UPT Puskesmas Pengaron
Kecamatan Pengaron

H. ALFIANSYAH, S.Kep
NIP. 19690929 199003 1 012

I. SPPD Nomor :
Berangkat dari : Pengaron
(tempat kedudukan)
Pada tanggal :06 Februari 2017
Ke :Desa Lobang Baru

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan,

HERIS FADILLAH, A.Md

NIP. 19761121 199803 1 003

II. Tiba di : Desa Lobang Baru Berangkat dari : Pengaron

Pada tanggal : 06 Februari 2017 Ke : Desa Lobang Baru
Pada tanggal : 06 Februari 2017
 MARSIH MARSIH

III.Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

IV.Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

V.Tiba kembali di : BLUD Puskesmas

Pengaron
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : 08 Februari 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Kepala UPT Puskesmas Pengaron

Kecamatan Pengaron

H. ALFIANSYAH, S.Kep
NIP. 19690929 199003 1 012
VI.Keterangan lain-lain
VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang memberikan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggungjawab
berdasarkan peratuiran-peraturan keuangan Negara. Apabila Negara mengalami rugi akibat
kesalahan dan kealpaan.(angka 8, Lampiran Surat Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No.
3296 MK/I/4/1974)
LAPORAN PERJALANAN DINAS
Kepada, Yth :Kepala UPT Puskesmas Pengaron
Dari : Tim PHN Puskesmas Pengaron
Tanggal : 06 Februari 2017
Hal :Laporan Perjalanan Dinas

a. Dasar (Surat Perintah Tugas dan SPPD)

1). Surat Perintah Tugas nomor :

b. Nama Kegiatan

PHN

c. Waktu dan Tempat Kegiatan

 Hari Senin tanggal 06 Februari 2017 jam 10.00 wita selesai di Desa Lobang Baru
kecamatan Pengaron

d. Hasil Kegiatan

Hasil PHN terlampir

e. Kesimpulan dan Saran

Dengan adanya kegiatan PHN ini diharapkan dapat meningkatkan kesehatan warga Desa
Lobang Baru.

Dibuat di : Pengaron
Pada tanggal: 06 Februari 2017

Pelapor,

1. EKA WARNIDA, AMK : .................

2. MURHALISAH, AMG : .................

PEMERINTAH KABUPATEN
BANJAR
BLUD PUSKESMAS
PENGARON
Alamat : Jl. Pahlawan RT 001 RW 001 Desa Pengaron Kec.
Pengaron
Kab. Banjar Kal-Sel70674 Email : pengaron6303@gmail.com
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

1 Pejabat yang memberi perintah KEPALA UPT PUSKESMAS PENGARON

2 Nama pegawai yang diperintahkan / NIP YULI KRISNAWATI, AMK/ 01.7.2015.2.04
3 a. Pangkat dan Golongan menurut PP a. -
No. 15 Tahun 2012
b. Jabatan b. Perawat
 c. Tingkat menurut peraturan c. Biasa
perjalanan
4 Maksud perjalanan dinas PHN
5 Alat angkutan yang dipergunakan Umum
a. Tempat berangkat a. Pengaron
6
b. Tempat tujuan b. Desa Lok Tunggul
a. Lamanya perjalanan a. 1 (Satu) hari
7 b. Tanggal berangkat b. 08 Februari 2017
c. Tanggal harus kembali c. 08 Februari 2017
8 Pengikut M.Radyan Norhadi Putra, A.Md.Gz
Pembebanan anggaran :
9 a. Instansi a. BLUD Puskesmas Pengaron
b. Mata anggaran b. 1.02 01 34 01 5 2
1
Keterangan lain-lain
0

Ditetapkan di : Pengaron
Pada tanggal: 08 Februari 2017
Kepala UPT Puskesmas Pengaron
Kecamatan Pengaron

H. ALFIANSYAH, S.Kep
NIP. 19690929 199003 1 012

I. SPPD Nomor :
Berangkat dari : Pengaron
(tempat kedudukan)
Pada tanggal :08 Februari 2017
Ke :Desa Lok Tunggul

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan,

HERIS FADILLAH, A.Md

NIP. 19761121 199803 1 003

II. Tiba di : Desa Lok Tunggul Berangkat dari : Pengaron

Pada tanggal : 08 Februari 2017 Ke : Desa Lok Tunggul
Pada tanggal : 08 Februari 2017

SARBANI, S.Ag SARBANI, S.Ag

III.Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :
IV.Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

V.Tiba kembali di : BLUD Puskesmas

Pengaron
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : 08 Februari 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Kepala UPT Puskesmas Pengaron

Kecamatan Pengaron

H. ALFIANSYAH, S.Kep
NIP. 19690929 199003 1 012
VI.Keterangan lain-lain
VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang memberikan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggungjawab
berdasarkan peratuiran-peraturan keuangan Negara. Apabila Negara mengalami rugi akibat
kesalahan dan kealpaan.(angka 8, Lampiran Surat Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No.
3296 MK/I/4/1974)

LAPORAN PERJALANAN DINAS

Kepada, Yth :Kepala UPT Puskesmas Pengaron
Dari : Tim PHN Puskesmas Pengaron
Tanggal : 08 Februari 2017
Hal :Laporan Perjalanan Dinas

a. Dasar (Surat Perintah Tugas dan SPPD)

1). Surat Perintah Tugas nomor :

b. Nama Kegiatan

PHN

c. Waktu dan Tempat Kegiatan

Hari Rabu tanggal 08 Februari 2017 jam 10.00 wita selesai di Desa Lok Tunggul
kecamatan Pengaron

d. Hasil Kegiatan

Hasil PHN terlampir

e. Kesimpulan dan Saran

Dengan adanya kegiatan PHN ini diharapkan dapat meningkatkan kesehatan warga Desa
Lok Tunggul.
 Dibuat di : Pengaron
Pada tanggal: 08 Februari 2017

Pelapor,

1. YULI KRISNAWATI, AMK

: .................
2. M.RADYAN N.P, A.Md.Gz :.................

PEMERINTAH KABUPATEN
BANJAR
BLUD PUSKESMAS
PENGARON
Alamat : Jl. Pahlawan RT 001 RW 001 Desa Pengaron Kec.
Pengaron
Kab. Banjar Kal-Sel70674 Email : pengaron6303@gmail.com
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

1 Pejabat yang memberi perintah KEPALA UPT PUSKESMAS PENGARON

Nama pegawai yang diperintahkan / NIP MAJDIANSYAH, A.Md/ 19860126 201001 1
2
005
a. Pangkat dan Golongan menurut PP a. Penata Muda / III.a
No. 15 Tahun 2012
3 b. Jabatan b. Perawat Mahir
c. Tingkat menurut peraturan c. Biasa
perjalanan
4 Maksud perjalanan dinas PHN
5 Alat angkutan yang dipergunakan Umum
a. Tempat berangkat a. Pengaron
6
b. Tempat tujuan b. Desa Mangkauk
7 a. Lamanya perjalanan a. 1 (Satu) hari
 b. Tanggal berangkat b. 06 Februari 2017
c. Tanggal harus kembali c. 06 Februari 2017
8 Pengikut Poniran
Pembebanan anggaran :
9 a. Instansi a. BLUD Puskesmas Pengaron
b. Mata anggaran b. 1.02 01 34 01 5 2
1
Keterangan lain-lain
0

Ditetapkan di : Pengaron
Pada tanggal: 06 Februari 2017
Kepala UPT Puskesmas Pengaron
Kecamatan Pengaron

H. ALFIANSYAH, S.Kep
NIP. 19690929 199003 1 012

I. SPPD Nomor :
Berangkat dari : Pengaron
(tempat kedudukan)
Pada tanggal :06 Februari 2017
Ke :Desa Mangkauk

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan,

HERIS FADILLAH, A.Md

NIP. 19761121 199803 1 003

II. Tiba di : Desa Mangkauk Berangkat dari : Pengaron

Pada tanggal : 06 Februari 2017 Ke : Desa Mangkauk
Pada tanggal : 06 Februari 2017

SAID ROMANSYAH SAID ROMANSYAH

III.Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

IV.Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :
 V.Tiba kembali di : BLUD Puskesmas
Pengaron
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : 06 Februari 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Kepala UPT Puskesmas Pengaron

Kecamatan Pengaron

H. ALFIANSYAH, S.Kep
NIP. 19690929 199003 1 012
VI.Keterangan lain-lain
VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang memberikan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggungjawab
berdasarkan peratuiran-peraturan keuangan Negara. Apabila Negara mengalami rugi akibat
kesalahan dan kealpaan.(angka 8, Lampiran Surat Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No.
3296 MK/I/4/1974)

LAPORAN PERJALANAN DINAS

Kepada, Yth :Kepala UPT Puskesmas Pengaron
Dari : Tim PHN Puskesmas Pengaron
Tanggal : 06 Februari 2017
Hal :Laporan Perjalanan Dinas

a. Dasar (Surat Perintah Tugas dan SPPD)

1). Surat Perintah Tugas nomor :

b. Nama Kegiatan

PHN

c. Waktu dan Tempat Kegiatan

Hari Senin tanggal 06 Februari 2017 jam 10.00 wita selesai di Desa Mangkauk
kecamatan Pengaron

d. Hasil Kegiatan

Hasil PHN terlampir

e. Kesimpulan dan Saran

Dengan adanya kegiatan PHN ini diharapkan dapat meningkatkan kesehatan warga Desa
Mangkauk.
 Dibuat di : Pengaron
Pada tanggal: 06 Februari 2017

Pelapor,

1. MAJDIANSYAH, A.Md : .................

2. PONIRAN :.................

PEMERINTAH KABUPATEN
BANJAR
BLUD PUSKESMAS
PENGARON
Alamat : Jl. Pahlawan RT 001 RW 001 Desa Pengaron Kec.
Pengaron
Kab. Banjar Kal-Sel70674 Email : pengaron6303@gmail.com
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

1 Pejabat yang memberi perintah KEPALA UPT PUSKESMAS PENGARON

2 Nama pegawai yang diperintahkan / NIP YULI KRISNAWATI, AMK/ 01.7.2015.2.04
a. Pangkat dan Golongan menurut PP a. -
No. 15 Tahun 2012
3 b. Jabatan b. Perawat
c. Tingkat menurut peraturan c. Biasa
perjalanan
4 Maksud perjalanan dinas PHN
5 Alat angkutan yang dipergunakan Umum
a. Tempat berangkat a. Pengaron
6
b. Tempat tujuan b. Desa Antaraku
a. Lamanya perjalanan a. 1 (Satu) hari
7 b. Tanggal berangkat b. 02 Februari 2017
c. Tanggal harus kembali c. 02 Februari 2017
8 Pengikut M.Radyan Norhadi Putra, A.Md.Gz
Pembebanan anggaran :
9 a. Instansi a. BLUD Puskesmas Pengaron
b. Mata anggaran b. 1.02 01 34 01 5 2
1
Keterangan lain-lain
0

Ditetapkan di : Pengaron
 Pada tanggal: 02 Februari 2017
Kepala UPT Puskesmas Pengaron
Kecamatan Pengaron

H. ALFIANSYAH, S.Kep
NIP. 19690929 199003 1 012

I. SPPD Nomor :
Berangkat dari : Pengaron
(tempat kedudukan)
Pada tanggal :02 Februari 2017
Ke :Desa Antaraku

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan,

HERIS FADILLAH, A.Md

NIP. 19761121 199803 1 003

II. Tiba di : Desa Antaraku Berangkat dari : Pengaron

Pada tanggal : 02 Februari 2017 Ke : Desa Antaraku
Pada tanggal : 02 Februari 2017

M.ZAINAL FAHMI M.ZAINAL FAHMI

III.Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

IV.Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

V.Tiba kembali di : BLUD Puskesmas

Pengaron
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : 02 Februari 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
 perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Kepala UPT Puskesmas Pengaron

Kecamatan Pengaron

H. ALFIANSYAH, S.Kep
NIP. 19690929 199003 1 012
VI.Keterangan lain-lain
VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang memberikan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggungjawab
berdasarkan peratuiran-peraturan keuangan Negara. Apabila Negara mengalami rugi akibat
kesalahan dan kealpaan.(angka 8, Lampiran Surat Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No.
3296 MK/I/4/1974)

LAPORAN PERJALANAN DINAS

Kepada, Yth :Kepala UPT Puskesmas Pengaron
Dari : Tim PHN Puskesmas Pengaron
Tanggal : 02 Februari 2017
Hal :Laporan Perjalanan Dinas

a. Dasar (Surat Perintah Tugas dan SPPD)

1). Surat Perintah Tugas nomor :

b. Nama Kegiatan

PHN

c. Waktu dan Tempat Kegiatan

Hari Kamis tanggal 2 Februari 2017 jam 10.00 wita selesai di Desa Antaraku kecamatan
Pengaron

d. Hasil Kegiatan

Hasil PHN terlampir

e. Kesimpulan dan Saran

Dengan adanya kegiatan PHN ini diharapkan dapat meningkatkan kesehatan warga Desa
Antaraku.

Dibuat di : Pengaron
Pada tanggal: 02 Februari 2017

Pelapor,

1. YULI KRISNAWATI, AMK

: .................
2. M.RADYAN N.P, A.Md.Gz :.................
 PEMERINTAH KABUPATEN
BANJAR
BLUD PUSKESMAS
PENGARON
Alamat : Jl. Pahlawan RT 001 RW 001 Desa Pengaron Kec.
Pengaron
Kab. Banjar Kal-Sel70674 Email : pengaron6303@gmail.com
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

1 Pejabat yang memberi perintah KEPALA UPT PUSKESMAS PENGARON

2 Nama pegawai yang diperintahkan / NIP YULI KRISNAWATI, AMK/ 01.7.2015.2.04
a. Pangkat dan Golongan menurut PP a. -
No. 15 Tahun 2012
3 b. Jabatan b. Perawat
c. Tingkat menurut peraturan c. Biasa
perjalanan
4 Maksud perjalanan dinas PHN
5 Alat angkutan yang dipergunakan Umum
a. Tempat berangkat a. Pengaron
6
b. Tempat tujuan b. Desa Penyiuran
a. Lamanya perjalanan a. 1 (Satu) hari
7 b. Tanggal berangkat b. 01 Februari 2017
c. Tanggal harus kembali c. 01 Februari 2017
8 Pengikut M.Radyan Norhadi Putra, A.Md.Gz
Pembebanan anggaran :
9 a. Instansi a. BLUD Puskesmas Pengaron
b. Mata anggaran b. 1.02 01 34 01 5 2
1
Keterangan lain-lain
0

Ditetapkan di : Pengaron
Pada tanggal: 01 Februari 2017
Kepala UPT Puskesmas Pengaron
Kecamatan Pengaron
 H. ALFIANSYAH, S.Kep
NIP. 19690929 199003 1 012

I. SPPD Nomor :
Berangkat dari : Pengaron
(tempat kedudukan)
Pada tanggal :01 Februari 2017
Ke :Desa Penyiuran

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan,

HERIS FADILLAH, A.Md

NIP. 19761121 199803 1 003

II. Tiba di : Desa Antaraku Berangkat dari : Pengaron

Pada tanggal : 01 Februari 2017 Ke : Desa Penyiuran
Pada tanggal : 01 Februari 2017

A.YANI A.YANI

III.Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

IV.Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

V.Tiba kembali di : BLUD Puskesmas

Pengaron
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : 01 Februari 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Kepala UPT Puskesmas Pengaron

Kecamatan Pengaron
 H. ALFIANSYAH, S.Kep
NIP. 19690929 199003 1 012
VI.Keterangan lain-lain
VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang memberikan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggungjawab
berdasarkan peratuiran-peraturan keuangan Negara. Apabila Negara mengalami rugi akibat
kesalahan dan kealpaan.(angka 8, Lampiran Surat Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No.
3296 MK/I/4/1974)

LAPORAN PERJALANAN DINAS

Kepada, Yth :Kepala UPT Puskesmas Pengaron
Dari : Tim PHN Puskesmas Pengaron
Tanggal : 01 Februari 2017
Hal :Laporan Perjalanan Dinas

a. Dasar (Surat Perintah Tugas dan SPPD)

1). Surat Perintah Tugas nomor :

b. Nama Kegiatan

PHN

c. Waktu dan Tempat Kegiatan

Hari Rabu tanggal 1 Februari 2017 jam 10.00 wita selesai di Desa Penyiuran kecamatan
Pengaron

d. Hasil Kegiatan

Hasil PHN terlampir

e. Kesimpulan dan Saran

Dengan adanya kegiatan PHN ini diharapkan dapat meningkatkan kesehatan warga Desa
Penyiuran.

Dibuat di : Pengaron
Pada tanggal: 01 Februari 2017

Pelapor,

1. YULI KRISNAWATI, AMK

: .................
2. M.RADYAN N.P, A.Md.Gz :.................
 PEMERINTAH KABUPATEN
BANJAR
BLUD PUSKESMAS
PENGARON
Alamat : Jl. Pahlawan RT 001 RW 001 Desa Pengaron Kec.
Pengaron
Kab. Banjar Kal-Sel70674 Email : pengaron6303@gmail.com
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

1 Pejabat yang memberi perintah KEPALA UPT PUSKESMAS PENGARON

2 Nama pegawai yang diperintahkan / NIP YULI KRISNAWATI, AMK/ 01.7.2015.2.04
a. Pangkat dan Golongan menurut PP a. -
No. 15 Tahun 2012
3 b. Jabatan b. Perawat
c. Tingkat menurut peraturan c. Biasa
perjalanan
4 Maksud perjalanan dinas PHN
5 Alat angkutan yang dipergunakan Umum
a. Tempat berangkat a. Pengaron
6
b. Tempat tujuan b. Desa Maniapun
a. Lamanya perjalanan a. 1 (Satu) hari
7 b. Tanggal berangkat b. 03 Februari 2017
c. Tanggal harus kembali c. 03 Februari 2017
8 Pengikut M.Radyan Norhadi Putra, A.Md.Gz
Pembebanan anggaran :
9 a. Instansi a. BLUD Puskesmas Pengaron
b. Mata anggaran b. 1.02 01 34 01 5 2
1
Keterangan lain-lain
0

Ditetapkan di : Pengaron
Pada tanggal: 03 Februari 2017
Kepala UPT Puskesmas Pengaron
Kecamatan Pengaron

H. ALFIANSYAH, S.Kep
NIP. 19690929 199003 1 012
 I. SPPD Nomor :
Berangkat dari : Pengaron
(tempat kedudukan)
Pada tanggal :03 Februari 2017
Ke :Desa Penyiuran

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan,

HERIS FADILLAH, A.Md

NIP. 19761121 199803 1 003

II. Tiba di : Desa Maniapun Berangkat dari : Pengaron

Pada tanggal : 03 Februari 2017 Ke : Desa Maniapun
Pada tanggal : 03 Februari 2017

KURSANI KURSANI

III.Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

IV.Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

V.Tiba kembali di : BLUD Puskesmas

Pengaron
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : 03 Februari 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Kepala UPT Puskesmas Pengaron

Kecamatan Pengaron

H. ALFIANSYAH, S.Kep
NIP. 19690929 199003 1 012
VI.Keterangan lain-lain
VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang memberikan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggungjawab
berdasarkan peratuiran-peraturan keuangan Negara. Apabila Negara mengalami rugi akibat
kesalahan dan kealpaan.(angka 8, Lampiran Surat Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No.
3296 MK/I/4/1974)
 LAPORAN PERJALANAN DINAS
Kepada, Yth :Kepala UPT Puskesmas Pengaron
Dari : Tim PHN Puskesmas Pengaron
Tanggal : 03 Februari 2017
Hal :Laporan Perjalanan Dinas

a. Dasar (Surat Perintah Tugas dan SPPD)

1). Surat Perintah Tugas nomor :

b. Nama Kegiatan

PHN

c. Waktu dan Tempat Kegiatan

Hari Jumat tanggal 3 Februari 2017 jam 10.00 wita selesai di Desa Maniapun kecamatan
Pengaron

d. Hasil Kegiatan

Hasil PHN terlampir

e. Kesimpulan dan Saran

Dengan adanya kegiatan PHN ini diharapkan dapat meningkatkan kesehatan warga Desa
Maniapun.

Dibuat di : Pengaron
Pada tanggal: 03 Februari 2017

Pelapor,

1. YULI KRISNAWATI, AMK

: .................
2. M.RADYAN N.P, A.Md.Gz : .................
 PEMERINTAH KABUPATEN
BANJAR
BLUD PUSKESMAS
PENGARON
Alamat : Jl. Pahlawan RT 001 RW 001 Desa Pengaron Kec.
Pengaron
Kab. Banjar Kal-Sel70674 Email : pengaron6303@gmail.com
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

1 Pejabat yang memberi perintah KEPALA UPT PUSKESMAS PENGARON

2 Nama pegawai yang diperintahkan / NIP EKA WARNIDA, AMK/ 01.1.2016.2.01
a. Pangkat dan Golongan menurut PP a. -
No. 15 Tahun 2012
3 b. Jabatan b. Perawat
c. Tingkat menurut peraturan c. Biasa
perjalanan
4 Maksud perjalanan dinas PHN
5 Alat angkutan yang dipergunakan Umum
a. Tempat berangkat a. Pengaron
6
b. Tempat tujuan b. Desa Atiim
a. Lamanya perjalanan a. 1 (Satu) hari
7 b. Tanggal berangkat b. 02 Februari 2017
c. Tanggal harus kembali c. 02 Februari 2017
8 Pengikut Murhalisah, AMG
Pembebanan anggaran :
9 a. Instansi a. BLUD Puskesmas Pengaron
b. Mata anggaran b. 1.02 01 34 01 5 2
1
Keterangan lain-lain
0

Ditetapkan di : Pengaron
Pada tanggal: 02 Februari 2017
Kepala UPT Puskesmas Pengaron
Kecamatan Pengaron

H. ALFIANSYAH, S.Kep
NIP. 19690929 199003 1 012

I. SPPD Nomor :
Berangkat dari : Pengaron
(tempat kedudukan)
Pada tanggal :02 Februari 2017
 Ke :Desa Atiim

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan,

HERIS FADILLAH, A.Md

NIP. 19761121 199803 1 003

II. Tiba di : Desa Atiim Berangkat dari : Pengaron

Pada tanggal : 02 Februari 2017 Ke : Desa Atiim
Pada tanggal : 02 Februari 2017

IBERAHIM IBERAHIM

III.Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

IV.Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

V.Tiba kembali di : BLUD Puskesmas

Pengaron
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : 02 Februari 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Kepala UPT Puskesmas Pengaron

Kecamatan Pengaron

H. ALFIANSYAH, S.Kep
NIP. 19690929 199003 1 012
VI.Keterangan lain-lain
VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang memberikan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggungjawab
berdasarkan peratuiran-peraturan keuangan Negara. Apabila Negara mengalami rugi akibat
kesalahan dan kealpaan.(angka 8, Lampiran Surat Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No.
3296 MK/I/4/1974)

LAPORAN PERJALANAN DINAS

Kepada, Yth :Kepala UPT Puskesmas Pengaron
Dari : Tim PHN Puskesmas Pengaron
Tanggal : 02 Februari 2017
Hal :Laporan Perjalanan Dinas
a. Dasar (Surat Perintah Tugas dan SPPD)

1). Surat Perintah Tugas nomor :

b. Nama Kegiatan

PHN

c. Waktu dan Tempat Kegiatan

Hari Kamis tanggal 2 Februari 2017 jam 10.00 wita selesai di Desa Atiim kecamatan
Pengaron

d. Hasil Kegiatan

Hasil PHN terlampir

e. Kesimpulan dan Saran

Dengan adanya kegiatan PHN ini diharapkan dapat meningkatkan kesehatan warga Desa
Atiim.

Dibuat di : Pengaron
Pada tanggal: 02Februari 2017

Pelapor,

1. EKA WARNIDA, AMK : .................

2. MURHALISAH, AMG : .................

PEMERINTAH KABUPATEN
BANJAR
BLUD PUSKESMAS
PENGARON
Alamat : Jl. Pahlawan RT 001 RW 001 Desa Pengaron Kec.
Pengaron
Kab. Banjar Kal-Sel70674 Email : pengaron6303@gmail.com
 Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

1 Pejabat yang memberi perintah KEPALA UPT PUSKESMAS PENGARON

2 Nama pegawai yang diperintahkan / NIP EKA WARNIDA, AMK/ 01.1.2016.2.01
a. Pangkat dan Golongan menurut PP a. -
No. 15 Tahun 2012
3 b. Jabatan b. Perawat
c. Tingkat menurut peraturan c. Biasa
perjalanan
4 Maksud perjalanan dinas PHN
5 Alat angkutan yang dipergunakan Umum
a. Tempat berangkat a. Pengaron
6
b. Tempat tujuan b. Desa Lumpangi
a. Lamanya perjalanan a. 1 (Satu) hari
7 b. Tanggal berangkat b. 01 Februari 2017
c. Tanggal harus kembali c. 01 Februari 2017
8 Pengikut Murhalisah, AMG
Pembebanan anggaran :
9 a. Instansi a. BLUD Puskesmas Pengaron
b. Mata anggaran b. 1.02 01 34 01 5 2
1
Keterangan lain-lain
0

Ditetapkan di : Pengaron
Pada tanggal: 01 Februari 2017
Kepala UPT Puskesmas Pengaron
Kecamatan Pengaron

H. ALFIANSYAH, S.Kep
NIP. 19690929 199003 1 012

I. SPPD Nomor :
Berangkat dari : Pengaron
(tempat kedudukan)
Pada tanggal :01 Februari 2017
Ke :Desa Atiim

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan,

HERIS FADILLAH, A.Md

NIP. 19761121 199803 1 003

II. Tiba di : Desa Lumpangi Berangkat dari : Pengaron

Pada tanggal : 01 Februari 2017 Ke : Desa Lumpangi
Pada tanggal : 01 Februari 2017
 ISMAIL
ISMAIL
III.Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

IV.Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

V.Tiba kembali di : BLUD Puskesmas

Pengaron
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : 01 Februari 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Kepala UPT Puskesmas Pengaron

Kecamatan Pengaron

H. ALFIANSYAH, S.Kep
NIP. 19690929 199003 1 012
VI.Keterangan lain-lain
VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang memberikan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggungjawab
berdasarkan peratuiran-peraturan keuangan Negara. Apabila Negara mengalami rugi akibat
kesalahan dan kealpaan.(angka 8, Lampiran Surat Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No.
3296 MK/I/4/1974)

LAPORAN PERJALANAN DINAS

Kepada, Yth :Kepala UPT Puskesmas Pengaron
Dari : Tim PHN Puskesmas Pengaron
Tanggal : 01 Februari 2017
Hal :Laporan Perjalanan Dinas

f. Dasar (Surat Perintah Tugas dan SPPD)

1). Surat Perintah Tugas nomor :

g. Nama Kegiatan

PHN

h. Waktu dan Tempat Kegiatan

 Hari Rabu tanggal 1 Februari 2017 jam 10.00 wita selesai di Desa Lumpangi kecamatan
Pengaron

i. Hasil Kegiatan

Hasil PHN terlampir

j. Kesimpulan dan Saran

Dengan adanya kegiatan PHN ini diharapkan dapat meningkatkan kesehatan warga Desa
Lumpangi.

Dibuat di : Pengaron
Pada tanggal: 01 Februari 2017

Pelapor,

1. EKA WARNIDA, AMK : .................

2. MURHALISAH, AMG : .................

PEMERINTAH KABUPATEN
BANJAR
BLUD PUSKESMAS
PENGARON
Alamat : Jl. Pahlawan RT 001 RW 001 Desa Pengaron Kec.
Pengaron
Kab. Banjar Kal-Sel70674 Email : pengaron6303@gmail.com
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

1 Pejabat yang memberi perintah KEPALA UPT PUSKESMAS PENGARON

2 Nama pegawai yang diperintahkan / NIP EKA WARNIDA, AMK/ 01.1.2016.2.01
3 a. Pangkat dan Golongan menurut PP a. -
No. 15 Tahun 2012
 b. Jabatan b. Perawat
c. Tingkat menurut peraturan c. Biasa
perjalanan
4 Maksud perjalanan dinas PHN
5 Alat angkutan yang dipergunakan Umum
a. Tempat berangkat a. Pengaron
6
b. Tempat tujuan b. Desa Alimukim
a. Lamanya perjalanan a. 1 (Satu) hari
7 b. Tanggal berangkat b. 20 Februari 2017
c. Tanggal harus kembali c. 20 Februari 2017
8 Pengikut Murhalisah, AMG
Pembebanan anggaran :
9 a. Instansi a. BLUD Puskesmas Pengaron
b. Mata anggaran b. 1.02 01 34 01 5 2
1
Keterangan lain-lain
0

Ditetapkan di : Pengaron
Pada tanggal: 20 Februari 2017
Kepala UPT Puskesmas Pengaron
Kecamatan Pengaron

H. ALFIANSYAH, S.Kep
NIP. 19690929 199003 1 012

I. SPPD Nomor :
Berangkat dari : Pengaron
(tempat kedudukan)
Pada tanggal :20 Februari 2017
Ke :Desa Alimukim

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan,

HERIS FADILLAH, A.Md

NIP. 19761121 199803 1 003

II. Tiba di : Desa Alimukim Berangkat dari : Pengaron

Pada tanggal : 20 Februari 2017 Ke : Desa Alimukim
Pada tanggal : 20 Februari 2017

SISWAJI SISWAJI

III.Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :
IV.Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

V.Tiba kembali di : BLUD Puskesmas

Pengaron
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : 20 Februari 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Kepala UPT Puskesmas Pengaron

Kecamatan Pengaron

H. ALFIANSYAH, S.Kep
NIP. 19690929 199003 1 012
VI.Keterangan lain-lain
VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang memberikan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggungjawab
berdasarkan peratuiran-peraturan keuangan Negara. Apabila Negara mengalami rugi akibat
kesalahan dan kealpaan.(angka 8, Lampiran Surat Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No.
3296 MK/I/4/1974)

LAPORAN PERJALANAN DINAS

Kepada, Yth :Kepala UPT Puskesmas Pengaron
Dari : Tim PHN Puskesmas Pengaron
Tanggal : 20 Februari 2017
Hal :Laporan Perjalanan Dinas

a. Dasar (Surat Perintah Tugas dan SPPD)

1). Surat Perintah Tugas nomor :

b. Nama Kegiatan

PHN

c. Waktu dan Tempat Kegiatan

Hari Senin tanggal 20 Februari 2017 jam 10.00 wita selesai di Desa Alimukim kecamatan
Pengaron

d. Hasil Kegiatan

Hasil PHN terlampir

e. Kesimpulan dan Saran

 Dengan adanya kegiatan PHN ini diharapkan dapat meningkatkan kesehatan warga Desa
Alimukim.

Dibuat di : Pengaron
Pada tanggal: 20 Februari 2017

Pelapor,

1. EKA WARNIDA, AMK : .................

2. MURHALISAH, AMG : .................

PEMERINTAH KABUPATEN
BANJAR
BLUD PUSKESMAS
PENGARON
Alamat : Jl. Pahlawan RT 001 RW 001 Desa Pengaron Kec.
Pengaron
Kab. Banjar Kal-Sel70674 Email : pengaron6303@gmail.com
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

1 Pejabat yang memberi perintah KEPALA UPT PUSKESMAS PENGARON

2 Nama pegawai yang diperintahkan / NIP EKA WARNIDA, AMK/ 01.1.2016.2.01
a. Pangkat dan Golongan menurut PP a. -
No. 15 Tahun 2012
3 b. Jabatan b. Perawat
c. Tingkat menurut peraturan c. Biasa
perjalanan
4 Maksud perjalanan dinas PHN
5 Alat angkutan yang dipergunakan Umum
a. Tempat berangkat a. Pengaron
6
b. Tempat tujuan b. Desa Alimukim
7 a. Lamanya perjalanan a. 1 (Satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 09 Januari 2017
 c. Tanggal harus kembali c. 09 Januari 2017
8 Pengikut Murhalisah, AMG
Pembebanan anggaran :
9 a. Instansi a. BLUD Puskesmas Pengaron
b. Mata anggaran b. 1.02 01 34 01 5 2
1
Keterangan lain-lain
0

Ditetapkan di : Pengaron
Pada tanggal: 09 Januari 2017
Kepala UPT Puskesmas Pengaron
Kecamatan Pengaron

H. ALFIANSYAH, S.Kep
NIP. 19690929 199003 1 012

I. SPPD Nomor :
Berangkat dari : Pengaron
(tempat kedudukan)
Pada tanggal :09 Januari 2017
Ke :Desa Alimukim

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan,

HERIS FADILLAH, A.Md

NIP. 19761121 199803 1 003

II. Tiba di : Desa Alimukim Berangkat dari : Pengaron

Pada tanggal : 09 Januari 2017 Ke : Desa Alimukim
Pada tanggal : 09 Januari 2017

SISWAJI SISWAJI

III.Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

IV.Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :
 V.Tiba kembali di : BLUD Puskesmas
Pengaron
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : 09 Januari 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Kepala UPT Puskesmas Pengaron

Kecamatan Pengaron

H. ALFIANSYAH, S.Kep
NIP. 19690929 199003 1 012
VI.Keterangan lain-lain
VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang memberikan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggungjawab
berdasarkan peratuiran-peraturan keuangan Negara. Apabila Negara mengalami rugi akibat
kesalahan dan kealpaan.(angka 8, Lampiran Surat Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No.
3296 MK/I/4/1974)

LAPORAN PERJALANAN DINAS

Kepada, Yth :Kepala UPT Puskesmas Pengaron
Dari : Tim PHN Puskesmas Pengaron
Tanggal : 09 Januari 2017
Hal :Laporan Perjalanan Dinas

a. Dasar (Surat Perintah Tugas dan SPPD)

1). Surat Perintah Tugas nomor :

b. Nama Kegiatan

PHN

c. Waktu dan Tempat Kegiatan

Hari Senin tanggal 09 Januari 2017 jam 10.00 wita selesai di Desa Alimukim kecamatan
Pengaron

d. Hasil Kegiatan

Hasil PHN terlampir

e. Kesimpulan dan Saran

Dengan adanya kegiatan PHN ini diharapkan dapat meningkatkan kesehatan warga Desa
Alimukim.
 Dibuat di : Pengaron
Pada tanggal: 09 Januari 2017

Pelapor,

1. EKA WARNIDA, AMK : .................

2. MURHALISAH, AMG : .................

PEMERINTAH KABUPATEN
BANJAR
BLUD PUSKESMAS
PENGARON
Alamat : Jl. Pahlawan RT 001 RW 001 Desa Pengaron Kec.
Pengaron
Kab. Banjar Kal-Sel70674 Email : pengaron6303@gmail.com
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

1 Pejabat yang memberi perintah KEPALA UPT PUSKESMAS PENGARON

Nama pegawai yang diperintahkan / NIP MAJDIANSYAH, AMK/19860126 201001 2
2
027
a. Pangkat dan Golongan menurut PP a. Penata Muda/ III.a
No. 15 Tahun 2012
3 b. Jabatan b. Perawat Mahir
c. Tingkat menurut peraturan c. Biasa
perjalanan
4 Maksud perjalanan dinas PHN
5 Alat angkutan yang dipergunakan Umum
a. Tempat berangkat a. Pengaron
6
b. Tempat tujuan b. Desa Pengaron
a. Lamanya perjalanan a. 1 (Satu) hari
7 b. Tanggal berangkat b. 10 Februari 2017
c. Tanggal harus kembali c. 10 Februari 2017
8 Pengikut Murhalisah, AMG
Pembebanan anggaran :
9 a. Instansi a. BLUD Puskesmas Pengaron
b. Mata anggaran b. 1.02 01 34 01 5 2
1
Keterangan lain-lain
0

Ditetapkan di : Pengaron
 Pada tanggal: 10 Februari 2017
Kepala UPT Puskesmas Pengaron
Kecamatan Pengaron

H. ALFIANSYAH, S.Kep
NIP. 19690929 199003 1 012

I. SPPD Nomor :
Berangkat dari : Pengaron
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : 10 Februari 2017
Ke :Desa Pengaron

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan,

HERIS FADILLAH, A.Md

NIP. 19761121 199803 1 003

II. Tiba di : Desa Pengaron Berangkat dari : Pengaron

Pada tanggal : 10 Februari 2017 Ke : Desa Pengaron
Pada tanggal : 10 Februari 2017

SUPIANOR SUPIANOR

III.Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

IV.Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

V.Tiba kembali di : BLUD Puskesmas

Pengaron
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : 10 Februari 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
 perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Kepala UPT Puskesmas Pengaron

Kecamatan Pengaron

H. ALFIANSYAH, S.Kep
NIP. 19690929 199003 1 012
VI.Keterangan lain-lain
VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang memberikan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggungjawab
berdasarkan peratuiran-peraturan keuangan Negara. Apabila Negara mengalami rugi akibat
kesalahan dan kealpaan.(angka 8, Lampiran Surat Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No.
3296 MK/I/4/1974)

LAPORAN PERJALANAN DINAS

Kepada, Yth :Kepala UPT Puskesmas Pengaron
Dari : Tim PHN Puskesmas Pengaron
Tanggal : 10 Februari 2017
Hal :Laporan Perjalanan Dinas

a. Dasar (Surat Perintah Tugas dan SPPD)

1). Surat Perintah Tugas nomor :

b. Nama Kegiatan

PHN

c. Waktu dan Tempat Kegiatan

Hari Jumat tanggal 10 Februari 2017 jam 10.00 wita selesai di Desa Pengaron kecamatan
Pengaron

d. Hasil Kegiatan

Hasil PHN terlampir

e. Kesimpulan dan Saran

Dengan adanya kegiatan PHN ini diharapkan dapat meningkatkan kesehatan warga Desa
Pengaron.

Dibuat di : Pengaron
Pada tanggal: 10 Februari 2017

Pelapor,

1. MAJDIANSYAH, A.Md : .................

2. MURHALISAH, AMG : .................
 PEMERINTAH KABUPATEN
BANJAR
BLUD PUSKESMAS
PENGARON
Alamat : Jl. Pahlawan RT 001 RW 001 Desa Pengaron Kec.
Pengaron
Kab. Banjar Kal-Sel70674 Email : pengaron6303@gmail.com
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

1 Pejabat yang memberi perintah KEPALA UPT PUSKESMAS PENGARON

Nama pegawai yang diperintahkan / NIP MAJDIANSYAH, AMK/19860126 201001 2
2
027
a. Pangkat dan Golongan menurut PP a. Penata Muda/ III.a
No. 15 Tahun 2012
3 b. Jabatan b. Perawat Mahir
c. Tingkat menurut peraturan c. Biasa
perjalanan
4 Maksud perjalanan dinas PHN
5 Alat angkutan yang dipergunakan Umum
a. Tempat berangkat a. Pengaron
6
b. Tempat tujuan b. Desa Kertak Empat
a. Lamanya perjalanan a. 1 (Satu) hari
7 b. Tanggal berangkat b. 09 Februari 2017
c. Tanggal harus kembali c. 09 Februari 2017
8 Pengikut M.Radyan N.P, A.Md.Gz
Pembebanan anggaran :
9 a. Instansi a. BLUD Puskesmas Pengaron
b. Mata anggaran b. 1.02 01 34 01 5 2
1
Keterangan lain-lain
0

Ditetapkan di : Pengaron
Pada tanggal: 09 Februari 2017
Kepala UPT Puskesmas Pengaron
Kecamatan Pengaron
 H. ALFIANSYAH, S.Kep
NIP. 19690929 199003 1 012

I. SPPD Nomor :
Berangkat dari : Pengaron
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : 09 Februari 2017
Ke :Desa Kertak Empat

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan,

HERIS FADILLAH, A.Md

NIP. 19761121 199803 1 003

II. Tiba di : Desa Kertak empat Berangkat dari : Pengaron

Pada tanggal : 09 Februari 2017 Ke : Desa Kertak Empat
Pada tanggal : 09 Februari 2017

TUSIRAN TUSIRAN

III.Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

IV.Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

V.Tiba kembali di : BLUD Puskesmas

Pengaron
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : 09 Februari 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Kepala UPT Puskesmas Pengaron

Kecamatan Pengaron

H. ALFIANSYAH, S.Kep
NIP. 19690929 199003 1 012
 VI.Keterangan lain-lain
VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang memberikan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggungjawab
berdasarkan peratuiran-peraturan keuangan Negara. Apabila Negara mengalami rugi akibat
kesalahan dan kealpaan.(angka 8, Lampiran Surat Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No.
3296 MK/I/4/1974)

LAPORAN PERJALANAN DINAS

Kepada, Yth :Kepala UPT Puskesmas Pengaron
Dari : Tim PHN Puskesmas Pengaron
Tanggal : 09 Februari 2017
Hal :Laporan Perjalanan Dinas

a. Dasar (Surat Perintah Tugas dan SPPD)

1). Surat Perintah Tugas nomor :

b. Nama Kegiatan

PHN

c. Waktu dan Tempat Kegiatan

Hari Kamis tanggal 09 Februari 2017 jam 10.00 wita selesai di Desa Kertak Empat
kecamatan Pengaron

d. Hasil Kegiatan

Hasil PHN terlampir

e. Kesimpulan dan Saran

Dengan adanya kegiatan PHN ini diharapkan dapat meningkatkan kesehatan warga Desa
Kertak Empat.

Dibuat di : Pengaron
Pada tanggal: 09 Februari 2017

Pelapor,

1. MAJDIANSYAH, A.Md : .................

2. M.RADYAN N.P, A.Md.Gz : .................
 PEMERINTAH KABUPATEN
BANJAR
BLUD PUSKESMAS
PENGARON
Alamat : Jl. Pahlawan RT 001 RW 001 Desa Pengaron Kec.
Pengaron
Kab. Banjar Kal-Sel70674 Email : pengaron6303@gmail.com
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

1 Pejabat yang memberi perintah KEPALA UPT PUSKESMAS PENGARON

2 Nama pegawai yang diperintahkan / NIP YULI KRISNAWATI, AMK/ 01.7.2015.2.04
a. Pangkat dan Golongan menurut PP a. -
No. 15 Tahun 2012
3 b. Jabatan b. Perawat
c. Tingkat menurut peraturan c. Biasa
perjalanan
4 Maksud perjalanan dinas PHN
5 Alat angkutan yang dipergunakan Umum
a. Tempat berangkat a. Pengaron
6
b. Tempat tujuan b. Desa Maniapun
a. Lamanya perjalanan a. 1 (Satu) hari
7 b. Tanggal berangkat b. 05 Januari 2017
c. Tanggal harus kembali c. 05 Januari 2017
8 Pengikut M.Radyan N.P, A.Md.Gz
Pembebanan anggaran :
9 a. Instansi a. BLUD Puskesmas Pengaron
b. Mata anggaran b. 1.02 01 34 01 5 2
1
Keterangan lain-lain
0

Ditetapkan di : Pengaron
Pada tanggal: 05 Januari 2017
Kepala UPT Puskesmas Pengaron
Kecamatan Pengaron

H. ALFIANSYAH, S.Kep
NIP. 19690929 199003 1 012
 I. SPPD Nomor :
Berangkat dari : Pengaron
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : 05 Januari 2017
Ke :Desa Maniapun

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan,

HERIS FADILLAH, A.Md

NIP. 19761121 199803 1 003

II. Tiba di : Desa Maniapun Berangkat dari : Pengaron

Pada tanggal : 05 Januari 2017 Ke : Desa Maniapun
Pada tanggal : 05 Januari 2017

KURSANI KURSANI

III.Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

IV.Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

V.Tiba kembali di : BLUD Puskesmas

Pengaron
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : 05 Januari 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Kepala UPT Puskesmas Pengaron

Kecamatan Pengaron

H. ALFIANSYAH, S.Kep
NIP. 19690929 199003 1 012
VI.Keterangan lain-lain
VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang memberikan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggungjawab
berdasarkan peratuiran-peraturan keuangan Negara. Apabila Negara mengalami rugi akibat
kesalahan dan kealpaan.(angka 8, Lampiran Surat Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No.
3296 MK/I/4/1974)

LAPORAN PERJALANAN DINAS

Kepada, Yth :Kepala UPT Puskesmas Pengaron
Dari : Tim PHN Puskesmas Pengaron
Tanggal : 05 Januari 2017
Hal :Laporan Perjalanan Dinas

a. Dasar (Surat Perintah Tugas dan SPPD)

1). Surat Perintah Tugas nomor :

b. Nama Kegiatan

PHN

c. Waktu dan Tempat Kegiatan

Hari Kamis tanggal 05 Januari 2017 jam 10.00 wita selesai di Desa Maniapun kecamatan
Pengaron

d. Hasil Kegiatan

Hasil PHN terlampir

e. Kesimpulan dan Saran

Dengan adanya kegiatan PHN ini diharapkan dapat meningkatkan kesehatan warga Desa
Maniapun.

Dibuat di : Pengaron
Pada tanggal: 05 Januari 2017

Pelapor,

1. YULI KRISNAWATI, AMK

: .................
2. M.RADYAN N.P, A.Md.Gz : .................

PEMERINTAH KABUPATEN
BANJAR
BLUD PUSKESMAS
 PENGARON
Alamat : Jl. Pahlawan RT 001 RW 001 Desa Pengaron Kec.
Pengaron
Kab. Banjar Kal-Sel70674 Email : pengaron6303@gmail.com

Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

1 Pejabat yang memberi perintah KEPALA UPT PUSKESMAS PENGARON

2 Nama pegawai yang diperintahkan / NIP YULI KRISNAWATI, AMK/ 01.7.2015.2.04
a. Pangkat dan Golongan menurut PP a. -
No. 15 Tahun 2012
3 b. Jabatan b. Perawat
c. Tingkat menurut peraturan c. Biasa
perjalanan
4 Maksud perjalanan dinas PHN
5 Alat angkutan yang dipergunakan Umum
a. Tempat berangkat a. Pengaron
6
b. Tempat tujuan b. Desa Pengaron
a. Lamanya perjalanan a. 1 (Satu) hari
7 b. Tanggal berangkat b. 13 Januari 2017
c. Tanggal harus kembali c. 13 Januari 2017
8 Pengikut M.Radyan N.P, A.Md.Gz
Pembebanan anggaran :
9 a. Instansi a. BLUD Puskesmas Pengaron
b. Mata anggaran b. 1.02 01 34 01 5 2
1
Keterangan lain-lain
0

Ditetapkan di : Pengaron
Pada tanggal: 13 Januari 2017
Kepala UPT Puskesmas Pengaron
Kecamatan Pengaron

H. ALFIANSYAH, S.Kep
NIP. 19690929 199003 1 012

I. SPPD Nomor :
Berangkat dari : Pengaron
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : 13 Januari 2017
Ke :Desa Pengaron

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan,

 HERIS FADILLAH, A.Md
NIP. 19761121 199803 1 003

II. Tiba di : Desa Pengaron Berangkat dari : Pengaron

Pada tanggal : 13 Januari 2017 Ke : Desa Pengaron
Pada tanggal : 13 Januari 2017

SUPIANOR SUPIANOR

III.Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

IV.Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

V.Tiba kembali di : BLUD Puskesmas

Pengaron
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : 13 Januari 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Kepala UPT Puskesmas Pengaron

Kecamatan Pengaron

H. ALFIANSYAH, S.Kep
NIP. 19690929 199003 1 012
VI.Keterangan lain-lain
VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang memberikan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggungjawab
berdasarkan peratuiran-peraturan keuangan Negara. Apabila Negara mengalami rugi akibat
kesalahan dan kealpaan.(angka 8, Lampiran Surat Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No.
3296 MK/I/4/1974)

LAPORAN PERJALANAN DINAS

Kepada, Yth :Kepala UPT Puskesmas Pengaron
Dari : Tim PHN Puskesmas Pengaron
Tanggal : 13 Januari 2017
Hal :Laporan Perjalanan Dinas

a. Dasar (Surat Perintah Tugas dan SPPD)

 1). Surat Perintah Tugas nomor :

b. Nama Kegiatan

PHN

c. Waktu dan Tempat Kegiatan

Hari Jumat tanggal 13 Januari 2017 jam 10.00 wita selesai di Desa Pengaron kecamatan
Pengaron

d. Hasil Kegiatan

Hasil PHN terlampir

e. Kesimpulan dan Saran

Dengan adanya kegiatan PHN ini diharapkan dapat meningkatkan kesehatan warga Desa
Pengaron.

Dibuat di : Pengaron
Pada tanggal: 13 Januari 2017

Pelapor,

1. YULI KRISNAWATI, AMK

: .................
2. M.RADYAN N.P, A.Md.Gz : .................

PEMERINTAH KABUPATEN
BANJAR
BLUD PUSKESMAS
PENGARON
Alamat : Jl. Pahlawan RT 001 RW 001 Desa Pengaron Kec.
Pengaron
Kab. Banjar Kal-Sel70674 Email : pengaron6303@gmail.com
Nomor :
 SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
(S P P D)

1 Pejabat yang memberi perintah KEPALA UPT PUSKESMAS PENGARON

Nama pegawai yang diperintahkan / NIP MAJDIANSYAH, A.Md/19860126 201101 1
2
005
a. Pangkat dan Golongan menurut PP a. Penata Muda/ III.a
No. 15 Tahun 2012
3 b. Jabatan b. Perawat Mahir
c. Tingkat menurut peraturan c. Biasa
perjalanan
4 Maksud perjalanan dinas PHN
5 Alat angkutan yang dipergunakan Umum
a. Tempat berangkat a. Pengaron
6
b. Tempat tujuan b. Desa Benteng
a. Lamanya perjalanan a. 1 (Satu) hari
7 b. Tanggal berangkat b. 13 Februari 2017
c. Tanggal harus kembali c. 13 Februari 2017
8 Pengikut M.Radyan N.P, A.Md.Gz
Pembebanan anggaran :
9 a. Instansi a. BLUD Puskesmas Pengaron
b. Mata anggaran b. 1.02 01 34 01 5 2
1
Keterangan lain-lain
0

Ditetapkan di : Pengaron
Pada tanggal: 13 Februari 2017
Kepala UPT Puskesmas Pengaron
Kecamatan Pengaron

H. ALFIANSYAH, S.Kep
NIP. 19690929 199003 1 012

I. SPPD Nomor :
Berangkat dari : Pengaron
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : 13 Februari 2017
Ke :Desa Benteng

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan,

HERIS FADILLAH, A.Md

NIP. 19761121 199803 1 003

II. Tiba di : Desa Benteng Berangkat dari : Pengaron

Pada tanggal : 13 Februari 2017 Ke : Desa Benteng
Pada tanggal : 13 Februari 2017
 SAMSURI SAMSURI

III.Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

IV.Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

V.Tiba kembali di : BLUD Puskesmas

Pengaron
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : 13 Februari 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Kepala UPT Puskesmas Pengaron

Kecamatan Pengaron

H. ALFIANSYAH, S.Kep
NIP. 19690929 199003 1 012
VI.Keterangan lain-lain
VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang memberikan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggungjawab
berdasarkan peratuiran-peraturan keuangan Negara. Apabila Negara mengalami rugi akibat
kesalahan dan kealpaan.(angka 8, Lampiran Surat Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No.
3296 MK/I/4/1974)

LAPORAN PERJALANAN DINAS

Kepada, Yth :Kepala UPT Puskesmas Pengaron
Dari : Tim PHN Puskesmas Pengaron
Tanggal : 13 Februari 2017
Hal :Laporan Perjalanan Dinas

a. Dasar (Surat Perintah Tugas dan SPPD)

1). Surat Perintah Tugas nomor :

b. Nama Kegiatan

PHN

c. Waktu dan Tempat Kegiatan

 Hari Senin tanggal 13 Februari 2017 jam 10.00 wita selesai di Desa Benteng kecamatan
Pengaron

d. Hasil Kegiatan

Hasil PHN terlampir

e. Kesimpulan dan Saran

Dengan adanya kegiatan PHN ini diharapkan dapat meningkatkan kesehatan warga Desa
Benteng.

Dibuat di : Pengaron
Pada tanggal: 13 Februari 2017

Pelapor,

1. MAJDIANSYAH, A.Md : .................

2. M.RADYAN N.P, A.Md.Gz : .................

PEMERINTAH KABUPATEN
BANJAR
BLUD PUSKESMAS
PENGARON
Alamat : Jl. Pahlawan RT 001 RW 001 Desa Pengaron Kec.
Pengaron
Kab. Banjar Kal-Sel70674 Email : pengaron6303@gmail.com
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

1 Pejabat yang memberi perintah KEPALA UPT PUSKESMAS PENGARON

2 Nama pegawai yang diperintahkan / NIP EKA WARNIDA, AMK/01.1.2016.2.01
3 a. Pangkat dan Golongan menurut PP a. -
No. 15 Tahun 2012
 b. Jabatan b. Perawat
c. Tingkat menurut peraturan c. Biasa
perjalanan
4 Maksud perjalanan dinas PHN
5 Alat angkutan yang dipergunakan Umum
a. Tempat berangkat a. Pengaron
6
b. Tempat tujuan b. Desa Atiim
a. Lamanya perjalanan a. 1 (Satu) hari
7 b. Tanggal berangkat b. 05 Januari 2017
c. Tanggal harus kembali c. 05 Januari 2017
8 Pengikut Murhalisah, AMG
Pembebanan anggaran :
9 a. Instansi a. BLUD Puskesmas Pengaron
b. Mata anggaran b. 1.02 01 34 01 5 2
1
Keterangan lain-lain
0

Ditetapkan di : Pengaron
Pada tanggal: 05 Januari 2017
Kepala UPT Puskesmas Pengaron
Kecamatan Pengaron

H. ALFIANSYAH, S.Kep
NIP. 19690929 199003 1 012

I. SPPD Nomor :
Berangkat dari : Pengaron
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : 05 Januari 2017
Ke :Desa Atiim

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan,

HERIS FADILLAH, A.Md

NIP. 19761121 199803 1 003

II. Tiba di : Desa Atiim Berangkat dari : Pengaron

Pada tanggal : 05 Januari 2017 Ke : Desa Atiim
Pada tanggal : 05 Januari 2017

IBERAHIM IBERAHIM

III.Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :
IV.Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

V.Tiba kembali di : BLUD Puskesmas

Pengaron
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : 05 Januari 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Kepala UPT Puskesmas Pengaron

Kecamatan Pengaron

H. ALFIANSYAH, S.Kep
NIP. 19690929 199003 1 012
VI.Keterangan lain-lain
VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang memberikan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggungjawab
berdasarkan peratuiran-peraturan keuangan Negara. Apabila Negara mengalami rugi akibat
kesalahan dan kealpaan.(angka 8, Lampiran Surat Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No.
3296 MK/I/4/1974)

LAPORAN PERJALANAN DINAS

Kepada, Yth :Kepala UPT Puskesmas Pengaron
Dari : Tim PHN Puskesmas Pengaron
Tanggal : 05 Januari 2017
Hal :Laporan Perjalanan Dinas

a. Dasar (Surat Perintah Tugas dan SPPD)

1). Surat Perintah Tugas nomor :

b. Nama Kegiatan

PHN

c. Waktu dan Tempat Kegiatan

Hari Kamis tanggal 05 Januari 2017 jam 10.00 wita selesai di Desa Atiim kecamatan
Pengaron

d. Hasil Kegiatan

Hasil PHN terlampir

e. Kesimpulan dan Saran

 Dengan adanya kegiatan PHN ini diharapkan dapat meningkatkan kesehatan warga Desa
Atiim.

Dibuat di : Pengaron
Pada tanggal: 05 Januari 2017

Pelapor,

1. EKA WARNIDA, AMK : .................

2. MURHALISAH, AMG : .................

PEMERINTAH KABUPATEN
BANJAR
BLUD PUSKESMAS
PENGARON
Alamat : Jl. Pahlawan RT 001 RW 001 Desa Pengaron Kec.
Pengaron
Kab. Banjar Kal-Sel70674 Email : pengaron6303@gmail.com
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

1 Pejabat yang memberi perintah KEPALA UPT PUSKESMAS PENGARON

2 Nama pegawai yang diperintahkan / NIP EKA WARNIDA, AMK/01.1.2016.2.01
a. Pangkat dan Golongan menurut PP a. -
No. 15 Tahun 2012
3 b. Jabatan b. Perawat
c. Tingkat menurut peraturan c. Biasa
perjalanan
4 Maksud perjalanan dinas PHN
5 Alat angkutan yang dipergunakan Umum
a. Tempat berangkat a. Pengaron
6
b. Tempat tujuan b. Desa Lumpangi
7 a. Lamanya perjalanan a. 1 (Satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 02 Februari 2017
 c. Tanggal harus kembali c. 02 Februari 2017
8 Pengikut Murhalisah, AMG
Pembebanan anggaran :
9 a. Instansi a. BLUD Puskesmas Pengaron
b. Mata anggaran b. 1.02 01 34 01 5 2
1
Keterangan lain-lain
0

Ditetapkan di : Pengaron
Pada tanggal: 02 Februari 2017
Kepala UPT Puskesmas Pengaron
Kecamatan Pengaron

H. ALFIANSYAH, S.Kep
NIP. 19690929 199003 1 012

I. SPPD Nomor :
Berangkat dari : Pengaron
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : 02 Februari 2017
Ke :Desa Lumpangi

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan,

HERIS FADILLAH, A.Md

NIP. 19761121 199803 1 003

II. Tiba di : Desa Lumpangi Berangkat dari : Pengaron

Pada tanggal : 02 Februari 2017 Ke : Desa Lumpangi
Pada tanggal : 02 Februari 2017

ISMAIL ISMAIL

III.Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

IV.Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :
 V.Tiba kembali di : BLUD Puskesmas
Pengaron
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : 02 Februari 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Kepala UPT Puskesmas Pengaron

Kecamatan Pengaron

H. ALFIANSYAH, S.Kep
NIP. 19690929 199003 1 012
VI.Keterangan lain-lain
VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang memberikan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggungjawab
berdasarkan peratuiran-peraturan keuangan Negara. Apabila Negara mengalami rugi akibat
kesalahan dan kealpaan.(angka 8, Lampiran Surat Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No.
3296 MK/I/4/1974)

LAPORAN PERJALANAN DINAS

Kepada, Yth :Kepala UPT Puskesmas Pengaron
Dari : Tim PHN Puskesmas Pengaron
Tanggal : 02 Februari 2017
Hal :Laporan Perjalanan Dinas

a. Dasar (Surat Perintah Tugas dan SPPD)

1). Surat Perintah Tugas nomor :

b. Nama Kegiatan

PHN

c. Waktu dan Tempat Kegiatan

Hari Senin tanggal 02 Februari 2017 jam 10.00 wita selesai di Desa Lumpangi kecamatan
Pengaron

d. Hasil Kegiatan

Hasil PHN terlampir

e. Kesimpulan dan Saran

Dengan adanya kegiatan PHN ini diharapkan dapat meningkatkan kesehatan warga Desa
Lumpangi.
Dibuat di : Pengaron
Pada tanggal: 02 Februari 2017

Pelapor,

1. EKA WARNIDA, AMK : .................

2. MURHALISAH, AMG : .................
 PEMERINTAH KABUPATEN
BANJAR
BLUD PUSKESMAS
PENGARON
Alamat : Jl. Pahlawan RT 001 RW 001 Desa Pengaron Kec.
Pengaron
Kab. Banjar Kal-Sel70674 Email : pengaron6303@gmail.com
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

1 Pejabat yang memberi perintah KEPALA UPT PUSKESMAS PENGARON

2 Nama pegawai yang diperintahkan / NIP PONIRAN/19651003 199803 1 016
a. Pangkat dan Golongan menurut PP a. Penata Tingkat I / III.d
No. 15 Tahun 2012
3 b. Jabatan b. Sanitarian Penyelia
c. Tingkat menurut peraturan c. Biasa
perjalanan
4 Maksud perjalanan dinas PHN
5 Alat angkutan yang dipergunakan Umum
a. Tempat berangkat a. Pengaron
6
b. Tempat tujuan b. Desa Pengaron
a. Lamanya perjalanan a. 1 (Satu) hari
7 b. Tanggal berangkat b. 03 Januari 2017
c. Tanggal harus kembali c. 03 Januari 2017
Pengikut 1. M. Radyan N.P., A.Md.Gz
8
2. Yuli Krisnawati, AMK
Pembebanan anggaran :
9 a. Instansi a. BLUD Puskesmas Pengaron
b. Mata anggaran b. 1.02 01 34 01 5 2
1
Keterangan lain-lain
0

Ditetapkan di : Pengaron
Pada tanggal: 03 Januari 2017
 Kepala UPT Puskesmas Pengaron
Kecamatan Pengaron

H. ALFIANSYAH, S.Kep
NIP. 19690929 199003 1 012

I. SPPD Nomor :
Berangkat dari : Pengaron
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : 03 Januari 2017
Ke :Desa Lumpangi

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan,

HERIS FADILLAH, A.Md

NIP. 19761121 199803 1 003

II. Tiba di : Desa Penyiuran Berangkat dari : Pengaron

Pada tanggal : 03 Januari 2017 Ke : Desa Penyiuran
Pada tanggal : 03 Januari 2017

A. YANI A. YANI

III.Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

IV.Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

V.Tiba kembali di : BLUD Puskesmas

Pengaron
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : 03 Januari 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Kepala UPT Puskesmas Pengaron

 Kecamatan Pengaron

H. ALFIANSYAH, S.Kep
NIP. 19690929 199003 1 012
VI.Keterangan lain-lain
VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang memberikan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggungjawab
berdasarkan peratuiran-peraturan keuangan Negara. Apabila Negara mengalami rugi akibat
kesalahan dan kealpaan.(angka 8, Lampiran Surat Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No.
3296 MK/I/4/1974)

LAPORAN PERJALANAN DINAS

Kepada, Yth :Kepala UPT Puskesmas Pengaron
Dari : Tim PHN Puskesmas Pengaron
Tanggal : 03 Januari 2017
Hal :Laporan Perjalanan Dinas

a. Dasar (Surat Perintah Tugas dan SPPD)

1). Surat Perintah Tugas nomor :

b. Nama Kegiatan

PHN

c. Waktu dan Tempat Kegiatan

Hari Selasa tanggal 03 Januari 2017 jam 10.00 wita selesai di Desa Penyiuran kecamatan
Pengaron

d. Hasil Kegiatan

Hasil PHN terlampir

e. Kesimpulan dan Saran

Dengan adanya kegiatan PHN ini diharapkan dapat meningkatkan kesehatan warga Desa
Penyiuran.

Dibuat di : Pengaron
Pada tanggal: 03 Januari 2017

Pelapor,

1. PONIRAN : .................
2. M. RADYAN N.P.,A.Md.Gz : .................
3. YULI KRISNAWATI, AMK : .................
 PEMERINTAH KABUPATEN
BANJAR
BLUD PUSKESMAS
PENGARON
Alamat : Jl. Pahlawan RT 001 RW 001 Desa Pengaron Kec.
Pengaron
Kab. Banjar Kal-Sel70674 Email : pengaron6303@gmail.com
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

1 Pejabat yang memberi perintah KEPALA UPT PUSKESMAS PENGARON

2 Nama pegawai yang diperintahkan / NIP YULI KRISNAWATI, AMK/ 01.7.2015.2.04
a. Pangkat dan Golongan menurut PP a. -
No. 15 Tahun 2012
3 b. Jabatan b. Perawat
c. Tingkat menurut peraturan c. Biasa
perjalanan
4 Maksud perjalanan dinas PHN
5 Alat angkutan yang dipergunakan Umum
a. Tempat berangkat a. Pengaron
6
b. Tempat tujuan b. Desa Antaraku
a. Lamanya perjalanan a. 1 (Satu) hari
7 b. Tanggal berangkat b. 10 Januari 2017
c. Tanggal harus kembali c. 10 Januari 2017
8 Pengikut M.Radyan Norhadi Putra, A.Md.Gz
Pembebanan anggaran :
9 a. Instansi a. BLUD Puskesmas Pengaron
b. Mata anggaran b. 1.02 01 34 01 5 2
1
Keterangan lain-lain
0

Ditetapkan di : Pengaron
Pada tanggal: 10 Januari 2017
Kepala UPT Puskesmas Pengaron
Kecamatan Pengaron

H. ALFIANSYAH, S.Kep
NIP. 19690929 199003 1 012
 I. SPPD Nomor :
Berangkat dari : Pengaron
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : 10 Januari 2017
Ke :Desa Antaraku

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan,

HERIS FADILLAH, A.Md

NIP. 19761121 199803 1 003

II. Tiba di : Desa Antaraku Berangkat dari : Pengaron

Pada tanggal : 10 Januari 2017 Ke : Desa Antaraku
Pada tanggal : 10 Januari 2017

M ZAINAL FAHMI M ZAINAL FAHMI

III.Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

IV.Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

V.Tiba kembali di : BLUD Puskesmas

Pengaron
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : 10 Januari 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Kepala UPT Puskesmas Pengaron

Kecamatan Pengaron

H. ALFIANSYAH, S.Kep
NIP. 19690929 199003 1 012
VI.Keterangan lain-lain
VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang memberikan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggungjawab
berdasarkan peratuiran-peraturan keuangan Negara. Apabila Negara mengalami rugi akibat
kesalahan dan kealpaan.(angka 8, Lampiran Surat Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No.
3296 MK/I/4/1974)

LAPORAN PERJALANAN DINAS

Kepada, Yth :Kepala UPT Puskesmas Pengaron
Dari : Tim PHN Puskesmas Pengaron
Tanggal : 10 Januari 2017
Hal :Laporan Perjalanan Dinas

a. Dasar (Surat Perintah Tugas dan SPPD)

1). Surat Perintah Tugas nomor :

b. Nama Kegiatan

PHN

c. Waktu dan Tempat Kegiatan

Hari Selasa tanggal 10 Januari 2017 jam 10.00 wita selesai di Desa Antaraku kecamatan
Pengaron

d. Hasil Kegiatan

Hasil PHN terlampir

e. Kesimpulan dan Saran

Dengan adanya kegiatan PHN ini diharapkan dapat meningkatkan kesehatan warga Desa
Antaraku.

Dibuat di : Pengaron
Pada tanggal: 10 Januari 2017

Pelapor,

1. YULI KRISNAWATI, AMK : .................

2. M.RADYAN N.P, A.Md.Gz : .................

PEMERINTAH KABUPATEN
BANJAR
BLUD PUSKESMAS
 PENGARON
Alamat : Jl. Pahlawan RT 001 RW 001 Desa Pengaron Kec.
Pengaron
Kab. Banjar Kal-Sel70674 Email : pengaron6303@gmail.com

Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

1 Pejabat yang memberi perintah KEPALA UPT PUSKESMAS PENGARON

Nama pegawai yang diperintahkan / NIP MAJDIANSYAH, AMK/19860126 201001 2
2
027
a. Pangkat dan Golongan menurut PP a. Penata Muda/ III.a
No. 15 Tahun 2012
3 b. Jabatan b. Perawat Mahir
c. Tingkat menurut peraturan c. Biasa
perjalanan
4 Maksud perjalanan dinas PHN
5 Alat angkutan yang dipergunakan Umum
a. Tempat berangkat a. Pengaron
6
b. Tempat tujuan b. Desa Mangkauk
a. Lamanya perjalanan a. 1 (Satu) hari
7 b. Tanggal berangkat b. 10 Januari 2017
c. Tanggal harus kembali c. 10 Januari 2017
8 Pengikut Murhalisah, AMG
Pembebanan anggaran :
9 a. Instansi a. BLUD Puskesmas Pengaron
b. Mata anggaran b. 1.02 01 34 01 5 2
1
Keterangan lain-lain
0

Ditetapkan di : Pengaron
Pada tanggal: 10 Januari 2017
Kepala UPT Puskesmas Pengaron
Kecamatan Pengaron

H. ALFIANSYAH, S.Kep
NIP. 19690929 199003 1 012

I. SPPD Nomor :
Berangkat dari : Pengaron
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : 10 Januari 2017
Ke :Desa Mangkauk

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan,

 HERIS FADILLAH, A.Md
NIP. 19761121 199803 1 003

II. Tiba di : Desa Mangkauk Berangkat dari : Pengaron

Pada tanggal : 10 Januari 2017 Ke : Desa Mangkauk
Pada tanggal : 10 Januari 2017

SAID ROMANSYAH SAID ROMANSYAH

III.Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

IV.Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

V.Tiba kembali di : BLUD Puskesmas

Pengaron
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : 10 Januari 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Kepala UPT Puskesmas Pengaron

Kecamatan Pengaron

H. ALFIANSYAH, S.Kep
NIP. 19690929 199003 1 012
VI.Keterangan lain-lain
VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang memberikan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggungjawab
berdasarkan peratuiran-peraturan keuangan Negara. Apabila Negara mengalami rugi akibat
kesalahan dan kealpaan.(angka 8, Lampiran Surat Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No.
3296 MK/I/4/1974)

LAPORAN PERJALANAN DINAS

Kepada, Yth :Kepala UPT Puskesmas Pengaron
Dari : Tim PHN Puskesmas Pengaron
Tanggal : 10 Januari 2017
Hal :Laporan Perjalanan Dinas

a. Dasar (Surat Perintah Tugas dan SPPD)

 1). Surat Perintah Tugas nomor :

b. Nama Kegiatan

PHN

c. Waktu dan Tempat Kegiatan

Hari Selasa tanggal 10 Januari 2017 jam 10.00 wita selesai di Desa Pengaron kecamatan
Pengaron

d. Hasil Kegiatan

Hasil PHN terlampir

e. Kesimpulan dan Saran

Dengan adanya kegiatan PHN ini diharapkan dapat meningkatkan kesehatan warga Desa
Mangkauk.

Dibuat di : Pengaron
Pada tanggal: 10 Januari 2017

Pelapor,

1. MAJDIANSYAH, A.Md : .................

2. MURHALISAH, AMG : .................

PEMERINTAH KABUPATEN
BANJAR
UPT PUSKESMAS PENGARON
Alamat : Jl. Pahlawan RT 001 RW 001 Desa Pengaron Kec.
Pengaron
Kab. Banjar Kal-Sel70674 Email : pengaron6303@gmail.com

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)
1 Pejabat yang memberi perintah KEPALA UPT PUSKESMAS PENGARON
Nama pegawai yang diperintahkan / NIP MAJDIANSYAH, AMK/19860126 201001 2
2
027
a. Pangkat dan Golongan menurut PP a. Penata Muda/ III.a
No. 15 Tahun 2012
3 b. Jabatan b. Perawat Mahir
c. Tingkat menurut peraturan c. Biasa
perjalanan
4 Maksud perjalanan dinas UKS/Penjaringan
5 Alat angkutan yang dipergunakan Umum
a. Tempat berangkat a. Pengaron
6
b. Tempat tujuan b. Desa Kertak Empat
a. Lamanya perjalanan a. 1 (Satu) hari
7 b. Tanggal berangkat b. 14 Januari 2017
c. Tanggal harus kembali c. 14 Januari 2017
Pengikut M. Radyan Norhadi Putra, A.Md.Gz
8
Pembebanan anggaran :
9 a. Instansi a. UPT Puskesmas Pengaron
b. Mata anggaran b. 5.2.2.15.01
1
Keterangan lain-lain
0

Ditetapkan di : Pengaron
Pada tanggal : 14 Januari 2017
Kepala UPT Puskesmas Pengaron
Kecamatan Pengaron

H. ALFIANSYAH, S.Kep
NIP. 19690929 199003 1 012

I. SPPD Nomor :
Berangkat dari : Pengaron
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : 14 Januari 2017
Ke :Desa Kertak Empat

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan,

HERIS FADILLAH, A.Md

NIP. 19761121 199803 1 003
II. Tiba di :Desa Kertak Empat Berangkat dari : Pengaron
Pada tanggal : 14 Januari 2017 Ke : Desa Kertak Empat
Pada tanggal : 14 Januari 2017

TUSIRAN TUSIRAN

III.Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

IV.Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

V.Tiba kembali di : UPT Puskesmas Pengaron

(tempat kedudukan)
Pada tanggal : 14 Januari 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Kepala UPT Puskesmas Pengaron

Kecamatan Pengaron

H. ALFIANSYAH, S.Kep
NIP. 19690929 199003 1 012

VI.Keterangan lain-lain
VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang memberikan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggungjawab
berdasarkan peratuiran-peraturan keuangan Negara. Apabila Negara mengalami rugi akibat
kesalahan dan kealpaan.(angka 8, Lampiran Surat Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No.
3296 MK/I/4/1974)
LAPORAN PERJALANAN DINAS
Kepada, Yth :Kepala UPT Puskesmas Pengaron
Dari : Tim PHN Puskesmas Pengaron
Tanggal : 14 Januari 2017
Hal :Laporan Perjalanan Dinas

a. Dasar (Surat Perintah Tugas dan SPPD)

1) Surat Perintah Tugas nomor :

b. Nama Kegiatan

PHN
 c. Waktu dan Tempat Kegiatan

Hari Sabtu tanggal 14 Januari 2017 jam 10.00 wita selesai di Desa Kertak Empat
kecamatan Pengaron

d. Hasil Kegiatan

Hasil PHN terlampir

e. Kesimpulan dan Saran

Dengan adanya kegiatan PHN ini diharapkan dapat meningkatkan kesehatan warga Desa
Kertak Empat.

Dibuat di : Pengaron
Pada tanggal: 14 Januari 2017

Pelapor,

1. MAJDIANSYAH, AMK : .................

2. M.RADYAN N.P, A.Md.Gz : .................

PEMERINTAH KABUPATEN
BANJAR
BLUD PUSKESMAS
PENGARON
Alamat : Jl. Pahlawan RT 001 RW 001 Desa Pengaron Kec.
Pengaron
Kab. Banjar Kal-Sel70674 Email : pengaron6303@gmail.com
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

1 Pejabat yang memberi perintah KEPALA UPT PUSKESMAS PENGARON

2 Nama pegawai yang diperintahkan / NIP YULI KRISNAWATI, AMK/ 01.7.2015.2.04
3 a. Pangkat dan Golongan menurut PP a. -
No. 15 Tahun 2012
 b. Jabatan b. Perawat
c. Tingkat menurut peraturan c. Biasa
perjalanan
4 Maksud perjalanan dinas PHN
5 Alat angkutan yang dipergunakan Umum
a. Tempat berangkat a. Pengaron
6
b. Tempat tujuan b. Desa Lobang Baru
a. Lamanya perjalanan a. 1 (Satu) hari
7 b. Tanggal berangkat b. 07 Januari 2017
c. Tanggal harus kembali c. 07 Januari 2017
Pengikut 1. M.Radyan Norhadi Putra, A.Md.Gz
8
2. Poniran
Pembebanan anggaran :
9 a. Instansi a. BLUD Puskesmas Pengaron
b. Mata anggaran b. 1.02 01 34 01 5 2
1
Keterangan lain-lain
0

Ditetapkan di : Pengaron
Pada tanggal: 07 Januari 2017
Kepala UPT Puskesmas Pengaron
Kecamatan Pengaron

H. ALFIANSYAH, S.Kep
NIP. 19690929 199003 1 012

I. SPPD Nomor :
Berangkat dari : Pengaron
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : 07 Januari 2017
Ke :Desa Lobang Baru

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan,

HERIS FADILLAH, A.Md

NIP. 19761121 199803 1 003

II. Tiba di : Desa Lobang Baru Berangkat dari : Pengaron

Pada tanggal : 07 Januari 2017 Ke : Desa Lobang Baru
Pada tanggal : 07 Januari 2017

MARSIH MARSIH

III.Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :
IV.Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

V.Tiba kembali di : BLUD Puskesmas

Pengaron
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : 07 Januari 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Kepala UPT Puskesmas Pengaron

Kecamatan Pengaron

H. ALFIANSYAH, S.Kep
NIP. 19690929 199003 1 012
VI.Keterangan lain-lain
VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang memberikan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggungjawab
berdasarkan peratuiran-peraturan keuangan Negara. Apabila Negara mengalami rugi akibat
kesalahan dan kealpaan.(angka 8, Lampiran Surat Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No.
3296 MK/I/4/1974)

LAPORAN PERJALANAN DINAS

Kepada, Yth :Kepala UPT Puskesmas Pengaron
Dari : Tim PHN Puskesmas Pengaron
Tanggal : 07 Januari 2017
Hal :Laporan Perjalanan Dinas

a. Dasar (Surat Perintah Tugas dan SPPD)

1). Surat Perintah Tugas nomor :

b. Nama Kegiatan

PHN

c. Waktu dan Tempat Kegiatan

Hari Sabtu tanggal 07 Januari 2017 jam 10.00 wita selesai di Desa Lobang Baru
kecamatan Pengaron

d. Hasil Kegiatan

Hasil PHN terlampir

e. Kesimpulan dan Saran

Dengan adanya kegiatan PHN ini diharapkan dapat meningkatkan kesehatan warga Desa
Lobang Baru.
 Dibuat di : Pengaron
Pada tanggal: 07 Januari 2017

Pelapor,

1. YULI KRISNAWATI, AMK

: .................
2. M.RADYAN N.P, A.Md.Gz : .................
3. PONIRAN : .................

PEMERINTAH KABUPATEN
BANJAR
BLUD PUSKESMAS
PENGARON
Alamat : Jl. Pahlawan RT 001 RW 001 Desa Pengaron Kec.
Pengaron
Kab. Banjar Kal-Sel70674 Email : pengaron6303@gmail.com
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

1 Pejabat yang memberi perintah KEPALA UPT PUSKESMAS PENGARON

2 Nama pegawai yang diperintahkan / NIP PONIRAN/19651003 199803 1 016
a. Pangkat dan Golongan menurut PP a. Penata Tingkat I / III.d
No. 15 Tahun 2012
3 b. Jabatan b. Sanitarian Penyelia
c. Tingkat menurut peraturan c. Biasa
perjalanan
4 Maksud perjalanan dinas PHN
5 Alat angkutan yang dipergunakan Umum
a. Tempat berangkat a. Pengaron
6
b. Tempat tujuan b. Desa Lok Tunggul
a. Lamanya perjalanan a. 1 (Satu) hari
7 b. Tanggal berangkat b. 09 Januari 2017
c. Tanggal harus kembali c. 09 Januari 2017
8 Pengikut MAJDIANSYAH, AMK
Pembebanan anggaran :
9 a. Instansi a. BLUD Puskesmas Pengaron
b. Mata anggaran b. 1.02 01 34 01 5 2
1
Keterangan lain-lain
0

Ditetapkan di : Pengaron
Pada tanggal: 09 Januari 2017
Kepala UPT Puskesmas Pengaron
Kecamatan Pengaron

H. ALFIANSYAH, S.Kep
NIP. 19690929 199003 1 012

I. SPPD Nomor :
Berangkat dari : Pengaron
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : 09 Januari 2017
Ke :Desa Lok Tunggul

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan,

HERIS FADILLAH, A.Md

NIP. 19761121 199803 1 003

II. Tiba di : Desa Lok Tunggul Berangkat dari : Pengaron

Pada tanggal : 09 Januari 2017 Ke : Desa Lok Tunggul
Pada tanggal : 09 Januari 2017

SARBANI SARBANI

III.Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

IV.Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :
 V.Tiba kembali di : BLUD Puskesmas
Pengaron
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : 09 Januari 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Kepala UPT Puskesmas Pengaron

Kecamatan Pengaron

H. ALFIANSYAH, S.Kep
NIP. 19690929 199003 1 012
VI.Keterangan lain-lain
VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang memberikan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggungjawab
berdasarkan peratuiran-peraturan keuangan Negara. Apabila Negara mengalami rugi akibat
kesalahan dan kealpaan.(angka 8, Lampiran Surat Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No.
3296 MK/I/4/1974)

LAPORAN PERJALANAN DINAS

Kepada, Yth :Kepala UPT Puskesmas Pengaron
Dari : Tim PHN Puskesmas Pengaron
Tanggal : 09 Januari 2017
Hal :Laporan Perjalanan Dinas

a. Dasar (Surat Perintah Tugas dan SPPD)

1). Surat Perintah Tugas nomor :

b. Nama Kegiatan

PHN

c. Waktu dan Tempat Kegiatan

Hari Senin tanggal 09 Januari 2017 jam 10.00 wita selesai di Desa Lok Tunggul
kecamatan Pengaron

d. Hasil Kegiatan

Hasil PHN terlampir

e. Kesimpulan dan Saran

Dengan adanya kegiatan PHN ini diharapkan dapat meningkatkan kesehatan warga Desa
Lok Tunggul.

Dibuat di : Pengaron
Pada tanggal: 09 Januari 2017
 Pelapor,

1. PONIRAN : .................
2. MAJDIANSYAH, AMK : .................

PEMERINTAH KABUPATEN
BANJAR
UPT PUSKESMAS PENGARON
Alamat : Jl. Pahlawan RT 001 RW 001 Desa Pengaron Kec.
Pengaron
Kab. Banjar Kal-Sel70674 Email : pengaron6303@gmail.com

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

1 Pejabat yang memberi perintah KEPALA UPT PUSKESMAS PENGARON

Nama pegawai yang diperintahkan / NIP MAJDIANSYAH, AMK/19860126 201001 2
2
027
a. Pangkat dan Golongan menurut PP a. Penata Muda/ III.a
No. 15 Tahun 2012
3 b. Jabatan b. Perawat Mahir
c. Tingkat menurut peraturan c. Biasa
perjalanan
4 Maksud perjalanan dinas UKS/Penjaringan
5 Alat angkutan yang dipergunakan Umum
a. Tempat berangkat a. Pengaron
6
b. Tempat tujuan b. Desa Benteng
a. Lamanya perjalanan a. 1 (Satu) hari
7 b. Tanggal berangkat b. 12 Januari 2017
c. Tanggal harus kembali c. 12 Januari 2017
Pengikut M. Radyan Norhadi Putra, A.Md.Gz
8
Pembebanan anggaran :
9 a. Instansi a. UPT Puskesmas Pengaron
b. Mata anggaran b. 5.2.2.15.01
1
Keterangan lain-lain
0

Ditetapkan di : Pengaron
Pada tanggal : 12 Januari 2017
Kepala UPT Puskesmas Pengaron
 Kecamatan Pengaron

H. ALFIANSYAH, S.Kep
NIP. 19690929 199003 1 012

I. SPPD Nomor :
Berangkat dari : Pengaron
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : 12 Januari 2017
Ke :Desa Benteng

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan,

HERIS FADILLAH, A.Md

NIP. 19761121 199803 1 003

II. Tiba di :Desa Benteng Berangkat dari : Pengaron

Pada tanggal : 12 Januari 2017 Ke : Desa Benteng
Pada tanggal : 12 Januari 2017

SAMSURI SAMSURI

III.Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

IV.Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

V.Tiba kembali di : UPT Puskesmas Pengaron

(tempat kedudukan)
Pada tanggal : 12 Januari 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Kepala UPT Puskesmas Pengaron

 Kecamatan Pengaron

H. ALFIANSYAH, S.Kep
NIP. 19690929 199003 1 012

VI.Keterangan lain-lain
VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang memberikan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggungjawab
berdasarkan peratuiran-peraturan keuangan Negara. Apabila Negara mengalami rugi akibat
kesalahan dan kealpaan.(angka 8, Lampiran Surat Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No.
3296 MK/I/4/1974)
LAPORAN PERJALANAN DINAS
Kepada, Yth :Kepala UPT Puskesmas Pengaron
Dari : Tim PHN Puskesmas Pengaron
Tanggal : 12 Januari 2017
Hal :Laporan Perjalanan Dinas

a. Dasar (Surat Perintah Tugas dan SPPD)

1) Surat Perintah Tugas nomor :

b. Nama Kegiatan

PHN

c. Waktu dan Tempat Kegiatan

Hari Kamis tanggal 12 Januari 2017 jam 10.00 wita selesai di Desa Benteng kecamatan
Pengaron

d. Hasil Kegiatan

Hasil PHN terlampir

e. Kesimpulan dan Saran

Dengan adanya kegiatan PHN ini diharapkan dapat meningkatkan kesehatan warga Desa
Benteng.

Dibuat di : Pengaron
Pada tanggal: 12 Januari 2017

Pelapor,

3. MAJDIANSYAH, AMK : .................

4. M.RADYAN N.P, A.Md.Gz : .................