PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PURI
Desa Tangunan Kecamatan Puri
Kode Pos : 61363 Telepon (0321) 510765
E-mail : pkmpurimojokerto@gmail.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala UPT Puskesmas Puri

Kabupaten Mojokerto
2. Nama pegawai yang diperintahkan ROFIANA
NIP. -
3. a. Pangkat dan Golongan menurut -
PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan Tracer Desa Brayung
c.Tingkat menurut peraturan
perjalanan
4. Maksud Perjalanan Dinas Observasi Kasus Covid 19
5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Pribadi
6. a. Tempat berangkat UPT Puskesmas Puri
b. Tempat tujuan Desa Brayung
7. a. Lamanya perjalanan dinas 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat April 2021
c. Tanggal harus kembali April 2021
8. Pengikut
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran
10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Mojokerto
Pada tanggal : April 2021

KEPALA UPT PUSKESMAS PURI

KABUPATEN MOJOKERTO

Dr. RETNO D. A.
Pembina
NIP. 19671219 200604 2 006
 SPPD No. :
Berangkat dari : UPT Puskesmas Puri
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : April 2021
Ke :
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Tiba di : Desa Brayung Berangkat dari : UPT Puskesmas Puri

Pada tanggal : April 2021 Ke : Desa Brayung
Kepala : Pada Tanggal : April 2021
Kepala :

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

IV. Tiba kembali di : UPT Puskesmas Puri Kab. Mojokerto

Pada tanggal : April 2021
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar
dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya.

KEPALA UPT PUSKESMAS PURI

KABUPATEN MOJOKERTO

dr. RETNO D. A.
Pembina
NIP. 19671219 200604 2 006

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan
perjalanan dinas, para pejabat yang megesahkan tanggal berangkat/tiba serta
bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan
negara apabila negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaan.