PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BRUNO
Jl. Raya Kutoarjo – Wonosobo Km. 26 Kode Pos 54161

Lembar ke :
Kode No :
Nomor : 094/43.3.9/2018

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah : Kepala UPT Puskesmas Bruno

2. Nama / NIP Pegawai yang :
diperintah /
3. a. Pangkat dan golongan :
menurut PP No. 6 Tahun
1997
b. Jabatan :
c. Tingkat menurut peraturan :
Perjalanan
4. Maksud Perjalanan Dinas :
5. Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum
6. a. Tempat berangkat : UPT Puskesmas Bruno
b. Tempat tujuan :
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat :
c. Tanggal harus kembali :
8. Pengikut :
9. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi : UPT Puskesmas Bruno
b. Mata Anggaran : 5.2.2.15.01
10. Keterangan Lain-lain :

Dikeluarkan di : PURWOREJO
Pada tanggal : 26 Januari 2018

KEPALA UPT PUSKESMAS BRUNO

dr. NUR SALIM

Pembina
NIP. 19780708 200501 1 009

Sppd No. : 094/43.3.9/2018

Berangkat dari : Puskesmas Bruno
Pada Tanggal : 31/01/2018
 Ke : Desa Brondong

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

NGADIKIN
NIP. 19641020 198703 1 012
I. Tiba di : Desa Berangkat dari : Desa Brondong
Brondong Ke : Puskesmas
Pada Tanggal : 31/01/2018 Bruno
Pada Tanggal : 31/01/2018
Kepala Kepala

--------------------------- ---------------------------
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

IV. Kembali :
Pada Tanggal :
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya

KEPALA UPT PUSKESMAS BRUNO

dr. NUR SALIM

Pembina
NIP. 197807082005011009

V. CATATAN DAN LAIN-LAIN

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang memberi SPPD Pegawai yang melakukan
perjalanan Dinas para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab
berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara apabila Negara
menderita rugi abibat kesalahan,kelalaian dan kealpaannya.