PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MENDEN
Jl. Raya Randublatung No. 28(0296) 4310020
Email : mendenpuskesmas@yahoo.co.id

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor.800 / / / 2019

DASAR : 1. Peraturan Daerah Kabupaten Blora Nomor 23 Tahun 2018 tentang Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Blora Tahun Anggaran 2019

2. Peraturan Bupati Blora Nomor 45 Tahun 2017 tentang Standart Biaya

Pemerintah Kabupaten Blora Tahun Anggaran 2019.

3. Peraturan Bupati Blora Nomor 12 tahun 2017 tentang Perjalanan Dinas dalam
Negeri bagi Bupati/Wakil Bupati, pimpinan/anggota DPR,PNS, PTT

4. Peraturan Bupati Blora Nomor 67 tahun 2018 tanggal 27 Desember tentang

Penjabaran Anggran Pendapatan dan Belanja daerah Tahun Anggaran 2019

MEMERINTAHKAN :
KEPADA :

1. N a m a : RINTO ARIWIBOWO, S.Kep.,Ns

Pangkat/Jabatan : Penata / III C / Perawat Penyelia
2. N a m a : ANDI AHMAD,S.KM
Pangkat/Jabatan : Penata Muda / III A / Promkes

UNTUK : 1. Melakukan perjalanan dinas ke Bojonegoro dalam rangka Pengambilan Kaos

HKN pada tanggal 30 Oktober 2019
2. Melaporkan kepada pejabat setempat guna pelaksanaan tersebut
3. Melaporkan hasil pelaksanaan tugas kepada pemberi tugas
4. Perintah ini dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab
5. Apabila terdapat kekeliruan dalam Surat Perintah Tugas ini akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Menden
Pada Tanggal : 30 Oktober 2019
Kepala UPTD Puskesmas Menden

Dr.ARIF HARJONO,MS.i
Pembina
NIP.19701009 200212 1 004

Telah tiba di : Bojonegoro

Pada Tanggal : 30 Oktober 2019
Kembali Tanggal : 30 Oktober 2019

----------------------------------------------
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MENDEN
Jl. Raya Randublatun No. 28(0296) 4310020
Email : mendenpuskesmas@yahoo.co.id

Kode No :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD )

1 Kepala UPTD Puskesmas dr.ARIF HARJONO,MS.i

2 Nama Pegawai yang melaksanakan perjalanan
dinas

a. Nama RINTO ARIWIBOWO,S.Kep,.Ns

198206082008011003
b. NIP
c. Pangkat / Golongan Penata / III C
d. Jabatan Perawat Penyelia
e. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas -
Pengambilan Kaos HKN
3 Maksud Perlajalanan Dinas

4 Alat Angkutan Yang dipergunakan Mobil Dinas

5 a. Tempat Berangkat UPTD Puskesmas Menden
b. Tempat Tujuan Bojonegoro
6 a. Perjalanan Dinas 1 ( satu) Hari
b. Tanggal Berangkat 30 Oktober 2019
c. Tanggal Harus Kembali 30 Oktober 2019
7 PENGIKUT :
NAMA NIP GOL TINGKAT BIAYA TTD KET
PERJALANAN DINAS
ANDI AHMAD, S.KM
199511252019021006

8 Pembebanan Anggaran
- Kegiatan
9 Keterangan Lain – Lain

Dikeluarkan di : Menden
Pada Tanggal : 30 Oktober 2019

PELAKSANA PERJALAN DINAS Kepala UPTD Puskesmas Menden

RINTO ARIWIBOWO,S.Kep.Ns dr.ARIF HARJONO,MS.i

NIP. 198206082008011003 NIP. 19701009 200212 1 004
 I. Berangkat dari : Pusk.Menden
(Tempat Kedudukan)
Ke : Bojonegoro
Pada tanggal : 30 Oktober 2019
Kapala UPTD Puskesmas Menden

dr. ARIF HARJONO,MS.i

Pembina
NIP.19701009 200212 1 004
II. Tiba di :Bojonegoro Berangkat dari:Bojonegoro
Pada tanggal :30 Oktober 2019 Ke : UPTD Pusk.Menden
Pada Tanggal :30 Oktober 2019

-------------------------------------- ----------------------------------------

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V. Tiba kembali di : Pusk Menden

Pada tanggal :30 Oktober 2019
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut benar-benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Kepala UPTD Puskesmas Menden

dr. ARIF HARJONO,MS.i

Pembina
NIP.19701009 200212 1 004
VI. Catatan Lain-lain :
VII. Perhatian :
Pejabat Yang Berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggungjawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan,
kelalaian dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MENDEN
Jl. Raya Randublatung No. 28(0296) 4310020
Email : mendenpuskesmas@yahoo.co.id

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I UMUM

a Maksud dan Tujuan Perjalanan Dinas : Pengambilan Kaos HKN

b Tanggal dan Nomor Surat Perintah Tugas : 30 Oktober 2019

Nomor : 800 / / / 2019

c Tempat Tujuan : Bojonegoro

II HASIL :

III MASALAH / HAMBATAN :

Blora, 30 Oktober 2019

1 RINTO ARIWIBOWO

2 ANDI AHMAD