DAFTAR PENGELUARAN RIL

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Mirdan, S.Kep
Nip : 19890926 201001 1 002
Jabatan : Programer Kecacingan Puskesmas Kioko.
Tujuan Perjalanan Dinas : Dinas Kesehatan Kabupaten Buton Utara

Maksud Perjalanan Dinas : Melakukan Perjalanan Dinas Ke Buranga (Dinas

Kesehatan) Dalam Rangka Pengambilan Obat Cacing
Untuk Pemberian Obat Pencegahan Masal (POPM) Pada
Tanggal 29 s/d 30 Juli 2019

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor : 094 / / tanggal, 29 Juli

2019, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1 Biaya Transportasi Pegawai dan / atau biaya penginapan di bawah ini tidak dapat
diperoleh bukti - bukti pengeluaran meliputi :

No Perincian Biaya Hari Besaran

1 2 3 4
1 Transportasi

PP
Puskesmas Kioko - Buranga 2 Rp 50,000

Jumlah
Terbilang : Seratus Ribu Rupiah

2 Jumlah Uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dilakukan untuk

pelaksanaan perjalanan Dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran, saya bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut k
Kas Negara

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaiman
mestinya.

Mengetahui/Menyetujui Kioko, 31 Juli 2019

Kepala Puskesmas Kioko Pegawai Pelaksana SPD
D A S W A T I, SKM Mirdan, S.Kep
Nip. 19651209 198603 1 010 Nip. 19890926 201001 1 002
 esmas Kioko.
n Buton Utara

s Ke Buranga (Dinas
Pengambilan Obat Cacing
cegahan Masal (POPM) Pada

/ tanggal, 29 Juli
ahwa :
an di bawah ini tidak dapat

Jumlah Ket
5 6

Rp 100,000

Rp 100,000

r dilakukan untuk
kemudian hari terdapat
etorkan kelebihan tersebut ke

uk dipergunakan sebagaimana

oko, 31 Juli 2019

gawai Pelaksana SPD
rdan, S.Kep
p. 19890926 201001 1 002