PERJALANAN DINAS DALAM NEGERI BAGI PEJABAT NEGARA PEJABAT DAERAH,

PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP /PIHAK LAIN

LINGKUP PEMERINTAH KABUPATEN MAJENE

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Idawati, S.Kep
Jabatan : Pelaksana Kegiatan Deteksi Dini/Skrining FR & PTM Prioritas di Masyarakat dan
Institusi (di Lingkungan) pa Usia Produktif 15-59 tahun di Lingkungan Rangas
Pa'besoang
Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor : 094/ /2023 tanggal 31 Mei 2023, dengan ini
kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Biaya transportasi pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti - bukti pengeluarannya, meliputi :

No Uraian Jumlah
1 BBM Lingkungan Passarang - Puskesmas (PP) Rp 30,000
2 BBM Lingkungan Passarang - Puskesmas (PP) Rp 30,000
3 BBM Lingkungan Passarang - Puskesmas (PP) Rp 30,000
Jumlah Rp 90,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
Perjalanan Dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atau pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara

Demikian Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui / Menyetujui: Rabu, 31 Mei 2023

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,

MASUDA, S.KEP Idawati, S.Kep

Nip.198305122005022005