PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIPEUCANG

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Yunidah Roniah Sari,SKM
NIP : 19810625 200604 2 020
Jabatan : Sanitarian
Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor 519 /PKM-CPG/ VII / 2016 tanggal 19 Juli
2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Belanja transport pegawai / non pegawai dan / atau belanja penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran, meliputi :
JUMLAH
NO URAIAN KETERANGAN
(Rp)
1 Pembelian Bensin Eceran Dalam Rangka TTU Ponpes
Cikadeun (2 Orang) 18. 000
2 Liter X Rp 9.000

JUMLAH 18. 000

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan dinas dimaksud
dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Daerah.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cipeucang, 2016
Mengetahui
Kepala Puskesmas Cipeucang Pelaksana SPPD

Dr. KARTIRINI Yunidah Roniah Sari,SKM

NIP : 19750803 200501 2 004 NIP : 19810625 200604 2 020
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIPEUCANG

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Sri Nurwahyuni, AMK
NIP :-
Jabatan : Perawat
Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor 195 /PKM-CPG/ III / 2016 tanggal 14
Maret 2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Belanja transport pegawai / non pegawai dan / atau belanja penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran, meliputi :
JUMLAH
NO URAIAN KETERANGAN
(Rp)
1 Pembelian Bensin Eceran Dalam Rangka Pelaksana PIN
Polio Ke Desa Curug Barang (1 Orang) 18. 000
2 Liter X Rp 9.000

JUMLAH 18. 000

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan dinas dimaksud
dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Daerah.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cipeucang, 2016
Mengetahui
Kepala Puskesmas Cipeucang Pelaksana SPPD

Dr. KARTIRINI Sri Nurwahyuni, AMK

NIP : 19750803 200501 2 004 NIP :-
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIPEUCANG

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Yulia Widi H, S.Kep.Ners
NIP :-
Jabatan : Perawat
Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor 196 /PKM-CPG/ III / 2016 tanggal 14
Maret 2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Belanja transport pegawai / non pegawai dan / atau belanja penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran, meliputi :
JUMLAH
NO URAIAN KETERANGAN
(Rp)
1 Pembelian Bensin Eceran Dalam Rangka Pelaksana PIN
Polio Ke Desa Parumasan (1 Orang) 18. 000
2 Liter X Rp 9.000

JUMLAH 18. 000

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan dinas dimaksud
dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Daerah.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cipeucang, 2016
Mengetahui
Kepala Puskesmas Cipeucang Pelaksana SPPD

Dr. KARTIRINI Yulia Widi H, S.Kep.Ners

NIP : 19750803 200501 2 004 NIP : -
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIPEUCANG

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : Omi Adillah, S. Tr.Keb
NIP :-
Jabatan : Bidan
Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor /PKM-CPG/ VI / 2016 tanggal 23 Juni
2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Belanja transport pegawai / non pegawai dan / atau belanja penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran, meliputi :
JUMLAH
NO URAIAN KETERANGAN
(Rp)
1 Pembelian Bensin Eceran Dalam Rangka Posyandu Ke
Desa Pasir Mae (2 Orang) 27. 000
3 Liter X Rp 9.000

JUMLAH 27. 000

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan dinas dimaksud
dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Daerah.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cipeucang, 2016
Mengetahui
Kepala Puskesmas Cipeucang Pelaksana SPPD

Dr. KARTIRINI Omi Adillah, S. Tr.Keb

NIP : 19750803 200501 2 004 NIP : -
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIPEUCANG

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Nuryati, S. Tr.Keb
NIP : 19830323 201001 2 015
Jabatan : Bidan
Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor 403 /PKM-CPG/ V/ 2016 tanggal 27 Mei
2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Belanja transport pegawai / non pegawai dan / atau belanja penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran, meliputi :
JUMLAH KETERANGA
NO URAIAN
(Rp) N
1 Pembelian Bensin Eceran Dalam Rangka Posyandu Ke Desa
Desa Pasir Mae (2 Orang) 27. 000
3 Liter X Rp 9.000

JUMLAH 27. 000

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan dinas dimaksud
dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Daerah.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cipeucang, 2016
Mengetahui
Kepala Puskesmas Cipeucang Pelaksana SPPD

Dr. KARTIRINI Nuryati, S. Tr.Keb

NIP : 19750803 200501 2 004 NIP : 19830323 201001 2 015
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIPEUCANG

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Asep N.D, AMK
NIP :-
Jabatan : Perawat
Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor 199 /PKM-CPG/ III / 2016 tanggal 14
Maret 2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Belanja transport pegawai / non pegawai dan / atau belanja penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran, meliputi :
JUMLAH
NO URAIAN KETERANGAN
(Rp)
1 Pembelian Bensin Eceran Dalam Rangka Pelaksana PIN
Polio Ke Desa Pasir Eurih (1 Orang) 27. 000
3 Liter X Rp 9.000

JUMLAH 27. 000

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan dinas dimaksud
dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Daerah.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cipeucang, 2016
Mengetahui
Kepala Puskesmas Cipeucang Pelaksana SPPD

Dr. KARTIRINI Asep N.D, AMK

NIP : 19750803 200501 2 004 NIP : -
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIPEUCANG

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Neng Nina, AMK
NIP :-
Jabatan : Perawat
Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor 482 /PKM-CPG/ VII / 2016 tanggal 11
Juli 2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Belanja transport pegawai / non pegawai dan / atau belanja penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran, meliputi :
JUMLAH
NO URAIAN KETERANGAN
(Rp)
1 Pembelian Bensin Eceran Dalam Rangka Posyandu Ke
Desa Baturanjang (2 Orang) 27. 000
3 Liter X Rp 9.000

JUMLAH 27. 000

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan dinas dimaksud
dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Daerah.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cipeucang, 2016
Mengetahui
Kepala Puskesmas Cipeucang Pelaksana SPPD

Dr. KARTIRINI Neng Nina, AMK

NIP : 19750803 200501 2 004 NIP : -
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIPEUCANG

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Eva H, AMKeb
NIP :-
Jabatan : Bidan
Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor 479 /PKM-CPG/ VII / 2016 tanggal 02 Juli
2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Belanja transport pegawai / non pegawai dan / atau belanja penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran, meliputi :
JUMLAH
NO URAIAN KETERANGAN
(Rp)
1 Pembelian Bensin Eceran Dalam Rangka Posbindu Ke
Desa Palanyar (2 Orang) 18. 000
2 Liter X Rp 9.000

JUMLAH 18. 000

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan dinas dimaksud
dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Daerah.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cipeucang, 2016
Mengetahui
Kepala Puskesmas Cipeucang Pelaksana SPPD

Dr. KARTIRINI Eva H, AMKeb

NIP : 19750803 200501 2 004 NIP : -
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIPEUCANG

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Tresalani Utami, AMKeb
NIP :-
Jabatan : Bidan
Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor 473 /PKM-CPG/ VI / 2016 tanggal 23
Juni 2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Belanja transport pegawai / non pegawai dan / atau belanja penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran, meliputi :
JUMLAH
NO URAIAN KETERANGAN
(Rp)
1 Pembelian Bensin Eceran Dalam Rangka Posyandu Ke
Desa Kalang Gunung (2 Orang) 27. 000
3 Liter X Rp 9.000

JUMLAH 27. 000

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan dinas dimaksud
dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Daerah.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cipeucang, 2016
Mengetahui
Kepala Puskesmas Cipeucang Pelaksana SPPD

Dr. KARTIRINI Tresalani Utami, AMKeb

NIP : 19750803 200501 2 004 NIP : -
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIPEUCANG

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Imas Haelisah, AMKeb
NIP :-
Jabatan : Bidan
Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor 203 /PKM-CPG/ III / 2016 tanggal 14
Maret 2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Belanja transport pegawai / non pegawai dan / atau belanja penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran, meliputi :
JUMLAH
NO URAIAN KETERANGAN
(Rp)
1 Pembelian Bensin Eceran Dalam Rangka Pelaksana PIN
Polio Ke Desa Pasir Eurih (1 Orang) 27. 000
3 Liter X Rp 9.000

JUMLAH 27. 000

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan dinas dimaksud
dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Daerah.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cipeucang, 2016
Mengetahui
Kepala Puskesmas Cipeucang Pelaksana SPPD

Dr. KARTIRINI Imas Haelisah, AMKeb

NIP : 19750803 200501 2 004 NIP : -
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIPEUCANG

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Asep N.D, AMK
NIP :-
Jabatan : Perawat
Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor 469 /PKM-CPG/ VI/ 2016 tanggal 21 Juni
2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Belanja transport pegawai / non pegawai dan / atau belanja penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran, meliputi :
JUMLAH
NO URAIAN KETERANGAN
(Rp)
1 Pembelian Bensin Eceran Dalam Rangka Posyandu Ke
Desa Pasir Eurih (2 Orang) 27. 000
3 Liter X Rp 9.000

JUMLAH 27. 000

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan dinas dimaksud
dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Daerah.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cipeucang, 2016
Mengetahui
Kepala Puskesmas Cipeucang Pelaksana SPPD

Dr. KARTIRINI Asep N.D, AMK

NIP : 19750803 200501 2 004 NIP : -
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIPEUCANG

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Rd. Ratna Mutia Metty, AMKeb
NIP :-
Jabatan : Bidan
Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor 205 /PKM-CPG/ III / 2016 tanggal 15
Maret 2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
2. Belanja transport pegawai / non pegawai dan / atau belanja penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran, meliputi :
JUMLAH
NO URAIAN KETERANGAN
(Rp)
1 Pembelian Bensin Eceran Dalam Rangka Pelaksana PIN
Polio Ke Desa Palanyar (1Orang) 18. 000
2 Liter X Rp 9.000

JUMLAH 18. 000

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan dinas dimaksud
dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Daerah.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cipeucang, 2016
Mengetahui
Kepala Puskesmas Cipeucang Pelaksana SPPD

Dr. KARTIRINI Rd. Ratna Mutia Metty, AMKeb

NIP : 19750803 200501 2 004 NIP : -
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIPEUCANG

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Sri Nurwahyuni, AMK
NIP :-
Jabatan : Perawat
Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor 416 /PKM-CPG/ VI / 2016 tanggal 03 Juni
2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Belanja transport pegawai / non pegawai dan / atau belanja penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran, meliputi :
JUMLAH
NO URAIAN KETERANGAN
(Rp)
1 Pembelian Bensin Eceran Dalam Rangka Posyandu Ke
Desa Curug Barang (2 Orang) 18. 000
2 Liter X Rp 9.000

JUMLAH 18. 000

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan dinas dimaksud
dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Daerah.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cipeucang, 2016
Mengetahui
Kepala Puskesmas Cipeucang Pelaksana SPPD

Dr. KARTIRINI Sri Nurwahyuni, AMK

NIP : 19750803 200501 2 004 NIP : -
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIPEUCANG

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Eva H, AMKeb
NIP :-
Jabatan : Bidan
Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor 417 /PKM-CPG/ VI / 2016 tanggal 03 Juni
2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Belanja transport pegawai / non pegawai dan / atau belanja penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran, meliputi :
JUMLAH
NO URAIAN KETERANGAN
(Rp)
1 Pembelian Bensin Eceran Dalam Rangka Posyandu Ke
Desa Parumasan (2 Orang) 18. 000
2 Liter X Rp 9.000

JUMLAH 18. 000

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan dinas dimaksud
dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Daerah.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cipeucang, 2016
Mengetahui
Kepala Puskesmas Cipeucang Pelaksana SPPD

Dr. KARTIRINI Eva H, AMKeb

NIP : 19750803 200501 2 004 NIP :-
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIPEUCANG

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Neng Nina, AMK
NIP :-
Jabatan : Perawat
Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor 208 /PKM-CPG/ III / 2016 tanggal 15
Maret 2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Belanja transport pegawai / non pegawai dan / atau belanja penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran, meliputi :
JUMLAH
NO URAIAN KETERANGAN
(Rp)
1 Pembelian Bensin Eceran Dalam Rangka Pelaksana PIN
Polio Ke Desa Batu Ranjang (1 Orang) 27. 000
3 Liter X Rp 9.000

JUMLAH 27. 000

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan dinas dimaksud
dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Daerah.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cipeucang, 2016
Mengetahui
Kepala Puskesmas Cipeucang Pelaksana SPPD

Dr. KARTIRINI Neng Nina, AMK

NIP : 19750803 200501 2 004 NIP :-
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIPEUCANG

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Nuryati, S. Tr.Keb
NIP : 19830323 201001 2 015
Jabatan : Bidan
Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor 470 /PKM-CPG/ VI / 2016 tanggal 22 Mei
2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Belanja transport pegawai / non pegawai dan / atau belanja penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran, meliputi :
JUMLAH
NO URAIAN KETERANGAN
(Rp)
1 Pembelian Bensin Eceran Dalam Rangka Posyandu Ke
Desa Cikadeun (2 Orang) 18. 000
2 Liter X Rp 9.000

JUMLAH 18. 000

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan dinas dimaksud
dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Daerah.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cipeucang, 2016
Mengetahui
Kepala Puskesmas Cipeucang Pelaksana SPPD

Dr. KARTIRINI Nuryati, S. Tr.Keb

NIP : 19750803 200501 2 004 NIP : 19830323 201001 2 015
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIPEUCANG

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Tatu Laisa Tamsil, AMKeb
NIP :-
Jabatan : Bidan
Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor 210 /PKM-CPG/ III / 2016 tanggal 16
Maret 2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Belanja transport pegawai / non pegawai dan / atau belanja penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran, meliputi :
JUMLAH
NO URAIAN KETERANGAN
(Rp)
1 Pembelian Bensin Eceran Dalam Rangka Poyandu Ke
Desa Pasir Eurih (2 Orang) 27. 000
3 Liter X Rp 9.000

JUMLAH 27. 000

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan dinas dimaksud
dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Daerah.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cipeucang, 2016
Mengetahui
Kepala Puskesmas Cipeucang Pelaksana SPPD

Dr. KARTIRINI Tatu Laisa Tamsil, AMKeb

NIP : 19750803 200501 2 004 NIP : -
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIPEUCANG

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : E. Zahrotusa'adiyah,AMKeb
NIP :-
Jabatan : Bidan
Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor 483 /PKM-CPG/ VII / 2016 tanggal 11 Juli
2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
2. Belanja transport pegawai / non pegawai dan / atau belanja penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran, meliputi :
JUMLAH
NO URAIAN KETERANGAN
(Rp)
1 Pembelian Bensin Eceran Dalam Rangka Posyandu Ke
Desa Parumasan (2 Orang) 18. 000
2 Liter X Rp 9.000

JUMLAH 18. 000

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan dinas dimaksud
dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Daerah.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cipeucang, 2016
Mengetahui
Kepala Puskesmas Cipeucang Pelaksana SPPD

Dr. KARTIRINI E. Zahrotusa'adiyah,AMKeb

NIP : 19750803 200501 2 004 NIP : -
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIPEUCANG

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Hamdan Hermawan, S.Kep
NIP : 19770206 200701 1 008
Jabatan : Perawat
Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor 212 /PKM-CPG/ III / 2016 tanggal 16
Maret 2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Belanja transport pegawai / non pegawai dan / atau belanja penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran, meliputi :
JUMLAH
NO URAIAN KETERANGAN
(Rp)
1 Pembelian Bensin Eceran Dalam Rangka Pelaksana
Sweeping PIN Polio Ke Desa Kadu Gadung (2 Orang) 18. 000
2 Liter X Rp 9.000

JUMLAH 18. 000

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan dinas dimaksud
dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Daerah.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cipeucang, 2016
Mengetahui
Kepala Puskesmas Cipeucang Pelaksana SPPD

Dr. KARTIRINI Hamdan Hermawan, S.Kep

NIP : 19750803 200501 2 004 NIP : 19770206 200701 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIPEUCANG

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Hj. Rosidah, S.ST
NIP : 19700725 200604 2 008
Jabatan : Bidan
Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor 213 /PKM-CPG/ III / 2016 tanggal 16
Maret 2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Belanja transport pegawai / non pegawai dan / atau belanja penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran, meliputi :
JUMLAH
NO URAIAN KETERANGAN
(Rp)
1 Pembelian Bensin Eceran Dalam Rangka Pelaksana
Sweeping PIN Polio Ke Desa Palanyar (2 Orang) 18. 000
2 Liter X Rp 9.000

JUMLAH 18. 000

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan dinas dimaksud
dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Daerah.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cipeucang, 2016
Mengetahui
Kepala Puskesmas Cipeucang Pelaksana SPPD

Dr. KARTIRINI Hj. Rosidah, S.ST

NIP : 19750803 200501 2 004 NIP : 19700725 200604 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIPEUCANG

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Eva H, AMKeb
NIP :-
Jabatan : Bidan
Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor 214 /PKM-CPG/ III / 2016 tanggal 16
Maret 2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Belanja transport pegawai / non pegawai dan / atau belanja penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran, meliputi :
JUMLAH
NO URAIAN KETERANGAN
(Rp)
1 Pembelian Bensin Eceran Dalam Rangka Posbindu Ke
Desa Pasir Mae (2 Orang) 27. 000
3 Liter X Rp 9.000

JUMLAH 27. 000

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan dinas dimaksud
dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Daerah.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cipeucang, 2016
Mengetahui
Kepala Puskesmas Cipeucang Pelaksana SPPD

Dr. KARTIRINI Eva H, AMKeb

NIP : 19750803 200501 2 004 NIP : -
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIPEUCANG

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Yulianti
NIP : 19780701 200604 2 022
Jabatan : Bidan
Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor 215 /PKM-CPG/ III / 2016 tanggal 16
Maret 2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
2. Belanja transport pegawai / non pegawai dan / atau belanja penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran, meliputi :
JUMLAH
NO URAIAN KETERANGAN
(Rp)
1 Pembelian Bensin Eceran Dalam Rangka Pelaksana
Sweeping PIN Polio Ke Desa Parumasan (2 Orang) 18. 000
2 Liter X Rp 9.000

JUMLAH 18. 000

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan dinas dimaksud
dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Daerah.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cipeucang, 2016
Mengetahui
Kepala Puskesmas Cipeucang Pelaksana SPPD

Dr. KARTIRINI Yulianti

NIP : 19750803 200501 2 004 NIP : 19780701 200604 2 022
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIPEUCANG

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Siti Aisah, SKM
NIP : 19810206 201202 2 002
Jabatan : Perawat
Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor 509 /PKM-CPG/ VII / 2016 tanggal 18 Juli
2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Belanja transport pegawai / non pegawai dan / atau belanja penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran, meliputi :
JUMLAH
NO URAIAN KETERANGAN
(Rp)
1 Pembelian Bensin Eceran Dalam Rangka Posyandu Ke
Desa Palanyar (2 Orang) 18. 000
2 Liter X Rp 9.000

JUMLAH 18. 000

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan dinas dimaksud
dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Daerah.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cipeucang, 2016
Mengetahui
Kepala Puskesmas Cipeucang Pelaksana SPPD

Dr. KARTIRINI Siti Aisah, SKM

NIP : 19750803 200501 2 004 NIP : 19810206 201202 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIPEUCANG

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Yeni Mulyani, AMK
NIP : 19800309 200801 2 011
Jabatan : Perawat
Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor 496 /PKM-CPG/ VII / 2016 tanggal 14 Juli
2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Belanja transport pegawai / non pegawai dan / atau belanja penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran, meliputi :
JUMLAH
NO URAIAN KETERANGAN
(Rp)
1 Pembelian Bensin Eceran Dalam Rangka Posyandu Ke
Desa Kadu Gadung (2 Orang) 18. 000
2 Liter X Rp 9.000

JUMLAH 18. 000

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan dinas dimaksud
dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Daerah.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cipeucang, 2016
Mengetahui
Kepala Puskesmas Cipeucang Pelaksana SPPD

Dr. KARTIRINI Yeni Mulyani, AMK

NIP : 19750803 200501 2 004 NIP : 19800309 200801 2 011
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIPEUCANG

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Sri Nurwahyuni, AMK
NIP :-
Jabatan : Perawat
Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor 510 /PKM-CPG/ VII / 2016 tanggal 18 Juli
2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Belanja transport pegawai / non pegawai dan / atau belanja penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran, meliputi :
JUMLAH
NO URAIAN KETERANGAN
(Rp)
1 Pembelian Bensin Eceran Dalam Rangka Posyandu Ke
Desa Curug Barang ( 2 Orang) 18. 000
2 Liter X Rp 9.000

JUMLAH 18. 000

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan dinas dimaksud
dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Daerah.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cipeucang, 2016
Mengetahui
Kepala Puskesmas Cipeucang Pelaksana SPPD

Dr. KARTIRINI Sri Nurwahyuni, AMK

NIP : 19750803 200501 2 004 NIP : -
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIPEUCANG

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Asep N.D, AMK
NIP :-
Jabatan : Perawat
Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor 499 /PKM-CPG/ VII/ 2016 tanggal 14 Juli
2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Belanja transport pegawai / non pegawai dan / atau belanja penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran, meliputi :
JUMLAH
NO URAIAN KETERANGAN
(Rp)
1 Pembelian Bensin Eceran Dalam Rangka Posyandu Ke
Desa Pasir Eurih (2 Orang) 27. 000
3 Liter X Rp 9.000

JUMLAH 27. 000

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan dinas dimaksud
dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Daerah.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cipeucang, 2016
Mengetahui
Kepala Puskesmas Cipeucang Pelaksana SPPD

Dr. KARTIRINI Asep N.D, AMK

NIP : 19750803 200501 2 004 NIP : -
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIPEUCANG

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Neng Nina, AMK
NIP :-
Jabatan : Perawat
Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor 511 /PKM-CPG/ VII / 2016 tanggal 18 Juli
2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Belanja transport pegawai / non pegawai dan / atau belanja penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran, meliputi :
JUMLAH
NO URAIAN KETERANGAN
(Rp)
1 Pembelian Bensin Eceran Dalam Rangka Posyandu Ke
Desa Batu Ranjang (2 Orang) 27. 000
3 Liter X Rp 9.000

JUMLAH 27. 000

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan dinas dimaksud
dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Daerah.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cipeucang, 2016
Mengetahui
Kepala Puskesmas Cipeucang Pelaksana SPPD

Dr. KARTIRINI Neng Nina, AMK

NIP : 19750803 200501 2 004 NIP : -
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIPEUCANG

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : E. Zahrotusa'adiyah,AMKeb
NIP :-
Jabatan : Bidan
Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor 221 /PKM-CPG/ III / 2016 tanggal 17
Maret 2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Belanja transport pegawai / non pegawai dan / atau belanja penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran, meliputi :
JUMLAH
NO URAIAN KETERANGAN
(Rp)
1 Pembelian Bensin Eceran Dalam Rangka Posyandu Ke
Desa Parumasan (2 Orang) 18. 000
2 Liter X Rp 9.000

JUMLAH 18. 000

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan dinas dimaksud
dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Daerah.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cipeucang, 2016
Mengetahui
Kepala Puskesmas Cipeucang Pelaksana SPPD

Dr. KARTIRINI E. Zahrotusa'adiyah,AMKeb

NIP : 19750803 200501 2 004 NIP : -
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIPEUCANG

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Hamdan Hermawan, S.Kep
NIP : 19770206 200701 1 008
Jabatan : Perawat
Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor 222 /PKM-CPG/ III / 2016 tanggal 17
Maret 2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Belanja transport pegawai / non pegawai dan / atau belanja penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran, meliputi :
JUMLAH
NO URAIAN KETERANGAN
(Rp)
1 Pembelian Bensin Eceran Dalam Rangka Pelaksana
Sweeping PIN Polio Ke Desa Curug Barang (2 Orang) 18. 000
2 Liter X Rp 9.000

JUMLAH 18. 000

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan dinas dimaksud
dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Daerah.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cipeucang, 2016
Mengetahui
Kepala Puskesmas Cipeucang Pelaksana SPPD

Dr. KARTIRINI Hamdan Hermawan, S.Kep

NIP : 19750803 200501 2 004 NIP : 19770206 200701 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIPEUCANG

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Eva H, AMKeb
NIP :-
Jabatan : Bidan
Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor 501 /PKM-CPG/ VII / 2016 tanggal 14 Juli
2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Belanja transport pegawai / non pegawai dan / atau belanja penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran, meliputi :
JUMLAH
NO URAIAN KETERANGAN
(Rp)
1 Pembelian Bensin Eceran Dalam Rangka Posbindu Ke
Desa Cikadeun (2 Orang) 18. 000
2 Liter X Rp 9.000

JUMLAH 18. 000

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan dinas dimaksud
dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Daerah.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cipeucang, 2016
Mengetahui
Kepala Puskesmas Cipeucang Pelaksana SPPD

Dr. KARTIRINI Eva H, AMKeb

NIP : 19750803 200501 2 004 NIP : -
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIPEUCANG

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Sri Nurwahyuni, AMK
NIP :-
Jabatan : Perawat
Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor 504 /PKM-CPG/ VII / 2016 tanggal 15
Juni 2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Belanja transport pegawai / non pegawai dan / atau belanja penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran, meliputi :
JUMLAH
NO URAIAN KETERANGAN
(Rp)
1 Pembelian Bensin Eceran Dalam Rangka Posyandu Ke
Desa Curug Barang (2 Orang) 18. 000
2 Liter X Rp 9.000

JUMLAH 18. 000

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan dinas dimaksud
dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Daerah.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cipeucang, 2016
Mengetahui
Kepala Puskesmas Cipeucang Pelaksana SPPD

Dr. KARTIRINI Sri Nurwahyuni, AMK

NIP : 19750803 200501 2 004 NIP : -
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIPEUCANG

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : E. Zahrotusa'adiyah,AMKeb
NIP :-
Jabatan : Bidan
Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor 225 /PKM-CPG/ III / 2016 tanggal 18
Maret 2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Belanja transport pegawai / non pegawai dan / atau belanja penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran, meliputi :
JUMLAH
NO URAIAN KETERANGAN
(Rp)
1 Pembelian Bensin Eceran Dalam Rangka Posyandu Ke
Desa Parumasan (2 Orang) 18. 000
2 Liter X Rp 9.000

JUMLAH 18. 000

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan dinas dimaksud
dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Daerah.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cipeucang, 2016
Mengetahui
Kepala Puskesmas Cipeucang Pelaksana SPPD

Dr. KARTIRINI E. Zahrotusa'adiyah,AMKeb

NIP : 19750803 200501 2 004 NIP : -
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIPEUCANG

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Siti Aisah, SKM
NIP :-
Jabatan : Perawat
Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor 226 /PKM-CPG/ III/ 2016 tanggal 18
Maret 2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Belanja transport pegawai / non pegawai dan / atau belanja penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran, meliputi :
JUMLAH
NO URAIAN KETERANGAN
(Rp)
1 Pembelian Bensin Eceran Dalam Rangka Posyandu Ke
Desa Palanyar (2 Orang) 18. 000
2 Liter X Rp 9.000

JUMLAH 18. 000

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan dinas dimaksud
dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Daerah.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cipeucang, 2016
Mengetahui
Kepala Puskesmas Cipeucang Pelaksana SPPD

Dr. KARTIRINI Siti Aisah, SKM

NIP : 19750803 200501 2 004 NIP : -
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIPEUCANG

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Yeni Mulyani, AMK
NIP : 19800309 200801 2 011
Jabatan : Perawat
Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor 433 /PKM-CPG/ VI / 2016 tanggal 09 Juni
2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Belanja transport pegawai / non pegawai dan / atau belanja penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran, meliputi :
JUMLAH
NO URAIAN KETERANGAN
(Rp)
1 Pembelian Bensin Eceran Dalam Rangka Posyandu Ke
Desa Kadu Gadung (2 Orang) 18. 000
2 Liter X Rp 9.000

JUMLAH 18. 000

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan dinas dimaksud
dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Daerah.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cipeucang, 2016
Mengetahui
Kepala Puskesmas Cipeucang Pelaksana SPPD

Dr. KARTIRINI Yeni Mulyani, AMK

NIP : 19750803 200501 2 004 NIP : 19800309 200801 2 011
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIPEUCANG

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Asep N.D, AMK
NIP :-
Jabatan : Perawat
Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor 228 /PKM-CPG/ III / 2016 tanggal 18
Maret 2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Belanja transport pegawai / non pegawai dan / atau belanja penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran, meliputi :
JUMLAH
NO URAIAN KETERANGAN
(Rp)
1 Pembelian Bensin Eceran Dalam Rangka Posyandu Ke
Desa Pasir Eurih (2 Orang) 27. 000
3 Liter X Rp 9.000

JUMLAH 27. 000

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan dinas dimaksud
dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Daerah.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cipeucang, 2016
Mengetahui
Kepala Puskesmas Cipeucang Pelaksana SPPD

Dr. KARTIRINI Asep N.D, AMK

NIP : 19750803 200501 2 004 NIP : -
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIPEUCANG

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Neng Nina, AMK
NIP :-
Jabatan : Perawat
Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor 505 /PKM-CPG/ VII / 2016 tanggal 15 Juli
2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Belanja transport pegawai / non pegawai dan / atau belanja penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran, meliputi :
JUMLAH
NO URAIAN KETERANGAN
(Rp)
1 Pembelian Bensin Eceran Dalam Rangka Posyandu Ke
Desa Batu Ranjang (2 Orang) 27. 000
3 Liter X Rp 9.000

JUMLAH 27. 000

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan dinas dimaksud
dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Daerah.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cipeucang, 2016
Mengetahui
Kepala Puskesmas Cipeucang Pelaksana SPPD

Dr. KARTIRINI Neng Nina, AMK

NIP : 19750803 200501 2 004 NIP : -
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIPEUCANG

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Nuryati, S. Tr.Keb
NIP : 19830323 201001 2 015
Jabatan : Bidan
Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor 484 /PKM-CPG/ VII / 2016 tanggal 12 Juli
2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Belanja transport pegawai / non pegawai dan / atau belanja penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran, meliputi :
JUMLAH
NO URAIAN KETERANGAN
(Rp)
1 Pembelian Bensin Eceran Dalam Rangka Posyandu Ke
Desa Kalang Gunung (2 Orang) 27. 000
3 Liter X Rp 9.000

JUMLAH 27. 000

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan dinas dimaksud
dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Daerah.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cipeucang, 2016
Mengetahui
Kepala Puskesmas Cipeucang Pelaksana SPPD

Dr. KARTIRINI Nuryati, S. Tr.Keb

NIP : 19750803 200501 2 004 NIP : 19830323 201001 2 015
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIPEUCANG

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Hamdan Hermawan, S.Kep
NIP : 19770206 200701 1 008
Jabatan : Perawat
Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor 231 /PKM-CPG/ III / 2016 tanggal 18
Maret 2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Belanja transport pegawai / non pegawai dan / atau belanja penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran, meliputi :
JUMLAH
NO URAIAN KETERANGAN
(Rp)
1 Pembelian Bensin Eceran Dalam Rangka Pelaksana
Sweeping PIN Polio Ke Desa Pasir Mae (2Orang) 27. 000
3 Liter X Rp 9.000

JUMLAH 27. 000

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan dinas dimaksud
dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Daerah.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cipeucang, 2016
Mengetahui
Kepala Puskesmas Cipeucang Pelaksana SPPD

Dr. KARTIRINI Hamdan Hermawan, S.Kep

NIP : 19750803 200501 2 004 NIP : 19770206 200701 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIPEUCANG

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Hamdan Hermawan, S.Kep
NIP : 19770206 200701 1 008
Jabatan : Perawat
Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor 232 /PKM-CPG/ III / 2016 tanggal 19
Maret 2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Belanja transport pegawai / non pegawai dan / atau belanja penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran, meliputi :
JUMLAH
NO URAIAN KETERANGAN
(Rp)
1 Pembelian Bensin Eceran Dalam Rangka Pelaksana
Sweeping PIN Polio Ke Desa Koncang (2 Orang) 27. 000
3 Liter X Rp 9.000

JUMLAH 27. 000

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan dinas dimaksud
dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Daerah.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cipeucang, 2016
Mengetahui
Kepala Puskesmas Cipeucang Pelaksana SPPD

Dr. KARTIRINI Hamdan Hermawan, S.Kep

NIP : 19750803 200501 2 004 NIP : 19770206 200701 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIPEUCANG

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Omi Adillah, S. Tr.Keb
NIP :-
Jabatan : Bidan
Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor /PKM-CPG/ VI / 2016 tanggal 15 Juni
2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Belanja transport pegawai / non pegawai dan / atau belanja penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran, meliputi :
JUMLAH
NO URAIAN KETERANGAN
(Rp)
1 Pembelian Bensin Eceran Dalam Rangka Posyandu Ke
Desa Pasir Mae (2 Orang) 27. 000
3 Liter X Rp 9.000

JUMLAH 27. 000

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan dinas dimaksud
dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Daerah.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cipeucang, 2016
Mengetahui
Kepala Puskesmas Cipeucang Pelaksana SPPD

Dr. KARTIRINI Omi Adillah, S. Tr.Keb

NIP : 19750803 200501 2 004 NIP : -
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIPEUCANG

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Nuryati, S. Tr.Keb
NIP : 19830323 201001 2 015
Jabatan : Bidan
Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor 336 /PKM-CPG/ V / 2016 Tanggal 04 Mei
2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Belanja transport pegawai / non pegawai dan / atau belanja penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran, meliputi :
JUMLAH
NO URAIAN KETERANGAN
(Rp)
1 Pembelian Bensin Eceran Dalam Rangka Posyandu Ke
Desa Pasir Mae (2 Orang) 27. 000
3 Liter X Rp 9.000

JUMLAH 27. 000

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan dinas dimaksud
dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Daerah.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cipeucang, 2016
Mengetahui
Kepala Puskesmas Cipeucang Pelaksana SPPD

Dr. KARTIRINI Nuryati, S. Tr.Keb

NIP : 19750803 200501 2 004 NIP : 19830323 201001 2 015
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIPEUCANG

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Elin Marlina
NIP :-
Jabatan : Bidan
Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor 518 /PKM-CPG/ VII / 2016 tanggal 19 Juli
2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Belanja transport pegawai / non pegawai dan / atau belanja penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran, meliputi :
JUMLAH
NO URAIAN KETERANGAN
(Rp)
1 Pembelian Bensin Eceran Dalam Rangka Posyandu Ke
Desa Koncang (2 Orang) 27. 000
3 Liter X Rp 9.000

JUMLAH 27. 000

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan dinas dimaksud
dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Daerah.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cipeucang, 2016
Mengetahui
Kepala Puskesmas Cipeucang Pelaksana SPPD

Dr. KARTIRINI Elin Marlina

NIP : 19750803 200501 2 004 NIP : -
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIPEUCANG

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Hamdan Hermawan, S.Kep
NIP : 19770206 200701 1 008
Jabatan : Perawat
Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor 236 /PKM-CPG/ III / 2016 tanggal 21
Maret 2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Belanja transport pegawai / non pegawai dan / atau belanja penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran, meliputi :
JUMLAH
NO URAIAN KETERANGAN
(Rp)
1 Pembelian Bensin Eceran Dalam Rangka Pelaksana
Sweeping PIN Polio Ke Desa Kalang Gunung 27. 000
(2 Orang) 3 Liter X Rp 9.000

JUMLAH 27. 000

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan dinas dimaksud
dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Daerah.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cipeucang, 2016
Mengetahui
Kepala Puskesmas Cipeucang Pelaksana SPPD

Dr. KARTIRINI Hamdan Hermawan, S.Kep

NIP : 19750803 200501 2 004 NIP : 19770206 200701 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIPEUCANG

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Neng Nina, AMK
NIP :-
Jabatan : Perawat
Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor 387 /PKM-CPG/ V / 2016 tanggal 19 Mei
2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Belanja transport pegawai / non pegawai dan / atau belanja penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran, meliputi :
JUMLAH
NO URAIAN KETERANGAN
(Rp)
1 Pembelian Bensin Eceran Dalam Rangka Posyandu Ke
Desa Batu Ranjang (2 Orang) 27. 000
3 Liter X Rp 9.000

JUMLAH 27. 000

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan dinas dimaksud
dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Daerah.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cipeucang, 2016
Mengetahui
Kepala Puskesmas Cipeucang Pelaksana SPPD

Dr. KARTIRINI Neng Nina, AMK

NIP : 19750803 200501 2 004 NIP : -
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIPEUCANG

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Rd. Ratna Mutia Metty, AMKeb
NIP :-
Jabatan : Perawat
Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor 238 /PKM-CPG/ III / 2016 tanggal 21
Maret 2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Belanja transport pegawai / non pegawai dan / atau belanja penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran, meliputi :
JUMLAH
NO URAIAN KETERANGAN
(Rp)
1 Pembelian Bensin Eceran Dalam Rangka Posyandu Ke
Desa Palanyar (2 Orang) 18. 000
2 Liter X Rp 9.000

JUMLAH 18. 000

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan dinas dimaksud
dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Daerah.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cipeucang, 2016
Mengetahui
Kepala Puskesmas Cipeucang Pelaksana SPPD

Dr. KARTIRINI Rd. Ratna Mutia Metty, AMKeb

NIP : 19750803 200501 2 004 NIP : -
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIPEUCANG

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Eva H, AMKeb
NIP :-
Jabatan : Bidan
Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor 488 /PKM-CPG/ VII / 2016 tanggal 12 Juli
2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Belanja transport pegawai / non pegawai dan / atau belanja penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran, meliputi :
JUMLAH
NO URAIAN KETERANGAN
(Rp)
1 Pembelian Bensin Eceran Dalam Rangka Posbindu Ke
Desa Kadu Gadung (2 Orang) 18. 000
2 Liter X Rp 9.000

JUMLAH 18. 000

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan dinas dimaksud
dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Daerah.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cipeucang, 2016
Mengetahui
Kepala Puskesmas Cipeucang Pelaksana SPPD

Dr. KARTIRINI Eva H, AMKeb

NIP : 19750803 200501 2 004 NIP : -
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIPEUCANG

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Nuryati, S. Tr.Keb
NIP : 19830323 201001 2 015
Jabatan : Bidan
Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor 474 /PKM-CPG/ VI / 2016 tanggal 23 Juni
2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Belanja transport pegawai / non pegawai dan / atau belanja penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran, meliputi :
JUMLAH
NO URAIAN KETERANGAN
(Rp)
1 Pembelian Bensin Eceran Dalam Rangka Posyandu Ke
Desa Pasir Mae (2 Orang) 27. 000
3 Liter X Rp 9.000

JUMLAH 27. 000

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan dinas dimaksud
dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Daerah.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cipeucang, 2016
Mengetahui
Kepala Puskesmas Cipeucang Pelaksana SPPD

Dr. KARTIRINI Nuryati, S. Tr.Keb

NIP : 19750803 200501 2 004 NIP : 19830323 201001 2 015
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIPEUCANG

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Yesi Afrianti, AMKeb
NIP : 19870402 201101 2 003
Jabatan : Bidan
Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor 515 /PKM-CPG/ VII / 2016 tanggal 19 Juli
2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Belanja transport pegawai / non pegawai dan / atau belanja penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran, meliputi :
JUMLAH
NO URAIAN KETERANGAN
(Rp)
1 Pembelian Bensin Eceran Dalam Rangka Posyandu Ke
Desa Cikadeun (2 Orang) 18. 000
2 Liter X Rp 9.000

JUMLAH 18. 000

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan dinas dimaksud
dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Daerah.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cipeucang, 2016
Mengetahui
Kepala Puskesmas Cipeucang Pelaksana SPPD

Dr. KARTIRINI Yesi Afrianti, AMKeb

NIP : 19750803 200501 2 004 NIP : 19870402 201101 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIPEUCANG

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Nuryati, S. Tr.Keb
NIP : 19830323 201001 2 015
Jabatan : Bidan
Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor 516 /PKM-CPG/ VII / 2016 tanggal 19 Juli
2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Belanja transport pegawai / non pegawai dan / atau belanja penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran, meliputi :
JUMLAH
NO URAIAN KETERANGAN
(Rp)
1 Pembelian Bensin Eceran Dalam Rangka Posyandu Ke
Desa Kalang Gunung (2 Orang) 27. 000
3 Liter X Rp 9.000

JUMLAH 27. 000

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan dinas dimaksud
dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Daerah.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cipeucang, 2016
Mengetahui
Kepala Puskesmas Cipeucang Pelaksana SPPD

Dr. KARTIRINI Nuryati, S. Tr.Keb

NIP : 19750803 200501 2 004 NIP : 19830323 201001 2 015
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIPEUCANG

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Asep N.D, AMK
NIP :-
Jabatan : Perawat
Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor 517 /PKM-CPG/ VII / 2016 tanggal 19 Juli
2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Belanja transport pegawai / non pegawai dan / atau belanja penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran, meliputi :
JUMLAH
NO URAIAN KETERANGAN
(Rp)
1 Pembelian Bensin Eceran Dalam Rangka Posyandu Ke
Desa Pasir Eurih (2 Orang) 27. 000
3 Liter X Rp 9.000

JUMLAH 27. 000

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan dinas dimaksud
dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Daerah.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cipeucang, 2016
Mengetahui
Kepala Puskesmas Cipeucang Pelaksana SPPD

Dr. KARTIRINI Asep N.D, AMK

NIP : 19750803 200501 2 004 NIP : -
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIPEUCANG

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Imas Haelisah, AMKeb
NIP :-
Jabatan : Bidan
Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor 244 /PKM-CPG/ III / 2016 tanggal 22
Maret 2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Belanja transport pegawai / non pegawai dan / atau belanja penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran, meliputi :
JUMLAH
NO URAIAN KETERANGAN
(Rp)
1 Pembelian Bensin Eceran Dalam Rangka Posyandu Ke
Desa Koncang (2 Orang) 27. 000
3 Liter X Rp 9.000

JUMLAH 27. 000

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan dinas dimaksud
dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Daerah.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cipeucang, 2016
Mengetahui
Kepala Puskesmas Cipeucang Pelaksana SPPD

Dr. KARTIRINI Imas Haelisah, AMKeb

NIP : 19750803 200501 2 004 NIP : -
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIPEUCANG

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Hamdan Hermawan, S.Kep
NIP : 19770206 200701 1 008
Jabatan : Perawat
Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor 245 /PKM-CPG/ III / 2016 tanggal 22 Maret
2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Belanja transport pegawai / non pegawai dan / atau belanja penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran, meliputi :
JUMLAH
NO URAIAN KETERANGAN
(Rp)
1 Pembelian Bensin Eceran Dalam Rangka Pelaksana
Sweeping PIN Polio Ke Desa Cikadeun (2 Orang) 18. 000
2 Liter X Rp 9.000

JUMLAH 18. 000

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan dinas dimaksud
dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Daerah.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cipeucang, 2016
Mengetahui
Kepala Puskesmas Cipeucang Pelaksana SPPD

Dr. KARTIRINI Hamdan Hermawan, S.Kep

NIP : 19750803 200501 2 004 NIP : 19770206 200701 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIPEUCANG

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Sri Nurwahyuni, AMK
NIP :-
Jabatan : Perawat
Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor 434 /PKM-CPG/ VI / 2016 tanggal 09 Juni
2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Belanja transport pegawai / non pegawai dan / atau belanja penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran, meliputi :
JUMLAH
NO URAIAN KETERANGAN
(Rp)
1 Pembelian Bensin Eceran Dalam Rangka Posyandu Ke
Desa Curug Barang (2 Orang) 18. 000
2 Liter X Rp 9.000

JUMLAH 18. 000

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan dinas dimaksud
dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Daerah.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cipeucang, 2016
Mengetahui
Kepala Puskesmas Cipeucang Pelaksana SPPD

Dr. KARTIRINI Sri Nurwahyuni, AMK

NIP : 19750803 200501 2 004 NIP : -
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIPEUCANG

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Nuryati, S. Tr.Keb
NIP : 19830323 201001 2 015
Jabatan : Bidan
Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor 435 /PKM-CPG/ VI / 2016 tanggal 09 Juni
2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Belanja transport pegawai / non pegawai dan / atau belanja penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran, meliputi :
JUMLAH
NO URAIAN KETERANGAN
(Rp)
1 Pembelian Bensin Eceran Dalam Rangka Posyandu Ke
Desa Pasir Mae (2 Orang) 27. 000
3 Liter X Rp 9.000

JUMLAH 27. 000

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan dinas dimaksud
dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Daerah.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cipeucang, 2016
Mengetahui
Kepala Puskesmas Cipeucang Pelaksana SPPD

Dr. KARTIRINI Nuryati, S. Tr.Keb

NIP : 19750803 200501 2 004 NIP : 19830323 201001 2 015
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIPEUCANG

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Asep N.D, AMK
NIP :-
Jabatan : Perawat
Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor 436 /PKM-CPG/ VI / 2016 tanggal 09 Juni
2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Belanja transport pegawai / non pegawai dan / atau belanja penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran, meliputi :
JUMLAH
NO URAIAN KETERANGAN
(Rp)
1 Pembelian Bensin Eceran Dalam Rangka Posyandu Ke
Desa Pasir Eurih (2 Orang) 27. 000
3 Liter X Rp 9.000

JUMLAH 27. 000

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan dinas dimaksud
dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Daerah.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cipeucang, 2016
Mengetahui
Kepala Puskesmas Cipeucang Pelaksana SPPD

Dr. KARTIRINI Asep N.D, AMK

NIP : 19750803 200501 2 004 NIP : -
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIPEUCANG

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Hamdan Hermawan, S.Kep
NIP : 19770206 200701 1 008
Jabatan : Perawat
Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor 249 /PKM-CPG/ III / 2016 tanggal 23
Maret 2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Belanja transport pegawai / non pegawai dan / atau belanja penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran, meliputi :
JUMLAH
NO URAIAN KETERANGAN
(Rp)
1 Pembelian Bensin Eceran Dalam Rangka Pelaksana
Sweeping PIN Polio Ke Desa Pasir Pasir Eurih 27. 000
(2 Orang) 3 Liter X Rp 9.000

JUMLAH 27. 000

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan dinas dimaksud
dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Daerah.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cipeucang, 2016
Mengetahui
Kepala Puskesmas Cipeucang Pelaksana SPPD

Dr. KARTIRINI Hamdan Hermawan, S.Kep

NIP : 19750803 200501 2 004 NIP : 19770206 200701 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIPEUCANG

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Yesi Afrianti, AMKeb
NIP : 19870402 201101 2 003
Jabatan : Bidan
Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor 401 /PKM-CPG/ V / 2016 tanggal 25 Mei
2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Belanja transport pegawai / non pegawai dan / atau belanja penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran, meliputi :
JUMLAH
NO URAIAN KETERANGAN
(Rp)
1 Pembelian Bensin Eceran Dalam Rangka Kespro
disekolah Ke MTS AL-HIKMAH Palanyar (2 Orang) 18. 000
2 Liter X Rp 9.000

JUMLAH 18. 000

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan dinas dimaksud
dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Daerah.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cipeucang, 2016
Mengetahui
Kepala Puskesmas Cipeucang Pelaksana SPPD

Dr. KARTIRINI Yesi Afrianti, AMKeb

NIP : 19750803 200501 2 004 NIP : 19870402 201101 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIPEUCANG

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : E. Zahrotusa'adiyah,AMKeb
NIP :-
Jabatan : Bidan
Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor 251 /PKM-CPG/ III / 2016 tanggal 24
Maret 2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Belanja transport pegawai / non pegawai dan / atau belanja penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran, meliputi :
JUMLAH
NO URAIAN KETERANGAN
(Rp)
1 Pembelian Bensin Eceran Dalam Rangka Posyandu Ke
Desa Parumasan (2 Orang) 18. 000
2 Liter X Rp 9.000

JUMLAH 18. 000

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan dinas dimaksud
dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Daerah.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cipeucang, 2016
Mengetahui
Kepala Puskesmas Cipeucang Pelaksana SPPD

Dr. KARTIRINI E. Zahrotusa'adiyah,AMKeb

NIP : 19750803 200501 2 004 NIP : -
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIPEUCANG

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Eva H, AMKeb
NIP :-
Jabatan : Bidan
Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor 493 /PKM-CPG/ VII / 2016 tanggal 13 Juli
2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Belanja transport pegawai / non pegawai dan / atau belanja penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran, meliputi :
JUMLAH
NO URAIAN KETERANGAN
(Rp)
1 Pembelian Bensin Eceran Dalam Rangka Posbindu Ke
Desa Kalang Gunung (2 Orang) 27. 000
3 Liter X Rp 9.000

JUMLAH 27. 000

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan dinas dimaksud
dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Daerah.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cipeucang, 2016
Mengetahui
Kepala Puskesmas Cipeucang Pelaksana SPPD

Dr. KARTIRINI Eva H, AMKeb

NIP : 19750803 200501 2 004 NIP : -
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIPEUCANG

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Yesi Afrianti, AMKeb
NIP : 19870402 201101 2 003
Jabatan : Bidan
Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor 396 /PKM-CPG/ V / 2016 tanggal 23 Mei
2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Belanja transport pegawai / non pegawai dan / atau belanja penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran, meliputi :
JUMLAH
NO URAIAN KETERANGAN
(Rp)
1 Pembelian Bensin Eceran Dalam Rangka Kespro
disekolah Ke SMP I Cipeucang Curug Barang 18. 000
(2 Orang) 2 Liter X Rp 9.000

JUMLAH 18. 000

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan dinas dimaksud
dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Daerah.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cipeucang, 2016
Mengetahui
Kepala Puskesmas Cipeucang Pelaksana SPPD

Dr. KARTIRINI Yesi Afrianti, AMKeb

NIP : 19750803 200501 2 004 NIP : 19870402 201101 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIPEUCANG

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Asep N.D, AMK
NIP :-
Jabatan : Perawat
Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor 365 /PKM-CPG/ V / 2016 tanggal 11 Mei
2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
2. Belanja transport pegawai / non pegawai dan / atau belanja penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran, meliputi :
JUMLAH
NO URAIAN KETERANGAN
(Rp)
1 Pembelian Bensin Eceran Dalam Rangka Posyandu Ke
Desa Pasir Eurih (2 Orang) 27. 000
3 Liter X Rp 9.000

JUMLAH 27. 000

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan dinas dimaksud
dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Daerah.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cipeucang, 2016
Mengetahui
Kepala Puskesmas Cipeucang Pelaksana SPPD

Dr. KARTIRINI Asep N.D, AMK

NIP : 19750803 200501 2 004 NIP : -
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIPEUCANG

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Hamdan Hermawan, S.Kep
NIP : 19770206 200701 1 008
Jabatan : Perawat
Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor 255 /PKM-CPG/ III / 2016 tanggal 24
Maret 2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Belanja transport pegawai / non pegawai dan / atau belanja penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran, meliputi :
JUMLAH
NO URAIAN KETERANGAN
(Rp)
1 Pembelian Bensin Eceran Dalam Rangka Pelaksana
Sweeping PIN Polio Ke Desa Batu Ranjang (2 Orang) 27. 000
3 Liter X Rp 9.000

JUMLAH 27. 000

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan dinas dimaksud
dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Daerah.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cipeucang, 2016
Mengetahui
Kepala Puskesmas Cipeucang Pelaksana SPPD

Dr. KARTIRINI Hamdan Hermawan, S.Kep

NIP : 19750803 200501 2 004 NIP : 19770206 200701 1 008